Curs 6 Hemostaza - PDF

HEMOSTAZA fiziologică oprirea curgerii sângelui la nivelul vaselor mici şi mijlocii  2 ETAPE 1. hemostaza primară - singura etapă pentru vasele mici 2. hemostaza secundară = coagularea +++  TROMBOCITELE = plachetele sanguine rol principal î...

HEMOSTAZA fiziologică oprirea curgerii sângelui la nivelul vaselor mici şi mijlocii  2 ETAPE 1. hemostaza primară - singura etapă pentru vasele mici 2. hemostaza secundară = coagularea +++  TROMBOCITELE = plachetele sanguine rol principal în hemostaza primară intervin şi în coagulare –sinteza FP3 !  TROMBOCITOPOIEZA în MO şi accesoriu în vasele pulmonare şi splină, prin fragmentarea megacariocitelor 4 – 5 zile; durata de viaţă = 10 zile CSP CSO megacarioblast promegacariocit megacariocit (bazofil ---- granular ---- trombocitogen) TROMBOCIT Reglarea trombocitopoiezei Imediată - rezervele splenice Tardivă - prin produs final (nr.T circulante) - trombopoietina - hipoxemia - factor splenic inhibitor, h. estrogeni şi h. tiroidieni - Distrugerea trombocitelor - macrofagele fixe -splenice, hepatice, pulmonare  Valori normale plachete sanguine 150.000 (200.000) – 300.000 trombocite / mm3 sânge (sau … / l) Variaţii ale numărului de trombocite Trombocitopenie Trombocitoză (trombopenie) femei -premenstrual postprandial nou-născuţi altitudine efort hipersplenism la femei -în travaliu idiopatică (50%) medicamentoasă splenectomie infecţii acute b. infecţioase pulmonare şi digestive inflamaţii medulară posthemoragic - s. toxice, radiații X, leucemie, policitemia vera metastaze, alcoolism, deficit vitamine periferică - medicamente, b. infecţioase, b. autoimune Trombocitopenia -la valori sub 50.000/mm3 sindrom hemoragic Trombocitoza -la valori peste 500.000/mm3 tromboembolie (tromboză)  Structura trombocitelor d = 2-5µ g = 0,1-1µ v = 5-6µ3 zona periferică - glicocalix – glicoproteine cu rol de receptor GP Ib –factor von Willebrand – colagen GP IIbIIIa –fibrinogen GP II –trombină GP IIIa -actină - receptor pentru ADP membrana lipoproteică –emite prelungiri - sistem canalicular - sistem de microtubuli zona citoplasmatică - citoscheletul –hialoplasma - organitele -  zona organitelor - granule α: factori plachetari ai coagulării F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic) F2 = cu rol de accelerator al acţiunii trombinei F3 = fosfolipide din membrana T F4 = antiheparina F5 = serotonina F6 = fibrinogenul plachetar, amplifică agregarea T F7 = trombostenina cu rol în retracţia cheagului, proteină contractilă din familia actinelor F8 = antifibrolizina plachetară cu rol de antiplasmină F9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolidează cheagul de fibrină. - corpusculi denşi: ADP, ATP, catecolamine, serotonină, Ca++, Mg++ - lizozomi, peroxizomi, glicogen, mitocondrii, ribozomi  sistem canalicular glicogen conectat cu suprafaţa granulaţii granulaţii dense mitocondrii microtubuli lizozomi glicocalix GP II  funcţiile trombocitelor În hemostază Protecţia endoteliului vascular Participă la apărarea nespecifică Participă la inflamaţie –PG, Tx... Transport -produşii din granulaţii, lipide  MECANISMELE HEMOSTAZEI Hemostaza se realizează cu participarea: celulelor peretelui vascular trombocitelor din sânge factorilor plasmatici şi trombocitari ai coagulării  Etapele hemostazei: 1. Vasculară (parietală) Hemostaza primară dopul T 2. Trombocitară 3. Coagularea Hemostaza secundară cheagul de fibrină 4. Fibrinoliza 5. Activarea sistemului monocit-macrofag 6. Activarea anticoagulanţilor naturali 7. Etapa reologică (reluarea circulaţiei)  HEMOSTAZA PRIMARĂ VASCULO-TROMBOCITARĂ I. ETAPA VASCULARĂ Vasoconstricţia vasului lezat - reflex local arteriolar, vasoconstrictor Bayliss (serotonină) - endotelina I - serotonina - tromboxanul A2 TxA2 - catecolamine - fibrinopeptidele A şi B Vasodilataţia vaselor colaterale II. ETAPA TROMBOCITARĂ aderarea activarea agregarea valul 1(reversibil) valul 2 (ireversibil, metamorfoza vâscoasă) degranularea  aderarea trombocitară la endoteliul lezat/rupt 10 sec. Atracţie electrostatică T (-) colagen (+) T GP Ib colagen factorul von Willebrand + celulele endoteliale,... fibronectina GP IIbIIIa T fibrinogen trombina Factori favorizanţi FP VIII ADP Trombocitele sunt “ancorate” la colagenul subendotelial Endoteliul este zona “ţintă” a hemostazei  Deficitul de receptori de aderare TROMBO(CITO)PATIE - TROMBASTENIE deficit GP Ib = sd. Bernard-Soulier deficit GP IIbIIIa = trombastenia Glanzman deficit factor vW = boala vonWillebrand  activarea trombocitară = Modificarea formei T + sinteză ADP şi TxA2 + eliminarea conţinutului granulaţiilor SINTEZA DE TROMBOXAN A2 T ---------- colagen TROMBOXAN A2 tromboxan-sintetaza fosfolipază endoperoxidază ciclică ciclooxigenază - fosfolipide membranare acid arahidonic Aspirina 70-100 mg/zi  agregarea trombocitară – reversibilă ADP circulant (endotelial) – ireversibilă = metamorfoza vâscoasă ADP circulant + trombocitar TxA2 ADP, TX Stimulată de Trombină, 3,5-AMPc Inhibată de PG I2 (prostaciclină) PDF (D,E) aspirină (70-100 mg/zi anti-Tx) clopidogrel (anti=ADP)  TROMBOCITE TROMBOCITE activate stimulatori inhibitor  degranularea trombocitară - eliberarea de factori plachetari ai coagulării FP3 – fosfolipid cu rol în coagularea intrinsecă  Rolul endoteliului vascular în hemostază Endoteliul normal Conferă o suprafaţă netedă – efect tip “silicon” Secretă heparină, PG I2, colagen IV (membrana bazală) Endoteliul lezat Exprimă “molecule de adeziune” la suprafaţă – Ag, selectine, integrine Fixează trombomodulina (leagă trombina), fibronectina leagă colagenul, fibrina) Secretă -endotelina, factor vW  HEMOSTAZA SECUNDARĂ COAGULAREA CALEA INTRINSECĂ vasul este lezat suprafaţa rugoasă este factorul declanşator + kalicreina HMWK = f. Fitzgerald f. Passovoy CALEA EXTRINSECĂ vasul este rupt contactul sângelui cu ţesutul este factorul declanşator  FACTORII PLASMATICI AI COAGULĂRII FP I fibrinogenul FP X f. Stuart-Prower FP II protrombina FP XI f. antihemofilic C (PTA – plasma thromboplastin antecedent) FP III tromboplastina tisulară FP XII f. de contact Hageman FP IV Ca++ FP XIII f. stabilizator al fibrinei FP V accelerina FP VI pro-accelerina* proteina C (FP XIV) + proteina S FP VII convertina factorul Passovoy FP VIII f. antihemofilic A factorul Fitzgerald (HMWK) FP IX f. antihemofilic B (PTC – plasma thromboplastin factorul Flechter (prekalicreina) component) Plasma = sânge fără celule Serul = plasma fără componentele proteice necesare coagulării Plasma ser strat leucocite Hematii cheag 45%  Activarea factorilor plasmatici ai coagulării –calea clasică (Paul Moravitz,1890) Formarea complexului protrombinazic Cale intrinsecă –prin contactul cu Cale extrinsecă –prin contactul leziunea endotelialală cu zona subendotelială XII XIIa III VII VIIa XI XIa Ca ++ IX IXa + VIII (FL) cefalină Ca++ X (FL) FP3 X Xa + FL + V + Ca++ complex protrombinazic  Formarea fibrinei (2 etape) - Etapa I Xa + FL + V + Ca++ - VIII +trombomodulina proteine C+S protrombină (II) trombină(IIa) Etapa II fibrinogen (I) fibrină solubilă + fp. A,B Ca++ XIIIa fibrină insolubilă ROLURILE TROMBINEI Ca++ este esenţial pentru coagulare Nu există sd. hemoragic datorat hipocalcemiei ! Ficatul sintetizează majoritatea factorilor plasmatici ai coagulării, unii numai în prezenţa vit. K (II,VII,IX,X) vit.K – 2 surse: dieta, sinteza intestinală – este liposolubilă –necesită bilă pentru absorbţie - insuficienţa hepatică Sindrom - antibioticoterapia îndelungată hemoragic - obstrucţia coledociană  Retracţia cheagului are loc la 1-3 ore de la debutul coagulării 1. Retracţia fibrinei (sinereza) 2. Retracţia cheagului dependentă de T (expulzia serului)  Stimulatorii coagulării contactul cu ţesutul contactul cu suprafeţe rugoase (ex. ATS) scăderea fluxului sanguin –hipervâscozitatea, imobilizarea temperatura de 37-40 ºC vitamina K  Metode de activare a hemostazei aplicare de materiale cu suprafeţe rugoase –tifon, zgâriere uşoară (stimulează trombocitele şi eliberarea de tromboplastină din ţesuturi) creşterea temperaturii locale aplicare de trombină purificată (spray, “bureţi”) aplicare de fibrină (“spumă”, “film”...)  Inhibitorii coagulării anticoagulanţi naturali anticoagulanţi exogeni inhibitori patologici - proteine C /+ S - frigul -antifactori - antitrombinele III, I, II - contactul cu suprafeţe netede (mecanism imun) - antitrombina VI (PDF - fixarea Ca++ (citraţii) fragmente X,Y) - hirudina - heparina = cofactor al - veninuri antitrombinei III - cumarinele = antagoniști ai vit. K (warfarina, dicumarolul, acenocumarolul -Sintrom) III  FIBRINOLIZA Face parte din hemostază Hemostaza se încheie odată cu reluarea circulaţiei prin vasul refăcut începe la 24-72 ore de la debutul coagulării durează.............. 10 zile  fibrinoliza intervine în: prevenirea obstrucţiei lumenului vascular îndepărtarea cheagului permeabilizarea bronhiolelor liza exudatelor fibrinoase din focarele inflamatorii Există o singură enzimă capabilă de fibrinoliză: PLASMINA (fibrino-lizina)  Plasminogen - produs de hepatocite, eozinofile Plasmogen PDF PLASMINĂ E Y D Fibrină fragmente X D  Activatorii fibrinolizei proteina C /+S activatorul tisular al plasminogenului - din lizozomii celulari activatorul endotelial al plasminogenului - din celulele endoteliale ale venulelor; activat de lizokinaze kalicreina urokinaza - din celulele epiteliale -ale căilor urinare,....... streptokinaza  Inhibitorii fibrinolizei Inhibitori ai plasminei - α2-antiplasmina - α1-antiplasmina - α1-antitripsina - α2-macroglobulina Inhibitori ai activatorilor plasminogenului (placentari) - antistreptokinaza - antilizokinaza - FP XIII Inhibitori artificiali ai plasminei - EACA (acid Ɛ aminocaproic) – pentru tratamentul hemoragiei acute  Fibrinoliza este mai puternică la femei faţă de bărbaţi În stres este stimulată fibrinoliza (+ activatorul endotelial) Centrii hipotalamici – stimularea fibrinolizei din: – hipoxie, – hipertermie.........  Sindroame (diateze) hemoragice (purpure) Prin afectări vasculare - ale vasului şi ţesutului conjunctiv - ale ţesutului subendotelial - ale celulelor endoteliale Prin afectări trombocitare - pupure trombocitopenice (autoimună idiopatică, autoimună secundară, posttransfuzională, neonatală, medicamentoasă), trombastenii Din cauză plasmatică = coagulopatii - pe calea intrinsecă –hemofilia, deficit de FP XII, XI - pe calea extrinsecă şi comună –deficit de vit.K, FP V, XIII, II, I, medicaţie anti-vit. K Sindroame fibrinolitice - deficit de α2-antiplasmină  Boala tromboembolică Tromboza trombocitoză + exces FP coagulare + deficit factori inhibitori Cauze : anomalii perete vascular - ATS alterare flux sanguin – staza, hipervâscozitatea (imobilizare) modificarea compoziţiei sângelui - creşterea concentraţiei factorilor de coagulare (sarcină,anticoncepţionale) - creşterea concentraţiei AGL plasmatici (ACTH sau cortizol +) agregare T activare FP XII, XIII  Coagularea intravasculară diseminată infecţii bacteriene (șoc septic) sindroame obstetricale neoplazii XIIa tromboze + ischemie hemoliza intravasculară distrucţii tisulare........ trombocitopenie + consum FP hemoragii activare plasminogen XII PDF depăşirea capacităţii de epurare a sistemului monocit-macrofag