Hémorragies digestives : Étiologies et prise en charge très difficile

Etiologies et prise en charge des hémorragies digestives

• FX Caroli-Bosc du CHU Angers a présenté les étiologies et la conduite à tenir face aux hémorragies digestives.

Hémorragies Hautes

• Les hémorragies hautes se situent en amont de l'angle duodéno-jéjunal.

Définitions

• Hématémèse : Rejet de sang rouge ou noir lors d'un effort de vomissement.
• Méléna : Rejet de sang digéré, noir et fétide par l'anus, provenant généralement d'une origine située en amont de l'angle colique droit.
• L'âge médian de survenue des hémorragies digestives est de 70 ans.

Facteurs de risque

• Helicobacter pylori est un facteur de risque important.
• La prise de médicaments tels que les AINS, antiagrégants plaquettaires (Aspirine) et anticoagulants, ainsi que les sérotoninergiques (fluoxétine), augmentent le risque.

Éléments essentiels et évaluation hémodynamique

• Il est crucial d'évaluer l'état hémodynamique des patients.
• Cliniquement, surveiller le pouls, la pression artérielle, la couleur des conjonctives, la pâleur, les sueurs et les lipothymies.
• Si l'hémorragie s'arrête, le pouls se stabilise et la pression artérielle reste stable.
• Si l'hémorragie persiste, le pouls s'accélère et la pression artérielle baisse.
• Biologiquement, surveiller l'hématocrite et le taux d'hémoglobine.
• Déterminer le nombre de culots globulaires nécessaires pour maintenir la pression artérielle.
• Hospitaliser en unité de soins intensifs, perfuser avec deux voies d'abord périphériques de gros calibre, assurer une bonne oxygénation et monitorer le patient.

Prélèvements d'urgence

• Réaliser une NFS plaquettes en urgence.
• Déterminer le groupe sanguin avec une double détermination.
• Rechercher les agglutinines irrégulières.
• Établir un bilan d'hémostase.
• Effectuer un ionogramme sanguin, mesurer la créatinine et estimer la clairance.
• Analyser les gaz du sang.

Restauration de l'état hémodynamique

• Utiliser des macromolécules pour la restauration hémodynamique.
• Transfuser des culots globulaires
• Considérer l'importance de la déglobulisation, la tolérance à l'anémie et la persistance du saignement.

Objectifs du taux d'hémoglobine lors de la transfusion

• Une stratégie restrictive en transfusion est recommandée.
• Maintenir un taux d'hémoglobine à 7g/dl.
• Viser un taux supérieur à 10g/dl en cas d'antécédents coronariens (ATCD).

Endoscopie et stabilisation du patient

• Le patient doit être stable hémodynamiquement avant de réaliser une endoscopie.
• Stopper les anticoagulants ou antiagrégants si possible, en accord avec les cardiologues.
• La reprise des anticoagulants doit être discutée avec les cardiologues, en considérant la prophylaxie primaire (bénéfice/risque) ou secondaire.
• Pour les AVK, attendre après J7 sauf en cas de risque thrombotique majeur.
• Mettre en place une diète stricte initiale pendant 48 à 72 heures.
• Administrer un bolus d'IPP IV de 80 mg, suivi d'une perfusion de 8 mg/h pendant 72 heures.

Endoscopie haute en cas de patient stable

• L'endoscopie haute permet d'établir un diagnostic positif et étiologique.
• Elle évalue le risque hémorragique.
• Elle permet, dans certains cas, un geste d'hémostase.
• L'endoscopie est généralement réalisée dans les 24 heures après l'extériorisation hémorragique.
• Elle peut être réalisée plus précocement, dans les 6 à 12 heures, chez les patients instables ou présentant une hémorragie active continue, afin de réaliser une hémostase précoce.

Amélioration de la qualité de l'examen endoscopique

• Pour améliorer la qualité de l'examen, il accélérer la vidange gastrique.
• Administrer de l'Erytromycine 250 mg IV 30 minutes, 1 heure avant l'endoscopie.
• Contre-indications : QT long, sensibilité aux macrolides.
• Il ne faut pas utiliser de sonde naso-gastrique.

Etiologies des hémorragies digestives hautes

• Les plus fréquentes sont les ulcères gastro-duodénaux, les varices œsophagiennes ou cardio-tubérositaires (cirrhose du foie), et les érosions aiguës gastro-duodénales.
• Moins fréquemment, on retrouve l'œsophagite, les cancers du tractus digestif supérieur et le syndrome de Mallory-Weiss.
• Plus rarement, on rencontre les angiodysplasies, l'ulcération de Dieulafoy, les hémobilies/Wirsungorragies et les fistules aorto-digestives.

Traitement hémostatique et récidives

• Le traitement hémostatique concerne environ 30% des cas d'hémorragies ulcéreuses et 60% des cas en présence d'hypertension portale (HTP).
• 90% des récidives hémorragiques ulcéreuses surviennent dans les 3 premiers jours.
• L'utilisation de deux techniques d'hémostase, dont l'une utilisant de l'adrénaline, est plus performante que l'utilisation d'une seule technique.
• L'injection d'adrénaline utilisée est à 1/10000.
• Le traitement se fait par pose de clips et sonde thermique.
• Les poudres hémostatiques (HémoSpray) sont utiles en cas de saignement diffus abondant et lorsque la pose de clips est impossible.
• Leur mode d'action est une poudre inerte qui forme un coagulum au contact du sang et absorbe le sérum, augmentant ainsi localement le taux de facteurs de coagulation et de plaquettes.

Classification de Forrest et traitement endoscopique

• IA : Saignement en jet = OUI
• IB : Saignement en Nappe = OUI
• IIA : Vaisseau Visible = OUI
• IIB : Caillot Adhérent = OUI
• IIC : Taches Pigmentées = NON
• III : Cratère Propre = NON

Deuxième endoscopie : "2ème Look"

• Un deuxième "look endoscopique" est indiqué en cas d'examen initial sous-optimal ou d'ulcère à haut risque de récidive dans les 24 à 48 heures.

Chirurgie

• La chirurgie est envisagée en cas d'échec du traitement endoscopique de première intention ou d'hémorragie massive non contrôlée.
• Elle est également envisagée en cas de récidive après échec d'un deuxième traitement endoscopique.
• L'antrectomie avec anastomose GD ou GJ est pratiquée si l'ulcère est duodénal.
• La gastrectomie d'hémostase est envisagée en cas d'ulcère gastrique.

Hémorragie massive et cause non retrouvée

• En cas d'hémorragie massive et de cause non retrouvée, réaliser un angioscanner.
• Si un saignement localisé est identifié, procéder à une artériographie à visée thérapeutique avec embolisation du vaisseau à l'origine de l'hémorragie.

Hémorragies Basses

• Les hémorragies basses sont d'origine colorectale dans plus de 80% des cas.

Rectorragie ou hématochézie

• La rectorragie est l'émission de sang rouge vif non digéré par l'anus, provenant généralement de l'anus ou du recto-côlon.
• Une hémorragie gastro-duodénale abondante peut entraîner la présence de sang rouge dans les selles en raison de son évacuation rapide.
• L'émission de sang noir n'a pas toujours une origine haute car la stagnation du saignement au niveau de la lumière colique peut aboutir à l'émission de selles noirâtres.

Présentation clinique

• Le saignement est souvent minime et sa résolution est spontanée.
• Le saignement peut être modéré, chronique et intermittent.

Interrogatoire

• Conditions de survenue : Prise de température par l'anus, introduction de corps étranger, traitement anticoagulant ou anti-inflammatoire?
• Horaire : Isolée, accompagnant les selles ou les précédant?
• Fréquence : A chaque selle, épisodiquement? (Constipation)
• Abondance : Traces ou sang « cailloté »?

Examen clinique

• Indispensable
• Retentissement hémodynamique : Pouls, tension artérielle, signes généraux
• Palpation de l'abdomen
• Examen de la marge anale
• Toucher rectal

Examens complémentaires

• Toute rectorragie impose une anuscopie et une coloscopie complète.
• Les hémorroïdes ne sont qu'un diagnostic d'élimination.

Prise en charge en présence de signes de gravité

• Hospitalisation immédiate en unité de soins intensifs.
• Évaluer les comorbidités.
• Remplissage vasculaire++
• Transfusion selon la stratégie restrictive.

Conduite à tenir en cas d'hémorragie basse

• Réaliser une endoscopie haute en première intention.
• Si une source de saignement est identifiée: prise en charge en conséquence.
• Si l'endoscopie haute n'est pas contributive et le patient est stable hémodynamiquement: procéder à une coloscopie dans les premières 12 à 24 heures après une préparation colique par PEG.
• Si l'endoscopie haute n'est pas contributive et le patient est instable hémodynamiquement: réaliser un angioscanner en urgence avec discussion d'une artériographie à visée thérapeutique.

Etiologies des hémorragies basses

• Les causes banales sont les hémorroïdes et l'ulcération thermométrique (prise de température rectale).
• Les hémorroïdes sont des hémorragies minimes le plus souvent après les selles parfois isolées, les hémorroïdes qui saignent sont les hémorroïdes internes, thrombosées ou prolabées.
• L'ulcération thermométrique se manifeste par des rectorragies brutales suite à une prise de température rectale, sans signes associés, et peut entraîner une déperdition sanguine importante.
• Une étiologie incontournable est le cancer colorectal.
• Le diagnostic du cancer colorectal est la coloscopie et biopsies.
• Sur le plan histologique, il s'agit d'un adénocarcinome lieberkhünien.
• Selon la localisation, on retrouve : anémie (côlon droit), rectorragies/syndrome sub-occlusif (côlon gauche), et rectorragies/syndrome rectal (rectum).
• Le traitement du cancer colorectale est chirurgical, chimiothérapique ou radiochimiothérapique.
• Le dépistage de masse est important.
• 40% des hémorragies basses sont causées par les diverticules.
• La formation de diverticules est favorisée par la prise d'aspirine, d'AINS et d'anti-agrégants.
• Les diverticules causent rarement des hémorragies massives.
• L'arrêt du saignement est spontané dans 80% des cas, avec une possibilité de récidive à court ou moyen terme.
• Localiser le diverticule qui saigne avec un angioscanner
• Les colites inflammatoires, notamment la rectocolite hémorragique (RCH) et la maladie de Crohn, peuvent causer des hémorragies basses.
• Les causes vasculaires comme les angiodysplasies (anomalies vasculaires dégénératives) sont présentes dans 15% des hémorragies digestives basses, notamment chez les sujets âgés.
• Elles causent souvent une anémie ferriprive et parfois des rectorragies abondantes, siégeant dans le côlon droit et le caecum.
• Une autre cause vasculaire est les colites ischémiques.
• D'autres causes possible sont infectieuses, virales, parasitaires, médicamenteuses ou être causées par des rectites radiques.