CM4 : Hémopathies malignes

• L'hématopoïèse est l'ensemble des processus impliqués dans la production de cellules sanguines matures.
• Les cellules matures sont issues de la lignée myéloïde (hématies, plaquettes, polynucléaires et monocytes) et de la lignée lymphoïde.

Lignée Lymphoïde

• Production exclusivement dans la moelle osseuse chez l'adulte, explorée par myélogramme ou biopsie ostéo-médullaire
• Dérive de cellules souches hématopoïétiques avec des propriétés spécifiques.
• Les cellules souches sont rares, ayant une morphologie identique à celle des progéniteurs (blastes) et ne peuvent être différenciées sur un frottis médullaire.
• Elles ont la capacité d'auto-renouvellement et un potentiel de différentiation pour produire toutes les lignées hématopoïétiques.
• La production est finement régulée pour équilibrer différenciation et prolifération.

Classification Générale des Hémopathies Malignes

• Les hémopathies médullaires sont un ensemble hétérogène de pathologies cancéreuses des cellules sanguines et de leurs précurseurs.
• Elles résultent le plus souvent d'anomalies génétiques acquises plutôt que constitutionnelles.
• Elles surviennent à différents stades de différentiation et sont classées selon la lignée d'origine (myéloïde ou lymphoïde) et la cinétique d'évolution (aiguë ou chronique).
• Les mutations myéloïdes oncogéniques se produisent dans les cellules les plus immatures. Ces mutations peuvent affecter plusieurs lignées, car les cellules myéloïdes ont une durée de vie limitée
• Les mutations lymphoïdes peuvent intervenir à n'importe quel stade de la maturation lymphocytaire en raison de la longue durée de vie des lymphocytes
• Les hémopathies aiguës sont caractérisées par un blocage de maturation à un stade immature et une prolifération accrue entraînant un excès de blastes, ce qui altère l'hématopoïèse.
• Ceci entraîne des cytopénies, parfois avec un passage des blastes dans la circulation sanguine
• Ces hémopathies sont des urgences en raison du risque hémorragique et infectieux.
• Dans les hémopathies chroniques, l'évolution est souvent indolente et affecte peu la différentiation hématopoïétique.
• Les hémopathies malignes peuvent naître dans différents organes selon le stade de maturation et les anomalies génétiques.

Localisations :

• Moelle osseuse (hémopathies myéloïdes aiguës et chroniques, myélome multiple, LLC, leucémies aiguës lymphoblastiques)
• Organes lymphoïdes secondaires (lymphomes non hodgkiniens, lymphome de Hodgkin)

Hémopathies Myéloïdes

• Liées à des mutations affectant les voies de signalisation des facteurs de croissance myéloïdes
• Dérégulation de la prolifération cellulaire avec excès de production de cellules myéloïdes affectant préférentiellement un lignage sans affecter le processus de différenciation.
• Thrombocytémie essentielle (production excessive de plaquettes) : mutation de JAK2 (50-60 %), CALR (25 %) ou MPL (~5 %)
• Polyglobulie de Vaquez (excès de production d'hématies) : mutation de JAK2 +++ (~100 %)
• Leucémie myéloïde chronique (LMC) : prolifération de tous les progéniteurs myéloïdes avec hyperleucocytose à polynucléaires et myélémie, parfois associée à une thrombocytose.
• La basophilie est quasiment constante et constitue un argument diagnostique.
• Translocation impliquant les chromosomes 9 et 22, formant le gène chimérique BCR-ABL1 (protéine de fusion ayant une activité tyrosine kinase dérégulée).
• La biologie moléculaire est essentielle au diagnostic.
• Les syndromes myélodysplasiques sont un groupe hétérogène d'hémopathies myéloïdes chroniques avec hématopoïèse inefficace (dysmyélopoïèse) due à des mutations affectant principalement la régulation épigénétique, l'épissage des ARNm, et les voies de signalisation des facteurs de croissance et de transcription.
• L'apoptose intra-médullaire est importante, associée à une augmentation variable de la blastoses médullaires; les patients présentent une baisse de rendement de la myélopoïèse causant des cytopénies, voire une pancytopénie.
• La dysmyélopoïèse est objectivée sur frottis sanguin (polynucléaires hyposegmentés/hypogranuleux/dégranulés, anomalies de la chromatine, blastose circulante).
• L'étude de la moelle hématopoïétique révèle des anomalies morphologiques des lignées granuleuses, érythroblastiques et/ou mégacaryocytaires.
• Le myélogramme est indispensable au diagnostic.
• Les leucémies aiguës myéloïdes sont définies par un excès de blastes (≥ 20 % dans la moelle et/ou le sang), résultant d'une prolifération accrue et d'un blocage de la différenciation.
• Les blastes appartiennent au lignage myéloïde (immunomarquage par cytométrie en flux).
• Le myélogramme est souvent indispensable, surtout si la blastose sanguine est modérée ou absente; la cytopénie peut affecter toutes les lignées myéloïdes (pancytopénie).

Hémopathies lymphoïdes

• Touchent la lymphopoïèse B dans 85 % des cas, avec des entités décrites selon le stade de maturation lymphocytaire.
• Ce sont des hémopathies malignes affectant les lymphocytes différenciés
• En fonction du stade de maturation lymphocytaire ces hémopathies malignes peuvent prendre naissance dans la moelle osseuse (myélome multiple des os ou LCL)
• Ils peuvent également survenir dans les organes lymphoïdes secondaires (ganglions, rate, muqueuses digestives = lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens)

Hémopathies lymphoïdes chroniques

• Le terme lymphome désigne les hémopathies malignes naissant dans les organes lymphoïdes secondaires (ganglions, rate, muqueuses digestives)
• Les lymphocytes peuvent se localiser :
  • Dans le pré-centre germinatif (lymphome du manteau)
  • Dans le centre germinatif (lymphome de Burkitt, lymphome B à grandes cellules, lymphome folliculaire, lymphome de Hodgkin)
  • Dans le post-centre germinatif (LLC, lymphome de la zone marginale, maladie de Waldenström, myélome multiple)
• Les leucémies aiguës lymphoblastiques sont définies par un excès de blastes (≥ 20 % dans la moelle et/ou le sang).
• Les blastes appartiennent au lignage lymphoïde (immunomarquage par cytométrie en flux).
• Elles affectent les précurseurs lymphocytaires de la moelle osseuse.
• Le myélogramme est souvent indispensable, surtout si la blastose sanguine est modérée ou absente.

Données épidémiologiques

• L'incidence des hémopathies augmente avec l'âge, avec un pic après 80 ans.
• L'incidence des hémopathies lymphoïdes dépasse celle des hémopathies myéloïdes, surtout chez l'enfant.
• Les hémopathies les plus fréquentes sont :
  • Chez l'enfant : leucémie aiguë lymphoblastique
  • Chez le jeune adulte : lymphome de Hodgkin
  • Chez le sujet âgé : lymphome non hodgkinien et syndromes myélodysplasiques, myélome et LLC

Évolution

• Certaines hémopathies peuvent évoluer vers une autre hémopathie plus agressive par acquisition d'anomalies génétiques supplémentaires.
• Les syndromes myélodysplasiques peuvent évoluer en leucémie aiguë myéloïde.
• Parmi les néoplasies myéloprolifératives : progression possible en syndrome myélodysplasique ou leucémie aiguë myéloïde.
• La thrombocytémie essentielle peut évoluer en polyglobulie de Vaquez et myélofibrose primitive
• LMC : évolution en leucémie aiguë myéloïde (2/3 des cas) ou lymphoblastique (1/3 des cas).
• Les lymphomes de bas grades peuvent progresser en lymphomes de haut grade.
• LLC : possible évolution en syndrome de Richter.

Points Clés

• L'incidence des hémopathies malignes varie selon l'âge.
• La classification repose sur la lignée touchée (myéloïde ou lymphoïde) et la cinétique d'évolution (aiguë ou chronique).
• Les mécanismes physiopathologiques diffèrent entre les hémopathies myéloïdes et lymphoïdes.
• Les hémopathies chroniques peuvent progresser en hémopathies plus agressives.
• Certaines hémopathies présentent des anomalies évocatrices à l'hémogramme.