Glomérulonéphrite lupique et lésions rénales

Glomérulonéphrite lupique

• La glomérulonéphrite lupique (GNL) est une complication rénale fréquente du lupus érythémateux disséminé (LED).
• Elle est caractérisée par des lésions rénales inflammatoires et immunologiques.
• La GNL est causée par des complexes immuns, formés d'anticorps anti-ADN natif et d'ADN.
• Ces complexes immuns se déposent dans les glomérules, provoquant une inflammation et une altération de la fonction rénale.

Pathogénie des lésions tissulaires rénales

• Les lésions rénales dans la GNL se développent en réponse à la présence d'auto-anticorps et de complexes immuns.
• Les complexes immuns se déposent dans la membrane basale glomérulaire (MBG), dans l'endothélium et dans le mésangium.
• Ce dépôt déclenche une cascade inflammatoire qui conduit à la prolifération cellulaire, à la production de cytokines inflammatoires et aux lésions tissulaires.
• Les dépôts sous-endothéliaux sont généralement de forte taille et d'une grande avidité, conduisant à une prolifération cellulaire importante.
• Les dépôts sous-épithéliaux, en revanche, sont moins denses et souvent dissociés, conduisant à une inflammation moins intense.
• Les dépôts mésangiaux correspondent à une quantité modérée de complexes immuns, stable et à affinité élevée.

Profil des lésions histologiques rénales

• Les lésions histologiques sont évaluées lors d'une biopsie rénale
• L'hypercellularité cellulaire du mésangium témoigne d'une inflammation active.
• L'accumulation de la matrice mésangiale est un signe de la progression de la maladie et de fibrose.
• Les lésions de l'endothélium se caractérisent par une accumulation de leucocytes, des dommages aux cellules endothéliales, une prolifération endocapillaire et des lésions de la paroi capillaire.
• Les lésions épithéliales reflètent la présence de dépôts extra-membraneux.

Biopsie rénale

• Une biopsie rénale est recommandée dans les cas suivants :
  • Début de la maladie
  • Amélioration clinique avec protéinurie persistante
  • Syndrome néphrotique persistant ou récidivant
  • Détérioration de la fonction rénale.
• Une biopsie systématique est effectuée 6 mois après le début du traitement.

Classification de la néphropathie lupique

• La classification ISN/RPS (2003) est un système qui classe les différents types de GNL, en fonction des lésions histologiques et de la présence de dépôts immuns.
• La classe I correspond à une néphrite lupique mésangiale minimale, caractérisée par des dépôts mésangiaux isolés.
• La classe II correspond à une néphrite lupique mésangiale proliférative, caractérisée par une prolifération mésangiale et une expansion mésangiale.
• La classe III correspond à une néphrite lupique focale, caractérisée par une prolifération glomérulaire focale.
• Les classes IV et V correspondent à des néphrites lupiques diffuses avec des lésions segmentales ou globales.

Lésions glomérulaires actives et chroniques

• Les lésions glomérulaires actives se caractérisent par une prolifération endocapillaire, une karyorrhexis, une nécrose fibrinoïde et une rupture de la MBG. On peut également observer des croissants cellulaires ou fibrocellulaires, des dépôts sous-endothéliaux et des agrégats immuns intraluminaux.
• Les lésions chroniques comprennent une glomérulosclérose, des adhérences floculo-capsulaires et des croissants fibreux.

Évolution et Pronostic

• L'évolution de la GNL est variable.
• La probabilité de survie au cours du LED est évaluée en fonction de l'organe atteint.
• Les atteintes rénales et neurologiques sont les plus sévères.
• Les effets secondaires du traitement du LED peuvent inclure une neutropénie, une anémie, une thrombopénie, une cystite hémorragique, une alopécie, des nausées et des vomissements, une azoospermie et une aménorrhée.

Traitement

• Le traitement de la GNL vise à réduire l'inflammation, à prévenir les dommages rénaux et à améliorer la fonction rénale.

• Les médicaments suivants sont utilisés pour traiter la GNL:

  • Azathioprine (Imurel)
  • Mycophénolate mofétil (Cellcept)
  • Rituximab (anti-CD20)
  • Abatacept
  • Belimumab
  • Anti-CD22

• La corticothérapie à fortes doses est utilisée pour induire une rémission.

• Le cyclophosphamide est utilisé pour la consolidation du traitement.

Indications du traitement

• La classe I et II de GNL ne nécessitent pas de traitement spécifique.
• La classe VI est trop tardive pour un traitement, seules des mesures générales de l'insuffisance rénale chronique (IRC) sont possibles.
• La classe V (extra membraneuse pure) est traitée avec un immunosuppresseur.
• Les classes III et IV (NL proliférative) sont traitées par des immunosuppresseurs.
• Le traitement immunosuppresseur comporte deux phases:
  • Traitement d’attaque (6 mois) visant à la mise en rémission
  • Traitement d’entretien visant à la prévention des rechutes.

Traitement d’indution

• La corticothérapie à fortes doses est administrée sous forme de bolus de méthylprednisolone ou en relais par voie orale.
• Le cyclophosphamide est administré sous forme de bolus IV mensuels ou bimensuels.

Traitement d’entretien

• Le cyclophosphamide peut être utilisé pour le traitement d’entretien, en particulier pour les formes sévères de néphropathies prolifératives.
• L’azathioprine (Imurel) et le MMF (Cellcept) sont également utilisés.

Traitement adjuvants

• Un traitement néphroprotecteur peut être indiqué pour prévenir les complications de la néphropathie à long terme.
• Un traitement conservateur de l'IRC peut être nécessaire pour gérer les symptômes et retarder la progression de l'insuffisance rénale.
• Un traitement de suppléance au stade terminal peut inclure l’hémodialyse, la dialyse péritonéale ou la transplantation rénale.

Ce quiz explore les aspects de la glomérulonéphrite lupique (GNL), une complication rénale du lupus érythémateux disséminé. Découvrez les mécanismes immunologiques et inflammatoires impliqués dans les lésions tissulaires rénales. Testez vos connaissances sur la pathogénie et l'impact des complexes immuns sur la fonction rénale.