Gestion des plaies pénétrantes au pied

Blessure des tissus mous 1

• Le cours porte sur les blessures des tissus mous, abordant différentes pathologies.
• Le conférencier est la Dre Marie-Christine Torchon, podiatre.
• Dre Marie-Philippe Mercier, DPM, MSc, a contribué à la réalisation du cours.
• Une partie du cours sera une présentation orale.

Plan du cours Partie 1

• Présentation du plan de cours.
• Présentation Orale.
• Phlyctène (ampoule).
• Hématome/Contusion.
• Déchirure cutanée.
• Lacération.
• Dégantage.

Modalités d'évaluation

• Examen mi-session : 35 % (individuel) + 30% (exposé, histoire de cas)
• Examen final : 35 % (individuel)
• Total des éléments de l'évaluation : 100%.
• Dates d'examens: 6 février 2025, 27 février 2025, 20 mars 2025.

Présentation PowerPoint

• Durée de la présentation en groupe de deux : 17 minutes + 3 minutes de discussion = 20 minutes.
• Choix de sujet : Article étude de cas sur les traumatismes entre la cheville et la hanche.
• Contenu requis : mise en situation (étude de cas), mécanisme, symptômes/examens cliniques, différents diagnostics, imagerie, traitements.

Présentation PowerPoint (suite)

• Moyenne de 1 minute par diaporama pour une présentation de 15 minutes.
• Chaque diaporama doit avoir un titre pour une compréhension rapide du contexte.
• Choisir un contraste facilement visible dans la présentation.
• Utiliser les polices : Arial, Verdana, Helvetica, Tahoma. Éviter les polices italiques, script et le soulignement.
• Taille minimale des titres : 28-36 points.
• Taille minimale des corps de police : 22 points.

Mise en situation

• Présentations de cas pour pratiquer l'application des connaissances.
• Ex: Une femme de 26 ans présentant une ampoule douloureuse suite à une course à pied.

Phlyctène

• Rempli de liquide stérile clair (séreux).
• Se forme entre l'épiderme et le derme.
• Apparaît souvent avec la friction dans la chaussure.

Phlyctène (suite)

• Activités à risque : Basketball, Tennis, Course à pied (16%-86%), Militaire (5%-77%), Randonneur (29%-85%).
• Facteurs de risque : Humidité, Température, Durée de l'activité, Caractéristiques de la chaussure, Adaptation.

Phlyctène (suite)

• Traitement : Permettre la résolution spontanée ou pansement avec 2nd skin (HYDRO-GEL).
• Nettoyage avec alcool ou iode.
• Perforation avec une aiguille stérile.
• Application d’un pansement sec ou avec une pommade antibiotique triple.

Phlyctène (suite)

• Prévention des phlyctènes de friction.
• Revue systématique.
• Stratégies de barrière (chaussettes, antiperspirants).
• Bases de données : PubMed, EMBASE.

Phlyctène (suite, Résultats)

• 5 essais cliniques contrôlés et 6 essais contrôlés randomisés (ECR/RTC) sur les chaussettes et les antiperspirants.
• 3 études sur les barrières (ruban en papier et band-aid)
• Analyse des résultats des études exclues après évaluation.

Phlyctène (suite)

• Mécanisme de formation à la peau des pieds.
• Étude randomisée de la prévention des ampoules de friction.

Phlyctène (suite)

• Données cliniques : Absence de signification statistique dans l'efficacité des antitranspirants dans la prévention des ampoules de friction.

Phlyctène (suite)

• Revue systématique sur les stratégies de prévention.
• Détermination de l'efficacité des chaussettes, antiperspirants et barrières

Symptômes de sepsis (Wavreille, 2018)

• Température corporelle : > 38°C ou < 36°C.
• Fréquence cardiaque : > 90 bpm.
• Fréquence respiratoire : > 20/min.
• Leucocytes : > 12 000 /mm3 ou < 4000 / mm3.
• Signes sévères : dysfonction d'un organe (hypoxémie), trouble de la coagulation, acidose métabolique, hypoperfusion ou hypotension.

Choc septique (Wavreille, 2018)

• Sepsis compliqué avec une hypotension persistante.
• Signes : froideur, cyanoses des extrémités, diaphorèse, oligoanurie (diminution du débit urinaire), trouble du comportement.

Tests de laboratoire

• Descriptions des tests de laboratoire requis pour divers bilans.
• Informations détaillées sur les examens.

Phlyctène complexe suite

• Traitement si local (écoulement purulent léger, érythème de moins de 5 cm périlésionnel et pas de comorbidités tel que l’immunosuppression, et pas d’âge avancé)

• Décollement du toit de l’ampoule, culture et ATB topique, pansement non adhérent, suivi dans 2 à 3 jours

• Traitement si complexe (écoulement purulent, érythème >5 cm périlésionnel)

• Comorbidités : immunodépression, jeunes ou très vieux, signe systémique d'infection, pas d'amélioration suite au drainage

• Si infection modérée : retirer le toit, culture, ATB oral, suivi

• Si infection grave, référence URGENTE

Culture: Technique de Levine

• Préparation du lit de la plaie avant prélèvement.
• Repérage du site de prélèvement.
• Prélèvement de l’échantillon (surface de 1cm²).

Abcès :

• Définition généralisée de l’abcès des tissus mous.

Lacération

• Quand est-ce arrivé ?
• Vaccination tétanos à jour ?
• Allergies ?
• Signes d’infection (fièvre, nausées, vomissements, fatigue) ?
• Informations à noter dans le dossier : Temps de la lacération, mécanisme de blessure, lieu et profondeur de la déchirure.

ATB au Québec

• Peu de raisons d'antibioprophylaxie au Québec (différence contexte médico-légal américain, présence de SARM plus élevée).
• Questions d'infection : consulter sources locales (Vigilance, INESS).

Tétanos selon MSSS

• Administrer les immunoglobulines tétaniques (TIG) en cas de plaie à risque d'infection par Clostridium tetani et absence de 3 doses de vaccin.
• TIG : Les immunoglobulines contre le tétanos contenant une solution stérile de plasma humain contenant un titre élevé d’antitoxine.

Prophylaxie antitétanique (MSSS)

• Algorithme pour la décision de la prophylaxie antitétanique des plaies.

Lacération non compliquée

• Procédure d'anesthésie locale, recherche des corps étrangers, nettoyage, débridement, suture.
• Cochrane 2013 et Quinn 2014 : L'avis et les informations médicales sont à revoir et à mettre à jour.

Lacération - Sutures (McGlamry's)

• Blessures < 6 heures : peuvent être fermées.
• Blessures 6-8 heures : discrétion du médecin.
• Passé 8 heures : rarement fermé.
• En cas de doute : ne pas fermer, et enlever les tissus nécrosés et débris.

Lacération - Sutures (suite)

• Rebords non francs : débridement des bords.
• Gants stériles nécessaires.
• Absorbables ou non-absorbable : À débattre en 2019 selon le contexte clinique.
• Pas d’ATB prophylaxique chez les patients en bonne santé et sans complications.

Lacération (suite)

• Retarder la fermeture des lacérations si : Destruction abondante des tissus, Plaie > 8 heures, Mauvaise vascularisation

Lacération complexe

• Débridement des tissus nécrotiques (si pas atteinte artérielle).
• Irrigation abondant avec solution saline normale.
• Culture.
• Pour les cas avec atteinte osseuse (os-articulation), référer URGENCE pour ostéite.
• Pansement + ATB (dépend de la cause et de l'état du patient).

Mise en situation - Cas NYCPM

• Informations sur un homme de 30 ans avec une blessure importante.

Dégantage

• Perte de la peau partielle.
• Possibilités de fractures.
• Mécanisme de blessure (force tangentielle à la surface de la peau, séparation de la peau des tissus sous-cutanés et des muscles).
• Possibilité de greffe de peau ou d'amputation.

Dégantage (suite)

• Thérapie à pression négative (VAC).

Partie 2

• Pathologies : Cellulite, morsure, plaie pénétrante, engelure, pied immersion, brûlure.

Facteurs de risque d'une cellulite

• Blessures (eczéma, fissures, macération), problèmes d'hygiène, négligence, troubles dentaires.
• Comorbidités : insuffisance veineuse/artérielle, lymphedeme, diabète non contrôlé, immunodépression.

Facteurs de risque pour SARMC au Québec

• Infection/colonisation antérieure.
• Focnculose ou abcès à répétition
• Appartenance à une communauté autochtone.
• Voyage récent en zone à forte prévalence.
• Trauma pénétrant.
• Drogue IV.

Facteurs de risque pour SARMC au Québec (suite)

• Équipe sportive (sports de contact)
• Personnes incarcérées.
• Personnel militaire.
• Hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes.

Symptômes de cellulite infectieuse

• 4 signes cardinaux de l'inflammation (érythème, œdème, chaleur, douleur).
• Signes systémiques (fièvre, nausées, vomissements, frissons, absence d'appétit, malaise, confusion).

Petits aspects théoriques pour aider à la gestion de la cellulite

• Immunocompétences: si patients non-immunocompromis et cellulite légère, probablement infection à streptocoque. Ecoulement et légère cellulite : Probablement infection à staphylococcus aureus.

Sévérité des infections

• Critères pour classifier la sévérité d’une cellulite (légère, modérée, sévère) selon l'aspect de l'érythème, l'écoulement et la présence de signes systémiques.

Quand référer à l'hôpital

• Quand des signaux d’alarme sont présents, y compris différents cas spécifiques (enfants).

Traitement de la cellulite légère

• Trouver la source de l'infection.
• Culture (ne pas effectuer si pas d'écoulement).
• Recherche des circonstances particulières.
• Traitement empirique (couverture Staph et Strep).
• Sur les abcès (< 5 cm sans signe systémique) : incision et drainage.

Cellulite (traitement)

• Antibiothérapie systémique pour traiter les cellulites infectieuses.
• Antibiothérapie topique : pas indiquée.
• Persistance de rougeur après 24-48 heures : surveillance.

Cellulite (traitement IV)

• Relais oral possible après deux jours d'apyrexie et absence de progression de l'infection.
• Diagnostic établi et tolérance au traitement oral.

Cellulite (ATB et fonction rénale)

• Ajuster les dosages des ATB oraux en cas de trouble de la fonction rénale.
• Formulation 875mg de amoxicilline-acide clavulanique : non appropriée pour l’insuffisance rénale.
• Risque élevé de Clostridium difficile avec certains antibiotiques (fluoroquinolones, clindamycine, céphalosporines, ampicilline et amoxicilline).

Rappel pour femmes enceintes

• Classification de la FDA : Classe B (PCN, céphalosporines, clindamycine); Classe C (quinolones); Classe D (Tétracycline) = CI, TMP/SMX = CI au troisième trimestre.

Antibiotiques et l'IRC

• Classification de l'IRC selon le débit de filtration glomérulaire (DFG).
• Formules et ajustements des posologies des antibiotiques en fonction de la fonction rénale.

Conseils pratiques pour l'utilisation de cet outil

• Formules de Cockcroft-Gault et CKD-EPI pour estimer le DFG.
• Utiliser le poids réel ou ajusté selon l'IMC.

Culture des résultats de culture

• Critères pour prélever un échantillon de culture.
• Intérêt de l'échographie pour trouver des abcès sous-cutanés.

Cas Mr Maladroit

• Informations sur un patient de 28 ans qui a été blessé au pied par un débris de verre.

Cas Mme Frette

• Femme de 50 ans avec changement de couleur de la peau et sensation de brûlure.

Perniose

• Définition, Symptômes (peau gonflée, rouge, sèche, rugueuse, papules, prurit, ulcération des orteils, ampoules, érythème).
• Conditions (exposition au froid, à l'humidité et temps froid, avec retour au temps chaud)
• Traitement (maintien au chaud, crème antipruritique, médicamenteux comme nifedipine ou diltiazem, éviter les éraflures)
• Association COVID

Orteils COVID

• Association COVID-19.
• Lésions acrales, macules érythémateuses-violacées/purpuriques aux orteils et régions latérales des pieds avec ou sans œdème et prurit.
• Lésions généralement résolues en 2 à 8 semaines.

Autre DDX : Phénomène de Raynaud

• Réponse vasculaire exagérée à la température froide ou au stress émotionnel.
• Nettes délimitations des changements de couleur de la peau des doigts.
• Test clinique (test du froid).
• Capillaroscopie des ongles pour diagnostic officiel.

Acrocyanose

• Cyanose persistante, non douloureuse et symétrique des mains et des pieds ou du visage. (étiologie/pathologie: vasoconstriction artérielle, dilatation secondaire des capillaires et des veinules, généralement chez les femmes).
• Symptômes : doigts et pieds froids, cyanose persistante, sueurs profuses, enflure, pouls normaux.

Érythromélalgie / Érythermalgie

• Vasodilatation paroxystique des artérioles des pieds et des mains, accompagnée de douleur.
• Moins fréquent au niveau du visage.
• Causes habituelles reliées : Troubles myéloprolifératifs, HTA, insuffisance veineuse, DM, Lupus, polyarthrite rhumatoïde, lichen scléreux, goutte, sclérose en plaques.
• Protection de la chaleur, repos, médicaments (gabapentine, analogique de prostaglandine, ASA).

Pied d'immersion

• État médical provoqué par l'exposition prolongée aux pieds dans un environnement froid et humide (avec présence d'eau) mais pas besoin d'être à une température sous le point de congélation.
• Peut avoir lieu entre 0 et 15°C.
• Présentation : blanc, puis érythémateux-cyanosé, œdématié-boursoufflé.
• Traitement : réchauffement graduel du membre inférieur, gestion des plaies.

Brûlure

• Destruction du revêtement cutané protecteur, parfois atteintes des structures sous-jacentes. 
• Causes (thermique, électrique, chimique, rayonnement ionisant).
• Agents chimiques (acides, bases) : lavage immédiat et prolongé est important.
• Agent électrique : possibilité d’un syndrome des loges.
• Évaluation lors d’un évènement de brûlure : Airways, Breathing, Circulation, Déterminer la blessure neurologique, Exposure, Fluid resuscitation.
• Localement, la brûlure est séparée en 3 zones (coagulation, stases, hyperémie).

Gestion des brûlures

• Nettoyage (eau stérile).
• Débridement PRN.
• Choix d'un pansement adéquat.
• Greffe de peau si nécessaire (>48h).

Bibliographie

• Etudes et articles scientifiques sur les sujets abordés dans le cours.