4. Gestió de Casos de Pneumologia (Respi)

La Gestió de Casos de Pneumologia

• Amàlia Molina Jiménez és la infermera gestora de casos de pneumologia a Althaia, Manresa, al març de 2025.

Història

• L'any 1997 neix la primera Gestió de Casos (G.C.) a Sant Joan de Déu.
• L'any 2002 es fusionen els hospitals de Manresa.
• L'any 2006 s'incorpora una segona G.C.
• Actualment hi ha dues G.C. en un equip multidisciplinar.

Què és la Gestió de Casos?

• És un procés de col·laboració sistemàtic i dinàmic.
• Serveix per proveir i coordinar serveis sanitaris en una població determinada.

Funcions de la Gestió de Casos

• Promou l'atenció a un cost eficient.
• Redueix la fragmentació de les prestacions.
• Requereix coordinació i col·laboració entre professionals a través d'una xarxa.
• Facilita el desplaçament del malalt o la família pels nivells assistencials (enllaç).
• Implica el malalt o la família en el seu procés d'educació.
• És una forma de pràctica avançada d'infermeria.

Elements Necessaris per al Funcionament de la G.C.

• Ha d'estar inclosa en els objectius de l'organització.
• Ha de tenir una definició clara.
• Cal que hi hagi objectius específics amb resultats desitjats.
• La població a atendre ha d'estar clarament definida.
• Cal el compromís de l'organització a nivell de direcció.
• Cal fer una bona descripció del paper de cada lloc de responsabilitat.

Fonamentació de la Gestió de Casos (1)

• Gestiona els costos de l'atenció sanitària.
• Gestiona l'atenció amb diferents professionals.
• Redueix el nombre d'ingressos i reingressos a l'UCI.
• Planifica i anticipa les necessitats dels pacients (proactivitat).
• Assegura que els facultatius clínics implicats en l'atenció també siguin gestors efectius.

Fonamentació de la Gestió de Casos (2)

• Redueix la freqüentació optimitzant i racionalitzant l'ús de serveis.
• Ubica el pacient en el graó sanitari adequat.
• Ajuda el pacient o la família a gestionar temes relacionats amb l'atenció mèdica.
• Avalua els processos i plans de millora.

Malalts Prioritaris per a la Gestió de Casos

• Malalts d'alt cost, amb fisiopatologies múltiples, factors d'alt risc socioeconòmic, reingressadors i variacions significatives.
• Pacients en risc de presentar necessitats no previstes.
• Pacients mal ubicats en el sistema.
• Pacients que requereixen la intervenció de diferents professionals.
• Pacients amb escassa participació en el seu procés.

Nou Rol

• Presa de decisions assistencials.
• Coneixement dels recursos i processos.
• Capacitat per minimitzar la fragmentació i maximitzar la coordinació.
• Processos i principis ètics.
• Resultats de qualitat.
• Avaluació.
• Recerca i investigació.
• Autoritat moral.

Perfil de la Professional

• Coneixement en pràctica clínica avançada.
• Habilitats per al maneig de conflictes.
• Habilitats per al treball en equip.
• Capacitat educativa cap a les persones ateses.
• Capacitat pedagògica cap a noves professionals.
• Capacitat crítica i inquietud.
• Adaptabilitat a noves situacions.

Vessant Professional

• Coneixement i expertesa.
• Autonomia.
• Autogestió del temps.
• Avaluació per resultats.
• Creixements professional.
• Reconeixement social.
• Visió diferent de l'aportació infermera.

L'Hospital - Althaia

• És una xarxa assistencial universitària que inclou Sant Joan de Déu (centre hospitalari i clínica Sant Josep amb àrea de psiquiatria) i les àrees bàsiques de Manresa 1 i 3.
• L'hospital és de nivell 2 i té 450 llits.
• També ofereix hospitalització a domicili.

Objectiu General

• Millorar la qualitat assistencial i de vida de les persones ateses i el seu entorn.

Objectius Específics

• Reduir el nombre d'ingressos, reingressos i l'estada mitjana (millorar el pronòstic i frenar la progressió).
• Proporcionar educació, fisioteràpia respiratòria i suport social als pacients ingressats i als que segueixen a la consulta externa.
• Coordinació entre hospital d'aguts, UFISS, PADES i atenció primària per assegurar la continuïtat de les cures.
• Millorar la seguretat reduint les complicacions evitables.
• Planificar una transició adequada als diferents nivells assistencials.
• Optimitzar i racionalitzar l'ús de serveis.

Metodologia de Treball

• L'equip multidisciplinar d'atenció és un grup de professionals que actuen transversalment en qualsevol unitat d'hospitalització.
• L'equip inclou pneumòlegs, infermeres gestores de casos, fisioterapeutes i treballadora social.

Equip Multidisciplinar PRC

• Està connectat amb l'Equip assistencial d'unitat productiva, UFISS, PADES, Atenció Primària i especialitats mèdiques i infermeres intra i extrahospitalàries., així com UHAD (Unitat d'Hospitalització a Domicili)

Rol dels/les Professionals

• Pneumòlegs/Pneumòlogues: Ingrés, valoració pacient, judici, adequació ingrés, diagnòstic, control precoç alta, seguiment posterior, visites hospital de dia, realització de tècniques especifiques.
• Treball Social: Treball social, valoració aspectes sociofamiliars / recursos existents, treball d'assessorament, informació i suport, observació i tractament impacte de la malaltia en pacient i entorn.
• Fisioterapeuta: Valoració del tractament adequat i condicionament físic, educació en el maneig de l'utillatge, aplicació de les tècniques, reforç en l'educació de la malaltia i seguiment a l'alta.
• Gestores de Casos (Hospitalització): Coordinació de l'equip, gestió de l'assistència, educació sanitària (objectius), col·laboració en el pla de cures i interconsultes d'altres professionals. Gestora de casos (2): Seguiment del pacient a consulta externa, hospital de dia(continuum educació), professional de referència a nivell de consultes telefòniques, visites a domicili i visita a centre sociosanitari.

Població Atesa a Hospitalització (2023)

• A partir de 432 diagnòstics, la distribució és: MPOC 33%, Asma 12%, Malalties Intersticials 9%, Bronquièctasi 5%, Miscel·lània 19%, CA. Pulmó, SHO, AOS.

Conclusions

• Els recursos assistencials permeten reduir ingressos i estades.
• La coordinació entre els nivells assistencials assegura una ubicació òptima i un millor seguiment.
• El treball en equip ben definit facilita l'atenció als pacients.
• L'edat dels pacients augmenta, així com la dependència i el risc social.

Educació Sanitària

• Objectius Generals: Adherència al tractament/compliment terapèutic i la qualitat de vida que impacta en la malaltia sobre el benestar i vida de la persona.
• La qualitat de vida és un concepte multidimensional que incorpora factors físics, psicològics, intel·lectuals, de creences i econòmics.
• És fonamental augmentar els coneixements, modificar hàbits de vida (metodologia adaptada) i implicar el pacient.

Objectius Específics de l'Educació Sanitària (E.S.)

• Augmentar els coneixements.
• Modificar hàbits de vida amb metodologia adaptada.
• Implicar el pacient, responsabilitat d'ambdues parts (corresponsabilitat).

Augmentar Coneixements

• Valorar els coneixements que té a través d'una entrevista clínica.
• Utilitzar qüestionaris específics: MMRC, TAI, Pfeiffer, Goldberg, CAT…
• Donar una explicació individualitzada de la malaltia: diagnòstic, signes i símptomes, agudització, tractament, automaneig, recursos.
• Tractament inhalatori.
• Altres tractaments.
• Teràpies respiratòries.
• Vacunacions.
• Deixar espai per a dubtes.

Tractament Inhalatori

• Fer un breu recordatori.
• Explicar inhaladors de gas (multidosi).
• Inhaladors de gas amb cambra (multidosi).
• Sistemes de pols seca (multidosi i unidosi).
• Sistemes de boira fi.

Teràpies Respiratòries

• Inclouen: Oxigenoteràpia (sistema concentrador, sistema líquid), CPAP, BIPAP i ATB inhalat nebulitzat.

Modificar Hàbits de Vida

• Valorar creences, valors, actituds, habilitats, i motivacions i nivell cultural.
• Actuar sobre les emocions.
• Intervenció mínima en tabac.
• Consum d'alcohol i altres addiccions.
• Compliment de les teràpies respiratòries.
• Consells sobre la dieta i nutrició (excés i defecte), ingesta hídrica i exercici físic.

Intervenció Mínima en Tabaquisme

• Ha de ser ferma, seriosa, breu i personalitzada.
• Dura entre 5 i 10 minuts.
• Cinc passos: Esbrinar (Test de Fagerström i Richmond), aconsellar (avantatges de l'abandonament), avaluar (fase on es troba), ajudar (pla d'actuació) i acordar (programa de seguiment).

Implicació en el Maneig de la Malaltia

• Detectar si hi ha manca de coneixement, força o voluntat.
• Analitzar el suport que té en el procés.
• Tenir en compte l'entorn social.
• Coneixement dels recursos.
• Dificultats d'automaneig.
• Capacitat de reconèixer les aguditzacions.

Nous Reptes

• La complexitat de les persones ateses (edat, solitud, absència de cuidadors, economia, etc.).
• La gestió econòmica de la sanitat.
• Manca de professionals mèdics i infermers.
• Creixement del servei.