Gastrointestinales: Motilidad y Antidiarreicos

• La presentación cubre fármacos utilizados para tratar enfermedades gastrointestinales.
• Los tipos de fármacos gastrointestinales revisados son: procinéticos, antieméticos, antiespasmódicos, laxantes y antidiarreicos.
• El sistema nervioso entérico (SNE) se extiende desde el esófago hasta el colon distal.
• El SNE regula la motilidad y secreción gastrointestinal de forma independiente.

Inervación Intrínseca (SNE)

• El Plexo submucoso de Meissner se encuentra en la submucosa.
• El Plexo mientérico de Auerbach se encuentra en la capa muscular externa.
• La despolarización de los canales de calcio resulta en contracciones tónicas.

Inervación extrínseca

• El sistema nervioso parasimpático promueve la digestión a través de los nervios vago y pélvico, liberando acetilcolina y neuropéptidos en los plexos.
• El sistema nervioso simpático inhibe la digestión a través de los ganglios mesentéricos y nervios esplácnicos, liberando acetilcolina y norepinefrina.
• Se actúa sobre los canales de calcio, lo que lleva a contracciones peristálticas más potentes.

Serotonina

• Los receptores 5-HT3 estimulan las náuseas, los vómitos o el dolor abdominal.
• Los receptores 5-HT4 mejoran la liberación de acetilcolina.

Motilina

• La motilina es una hormona que estimula directamente las neuronas o las células musculares.

Dopamina

• La dopamina es un neurotransmisor inhibidor en el tracto gastrointestinal, disminuyendo la intensidad de las contracciones.

Procinéticos

• Los procinéticos promueven el tránsito gastrointestinal y el vaciado gástrico al mejorar la motilidad y el tono muscular.
• Se utilizan para:
  • ERGE (aumentan presion del esfinter esofagico inferior)
  • Gastroparesia (Mejoran el vaciamiento gástrico)
  • Ileo postoperatorio (Estimulan intestino delgado)
  • Estreñimiento (Mejoran el tránsito colónico)

Tipos de procinéticos

• Colinimiméticos: Neostigmina.
• Antagonistas del receptor de dopamina: Metoclopramida, Domperidona.
• Agonistas del receptor 5-HT4 (serotonina): Cisaprida.
• Macrólidos (receptor de motilina): Eritromicina.

Colinimiméticos

• La neostigmina estimula los receptores M3 muscarínicos (acetilcolina) en las células musculares y sinapsis del plexo mientérico e inhibe la acetilcolinesterasa.
• La neostigmina mejora el vaciamiento gástrico del intestino delgado y del colon.
• Se usa intravenosamente en pacientes hospitalizados con pseudoobstrucción colónica aguda.
• Los efectos adversos incluyen salivación excesiva, náuseas, vómitos, diarrea y bradicardia.

Metoclopramida, Domperidona y Cisaprida

• Todos estimulan la actividad de la acetilcolina en el plexo mientérico.
• No aumentan la secreción gástrica ni pancreática.
• La metoclopramida y la domperidona no tienen efecto sobre el intestino delgado o la motilidad del colon (excepto la cisaprida).
• Metoclopramida, domperidona y cisaprida tienen una potente acción antiemética y contra las náuseas (centro del vómito).
• Todos aumentan el peristaltismo esofágico, elevan la presión del EEI y mejoran el vaciado gástrico.
• La absorción de metoclopramida es rápida por vía oral.
• El metabolismo de metoclopramida es de primer paso hepático, lo que reduce la biodisponibilidad en un 75%.
• Los niveles séricos de metoclopramida alcanzan un máximo de 2 horas.
• La eliminación metoclopramida es vía renal en forma conjugada y por vía biliar.
• La metoclopramida atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta con una mayor concentración en la leche materna en comparación con el suero.

Efectos adversos

• La metoclopramida puede causar inquietud, somnolencia, insomnio, ansiedad y discinesia tardía irreversible (movimientos involuntarios) con el uso a largo plazo.
• La domperidona se tolera mejor y no cruza la barrera hematoencefálica.
• La cisaprida tiene actividad en el intestino delgado y el colon, pero prolonga el intervalo QT, lo que provoca arritmias graves y ha sido retirada en los EE. UU., pero está disponible en México.

Usos de los procinéticos

• ERGE: Combinados con antisecretores.
• Vaciado gástrico alterado: Para px postoperados (vagotomía, antrectomía) o que tienen gastroparesia diabética. Antiémetico: Para la prevención y tratamiento de la emesis.
• Estimulación de la lactancia: Se utilizada ocasionalmente para promover la lactancia.

Macrólidos (Eritromicina)

• La eritromicina estimula los receptores de motilina en el músculo liso gastrointestinal.
• La vía IV con eritromicina es beneficiosa en algunos pacientes con gastroparesia.
• Se usa en pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda para promover el vaciado gástrico antes de la endoscopia.

Laxantes

• Los laxantes se prescriben con frecuencia para tratar el estreñimiento.

Causas del estreñimiento

• Motilidad disminuida del tracto gastrointestinal debido a trastornos o medicamentos.
• Impactación fecal u obstrucciones intestinales grandes.
• Carcinoma colónico o divertículo hinchado.
• Fisuras anales y hemorroides.
• Mala dieta o mal funcionamiento del tracto gastrointestinal.
• Falta de fibra.

Tratamiento no farmacológico

• Una dieta alta en fibra (20-30 g/día).
• El consumo de una cantidad adecuada de líquidos.
• El ejercicio regular.
• Hábitos de defecación apropiados.
• Evitar medicamentos que causen estreñimiento.
• Un laxante facilita la evacuación de material fecal formado.
• Un catártico facilita la eliminación de materia fecal no formada y acuosa.

Categorías de laxantes

• Agentes activos luminales
• Activadores de la secreción de cloruro
• Antagonistas del receptor de opioides
• Estimulantes/Catárticos/Irritantes
• Agonistas del receptor de serotonina 5HT4

Agentes luminales activos.

• Formadores de volumen: Psyllium, Metilcelulosa, Policarbofilo.
• Lubricantes/Humectantes de Heces: Docusato, Glicerina, Aceite mineral.
• Osmóticos: Leche de magnesia, Lactulosa, Sorbitol, Polietilenglicol, Citrato de magnesio, Solución de fosfato, Fosfato de sodio.

Formadores de volumen

• De origen vegetal: psyllium, metilcelulosa.

Sintéticos

• Policarbofilo.
• Todos son coloides que absorben agua, formando un gel voluminoso y emoliente que distiende el colon estimulando el peristaltismo.
• Los efectos secundarios incluyen meteorismo y flatulencia debido a la digestión bacteriana, que se conoce como formadores de masa hechos de fibras naturales causa meteorismo y flatulencia.

Lubricantes de heces (tensoactivos, emolientes, humectantes)

• Suavizan el material de las heces, permitiendo que el agua y los líquidos entren interfiriendo con la absorción de agua, facilitando la defecación. Los tipos son:
  • Docusato: Vía oral o enema, usado en pacientes hospitalizados para prevenir el estreñimiento y minimizar el esfuerzo.
  • Supositorios de glicerina: Para bebés, niños y adultos.
  • Aceite mineral: Para la impactación fecal en niños pequeños y adultos debilitados.
• Los efectos adversos incluyen neumonía lipoídica por aspiración y absorción reducida de vitaminas liposolubles con el uso a largo plazo.

Osmóticos

• Los azúcares o sales no absorbibles aumentan la fluidez de las heces al aumentar el líquido fecal:
  • Leche de magnesia: Uso común, riesgo de hipermagnesemia, especialmente en insuficiencia renal crónica.
  • Sorbitol y lactulosa: Azúcares metabolizados por bacterias colónicas; Puede causar flatulencia y calambres.
  • Citrato de magnesio, solución de sulfato y fosfato de sodio: Purgantes para la evacuación intestinal en 1-3 horas y Limpian el intestino antes de procedimientos médicos; Puede causar alteraciones en los electrolitos séricos como hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipernatremia e hipocaliemia con fosfato de sodio, evitar en insuficiencia renal o enfermedad cardiaca.

Polietilenglicol Equilibrado

• Se utilza para la limpieza antes de procedimientos endoscópicos.
• Es una solución de con azúcar osmóticamente activa e inerte y no absorbible.
• No altera los electrolitos.
• Los efectos adversos mínimos son la flatulencia y los calambres.
• La dosis es de 1-2 l en un lapso de 1-2 horas la noche antes del procedimiento, y de nuevo 4-6 horas antes del mismo.

Laxantes estimulantes/catárticos/irritantes

• Derivados de antraquinona: Aloe, Senna/Senósidos, Cáscara.
• Derivado de difenilmetano: Bisacodilo.
• Aceite de ricino o castor.
• Estimulan directamente el sistema nervioso entérico, los electrolitos colonicos y la secreción de fluidos en intestino delgado y colon.
• El efecto es atonía y dilatación del colon.
• Para el tx de px con problemas neurológicos o encamados por largo plazo.

Derivados de antraquinona

• Productos de plantas.
• Se absorben poco y se hidrolizan en el colon.
• Producen evacuación en 6-12 horas por vía oral y en 2 horas por vía rectal.
• El uso crónico puede causar melanosis coli: pigmentación marrón del colon.

Derivado de Difenilmetano (Bisacodilo)

• Para el tratamiento del estreñimiento agudo y crónico y Limpieza de colon.
• Induce el movimiento intestinal de 6 a 10 horas.
• Se absorbe mínimamente y es seguro para un uso a largo plazo.

Aceite de castor

• Se hidroliza en la parte proximal del intestino delgado y produce ácido ricinoleico irritante que estimula la motilidad intestinal.

Activadores de la secreción de cloruro

• Incluyen:
  • Lubiprostona, que estimula el canal de cloruro tipo 2 en los enterocitos del intestino delgado, aumentando la secreción de líquidos ricos en cloruro, estimulando la motilidad intestinal y cortando el tiempo de tránsito intestinal;
  • Linaclotida y Plecanatida, que son péptidos con absorción mínima que estimulan la secreción de cloruro intestinal al unirse y activar la guanilato ciclasa C en el lumen intestinal.
• Estos fármacos se usan en el estreñimiento crónico y el síndrome del intestino irritable.
• La dosis de lubiprostona es de 24 mcg bid para el estreñimiento; el efecto adverso es náuseas. La dosis de linaclotida es 145 mcg al día para el estreñimiento.
• La principal reacción adversa es la diarrea.
• Con estos medicamentos, el movimiento intestinal regresa a la normalidad al interrumpirlos, por lo que el estreñimiento podría entonces regresar.

Antagonistas de los opioides

• Metilnaltrexona, Alvimopan.
• Los opioides inhiben la acetilcolina.
• El uso de opioides después de la cirugía puede prolongar el íleo posoperatorio.
• Inhiben a los receptores μ-opioides periféricos sin afectar los efectos analgésicos en el SNC
• La metilnaltrexona es para pacientes en cuidados paliativos o en tratamiento del dolor crónico y se administra por vía SC o VO.
• El alvimopán se utiliza a corto plazo (máx. 7d) en pacientes sometidos a resección de ID o IG por vía oral y existe toxicididad cardiovascular.

Agonistas de serotonina

• Tegaserod, Prucalopida.
• Los receptores 5-HT4 mejoran la libración de acetilcolina.
• La estimulación de los receptores 5-HT4 en la submucosa mejora la liberación de neurotransmisores que estimulan las neuronas entéricas para promover el reflejo peristáltico.
• La acetilcolina estimula la motilidad del tracto digestivo y la contracción intestinal proximal, así como la relajación intestinal distal.
• Tegaserod es un agonista parcial en el receptor 5-HT4 pero fue retirado debido a la toxicidad cardiaca.
• Prucalopida es un agonista con alta afinidad usado para el estreñimiento crónico (2 mg/día).
• Tiene adecuada absorcion y su principal via de eliminacion es renal.
• Los efectos adversos incluyen náuseas, dolor abdominal y diarrea.

Antidiarreicos

• Están indicados en la diarrea aguda de leve a moderada o la diarrea crónica causada por el síndrome de intestino irritable (SII) o la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
• No se debe usar en pacientes con diarrea sanguinolenta o fiebre alta.
• El tratamiento de la gastroenteritis se centra en el alivio de los síntomas.
• El 90% no requiere antibióticos.
• Se indican antibióticos si fiebre/diarrea aguda de moderada a severa, más de cuatro evacuaciones/día y menos de siete días, evidencia de moco/sangre o PMN en heces.

Terapia de rehidratación oral

• La terapia de rehidratación oral es tan efectiva como la terapia IV en deshidratación leve a moderada.
• Es útil aún si hay vómitos.
• Se administra 100ml/kg en las primeras 2-4h, fraccionado cada 30 minutos, via taza y cuchara.
• Están contraindicadas en menores de 5 años las bebidas deportivas.
• El tener alto contenido de carbohidrato puede ocasionar hiponatremia y diarrea osmótica.

Vida Suero Oral (OMS)

• La composición consiste en azucar, cloruro de potasio, cloruro de potasio citrato de sodio y agua.

Categorías de antidiarreicos

• Agonistas opioides: Loperamida, difenoxilato, eluxadolina.
• Caolín y pectina.
• Racecadotrilo.
• Resinasa que se unen a las sales biliares: Colestiramina, colestipol.
• Octreótido.
• Compuestos de bismuto

Agonistas opioides

 - Loperaminda, Difenoxilato, y Eluxadolina

• Los opioides inhiben la digestión y la colonización y retardan la absorción de agua.
• Aumentan la actividad de segmentación colónica inhibiendo los nervios colinérgicos en los plexos submucoso y mientérico, lo que aumenta el tiempo de tránsito colónico y la absorción de agua.
• Disminuyen los movimientos colónicos masivos y el reflejo gastrocólico con efecto en el SNC y potencial adictivo.
• La loperamida es de venta libre y no cruza la barrera hematoencefálica sin propiedades análgesicas ni potencial adictivo.
• La dosis de la loperamida es una tableta de 2 mg despues de la primera evacuación y posteriormente 1 tableta despues de la primera evacuación por un maxivo de 8 tabletas al día.
• No menores de dos años.
• El Difenoxilato requiere receta, produce efectos SNC y dependencia.
• Se administra en preparaciones se administran con pequeñas cantidades de atropina para evitar sobredosis.

Compuestos de bismuto

• Incluyen subsalicilato de bismuto y subcitrato de bismuto potasio.
• Reduce la frecuencia y la liquidez de las deposiciones al inhibir el salicilato de la prostaglandina intestinal y la secreción de cloruro.
• El bismuto se une a las enterotoxinas lo que es benéfico en la prevención y tratamiento de la diarrea del viajero.
• Más del 99% del bismuto aparece en las heces.
• El salicilato se excreta en la orina.
• La dosis es de 30 ml o dos tabletas QID.

Caolín: Silicato de aluminio y magnesio

• Pectina: Carbohidrato no digerible presente en manzanas, ambos absorben bacterias toxinas y líquidos.
• Disminuyen la cantidad y la consistencia de las heces.
• La dosis es 1.2 - 1.5 gramos después de cada evacuación (máxima de 9 gramos/día).
• No se aborben y no tiene efectos adversos significativos.

Racecadotrilo

• Inhibe la encefalinasa intestinal que degrada las encefalinas intestinales (opioides endógenos).
• Disminuye la secreción intestinal, sin actividad en motilidad, con efecto periférico sin actividad central.
• Se absorbe rapidamente, la duración delefecto inhibidor es de 8 horsas
• Buena tolerancia con pocos efectos adversos.
• La dosis para lactantes menor 9 kg 1 sobre de 10 mg, niños de 20 kg, 1 sobre de 30 mg y adultos cápsulas de 100 MG cada 8 horas.

Resinas de unión a sales biliares

• Colestiramina, colestipol y colesevelam, para pacientes von malabsorción de sales biliar (enfermedad de Crohn o resección quirúrgica).
• Los efectos adversos incluyen hinchazón, fatulencia, estreñimiento y impactación fecal.

Octreótido

• Actúa como un octapéptido sintético con acción similar a la somatostatina.
• Esta inhibe la secreción de hormonas y transmisores, reduce la secreción de líquido intestinal y secreto pancreático.
• Reduce la motilidad gastrointestinal e inhibe las contracciones de la vesícula biliar y reduce el flujo sanguíneo portal y esplácnico.
• Usado para inhibir los efectos de tumores endocrinos, diarrea por vagotomía, sd por intestino corto, fistulas pancreaticas tumores hipofisiarios y sangrado GI.
• Los efectos adversos incluyen esteatorrea, nausea, dolor abdominal, formación de cálculos biliares e hiperglucemia.

Antieméticos

• Existen muchos antieméticos y sus principales usos están en casos de cáncer o quimioterapias.
• El centro del vómito tiene una alta concentración de receptores y cuatro fuentes de entrada: el área postrema, el sistema vestibular, los nervios vagales y espinales del tracto gastrointestinal y SNC.

Tipos de antieméticos

• Antagonistas de receptores de serotonina 5-HT3: Ondansetrón.
• Corticoesteroides.
• Bezalmidas.
• Antipsicóticos.
• Anti histaminicos del receptor de serotonina 1.
• Anticolinérgioicos.
• Cannabinoides.

Antagonistas de receptores de serotonina 5-HT3

• Ondansetrón, granisetrón, dolasetron, palonosetrón.
• Bloqueo central del receptor 5-HT3 en el centro del vómito y en la zona quimiorreceptora.
• Bloque los recepores periféricos en los nervios vagales intestinales.
• El promedio de vida de Ondansetron y granisetrón es se 4 a 9 horas mientras que palonosetrón el promedio es de 40 horas teniendo mayor afinidad y siendo más eficaz.
• El uso de es VO y IV, (excp. dolasetrón solo VO).
• Su metabolismo es hepático y la eliminacion es renal y hepática.
• No afecta la motilidad intestinal y disminuye el tránisto colónico.
• Se utilizan para la náusea y vomito port quimioterapia y naúseas y vomito pos operatorio.
• EFECTOS ADVERSOS: Hay dolor de cabeza, mareo y restreñimiento mientras que tiene propongación del interno QT, excepto palonosetrón.

Corticosteroides

• La dexametasona mejora la eficacia de los agonistas del receptor 5-HT3 para la prevención de náuseas y vómitos en el tx por quimioterapia , la dosis es de 8-20mg Iv antes de administración de quimioterapia.

Antagonistas NK1

• Aprepitant, netupitant, rolapitant y y fosaprepitant.
• Bloqueo central en el área postrema y cruzan BHE.
• Antagonistas selectivos el receptor 1 de los neurotransmisores NK1.
• La vida media de aprepitant es de 12 horas, netupitante es de 90 y rolapitant de 180 horas. Fosaprepitant se es convertido a aprepitant en 30 minuto despues IV.
• Se usan combinado

Este cuestionario explora los medicamentos para mejorar la motilidad intestinal y tratar la diarrea. Cubre los mecanismos de acción, efectos adversos y diferencias entre fármacos como agonistas 5-HT4, loperamida y subsalicilato de bismuto. Evalúa el conocimiento sobre su uso clínico.