Farmakoterapi Diabetes Melitus (DM)

Farmakoterapi DM

• Farmakoterapi DM membahas pengobatan dengan menggunakan obat dan cara-cara lain untuk menangani kondisi Diabetes Melitus (DM).

Definisi DM

• Diabetes Melitus (DM) adalah kelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia akibat gangguan sekresi atau kerja insulin, atau keduanya.

Epidemiologi DM

• Penelitian epidemiologi menunjukkan peningkatan insiden dan prevalensi DM tipe 2 di seluruh dunia.
• WHO memprediksi peningkatan jumlah pasien DM tipe 2 di masa mendatang.
• Di Indonesia, WHO memprediksi peningkatan pasien DM tipe 2 dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030.
• IDF memprediksi peningkatan pasien DM dari 10,7 juta pada tahun 2019 menjadi 13,7 juta pada tahun 2030.

Patofisiologi DM

• Patofisiologi DM melibatkan berbagai organ dan sistem, termasuk sel beta pankreas, sel alfa pankreas, sel lemak, otot, hati, otak, kolon/mikrobiota, usus halus, ginjal, lambung, dan sistem imun.
• Hormon Ghrelin merangsang rasa lapar dan nafsu makan.
• Disakarida dari karbohidrat dipecah menjadi glukosa alfa oleh enzim alfa-glukosidase di usus halus.
• Pankreas mengeluarkan hormon insulin saat kadar gula darah meningkat.
• Insulin mengantarkan glukosa ke sel untuk dioksidasi menjadi energi di mitokondria.
• Glukosa yang tidak dicerna penuh disimpan sebagai glikogen di hati.
• Glukosa yang tidak dicerna penuh disimpan sebagai lipid di jaringan adiposa.
• Ginjal menyerap kembali gula darah melalui reseptor SGLT-2 untuk menjaga kadar gula darah tetap normal.

Insulin

• Kunci dari insulin adalah metabolisme gula.
• Fungsi insulin adalah berikatan dengan reseptor pada sel/jaringan, membuka jalan bagi glukosa darah masuk ke sel untuk diubah menjadi energi.

Gejala DM

• Selalu merasa lelah
• Sering buang air kecil
• Mengalami penurunan berat badan secara tiba-tiba
• Mengalami masalah seksual
• Luka yang sulit sembuh
• Selalu merasa lapar
• Penglihatan kabur
• Selalu merasa haus
• Mengalami infeksi vaginal
• Mengalami mati rasa atau kesemutan pada tangan atau kaki

Diagnosis DM

• Diagnosis DM ditegakkan berdasarkan pemeriksaan kadar glukosa darah dan HbA1c.

Klasifikasi Etiologi DM

• Tipe 1: Destruksi sel beta pankreas yang menyebabkan defisiensi insulin absolut (autoimun atau idiopatik).
• Tipe 2: Bervariasi dari resistensi insulin dominan dengan defisiensi insulin relatif hingga defek sekresi insulin dominan dengan resistensi insulin.
• Diabetes Melitus Gestasional: Diabetes yang didiagnosis selama trimester kedua atau ketiga kehamilan dan tidak didapatkan diabetes sebelum kehamilan.
• Tipe Spesifik: terkait dengan sindroma diabetes monogenik, penyakit eksokrin pankreas, atau disebabkan oleh obat atau zat kimia.

Diabetes Gestasional

• Diabetes pada kehamilan adalah intoleransi glukosa yang terjadi selama kehamilan.
• Umumnya muncul pada atau setelah trimester kedua.
• Sekitar 4-5% wanita hamil menderita DM.
• Biasanya berlangsung sementara dan dapat pulih setelah kehamilan.
• Akan menyebabkan risiko malformasi kongenital, berat badan bayi berlebih dan risiko mortalitas perinatal.

Pra-Diabetes

• Suatu kondisi dimana kadar gula darah seseorang berada di antara kadar normal dan diabetes, lebih tinggi dari normal namun tidak cukup tinggi untuk dikategorikan ke dalam diabetes tipe 2.

Macam Pra-Diabetes

• Impaired Fasting Glucose (IFG): Kadar glukosa puasa antara 100-125 mg/dL (normal: <100 mg/dL).
• Impaired Glucose Tolerance (IGT): Kadar glukosa 2 jam setelah mengonsumsi 75 gram glukosa per oral antara 140-199 mg/dL.

Kriteria Diagnosis DM

• Glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL setelah puasa minimal 8 jam.
• Glukosa plasma ≥ 200 mg/dL 2 jam setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan 75 gram glukosa.
• Glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL dengan keluhan klasik atau krisis hiperglikemia.
• HbA1c ≥ 6,5% dengan metode terstandarisasi oleh NGSP dan DCCT.

Faktor Resiko Diabetes

• Riwayat keluarga diabetes
• Riwayat diabetes gestasional
• Melahirkan bayi dengan berat badan >4 kg
• Kista ovarium
• Impaired Fasting Glucose (IFG) atau Impaired Glucose Tolerance (IGT)
• Obesitas (>120% berat badan ideal)
• Usia (20-59 tahun: 8,7%, >65 tahun: 18%)
• Hipertensi (>140/90mmHg)
• Hiperlipidemia (HDL rendah <35mg/dl, lipid darah tinggi >250mg/dl)
• Kurang olahraga dan pola makan rendah serat

Tujuan Terapi DM

• Meningkatkan kualitas hidup pasien diabetes.
• Tujuan jangka pendek: menghilangkan keluhan DM, memperbaiki kualitas hidup, dan mengurangi risiko komplikasi akut.
• Tujuan jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikroangiopati dan makroangiopati.
• Tujuan akhir pengelolaan adalah menurunkan morbiditas dan mortalitas DM.
• Pengendalian glukosa darah, tekanan darah, berat badan, dan profil lipid diperlukan untuk mencapai tujuan tersebut.

Terapi pada DM

• Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2 target utama:
  • Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal.
  • Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes.
• Pendekatan terapi: Tanpa obat dan dengan obat

Terapi Non Obat

• Farmakoterapi non-obat mencakup pengaturan pola makan, pola hidup, olahraga teratur, dan pemantauan kadar glukosa teratur.
• Penting untuk penderita DM adalah: penyuluhan atau konseling dari petugas kesehatan seperti dokter, apoteker, ahli gizi, dan tenaga medis lainnya.
• Diet yang dianjurkan adalah:
  • Karbohidrat: 60-70%
  • Protein: 10-15%
  • Lemak: 20-25%

Farmakoterapi

• Terapi insulin.
• Anti-diabetes oral.

Algoritma Pengobatan DM Tipe 2

• Pemilihan obat mempertimbangkan biaya, ketersediaan, efektivitas, manfaat kardiorenal, efek samping, efek terhadap berat badan, dan pilihan pasien.
• Pengelolaan tidak hanya meliputi gula darah tetapi juga penanganan faktor risiko kardiorenal lainnya secara terintegrasi
• Agonis GLP-1 dan penghambat SGLT-2 bermanfaat bagi pasien dengan komorbid penyakit kardiovaskuler aterosklerotik, gagal jantung, dan gagal ginjal. Agonis GLP-1 dan penghambat SGLT-2 ini disarankan menjadi pilihan untuk pasien dengan komorbid atau komplikasi penyakit tersebut.
• Bila HbA1C tidak bisa diperiksa maka sebagai pedoman dipakai glukosa darah rerata yang dikonversikan ke HbA1C.

Terapi dengan Obat (OHO)

• Obat yang meningkatkan sekresi insulin adalah sulfonilurea dan glinida (repaglinid dan nateglinid).
• Sensitiser insulin (meningkatkan sensitivitas sel) adalah biguanide (metformin) dan tiazolidindion.
• Inhibitor α-glukosidase menghambat absorpsi glukosa di usus halus.

Sulfonilurea

• Meningkatkan sekresi insulin oleh sel β pankreas.
• Contoh senyawa: Gliburida/Glibenklamida, Glipizida, Glikazida, Glimepirida, Glikuidon.
• Efek samping utama adalah hipoglikemia dan peningkatan berat badan.
• Hati-hati menggunakannya pada pasien dengan risiko hipoglikemia tinggi atau gangguan fungsi hati dan ginjal.

Glinid

• Meglitinida (Repaglinide): merangsang sekresi insulin di kelenjar pankreas.
• Turunan fenilalanin (Nateglinide): meningkatkan kecepatan sintesis insulin oleh pankreas.
• Efek samping yang mungkin adalah hipoglikemia.
• Golongan ini terdiri dari Repaglinide (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivat fenilalanin). Obat diabsorbsi dengan cepat melalui oral dan diekskresikan dengan cepat melalui hati. Obat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial. Obat golongan glinid sudah tidak tersedia di Indonesia.

Metformin

• Mengurangi pengeluaran glukosa dari sel hati ke aliran darah dan mencegah pembentukan glukagon dari glukosa.
• Menghambat penyerapan glukosa di usus halus.
• Meningkatkan sensitifitas reseptor insulin di sel otot dan lemak (adiposa) sehingga meningkatkan ambilan glukosa.
• Efek sampingnya meliputi nyeri saluran cerna, penurunan penyerapan Vitamin B12, keracunan asam laktat, dan penurunan berat badan (tidak menyebabkan hipoglikemia berat). Meningkatkan sensitivitas SEL TERHADAP LEPTON, hormon yang berperan memberikan "KESAN" lapar. Serta Metformin memiliki tingkat selektifitas yang tinggi pada reseptornya di otot, sehingga meningkatkan pembakaran gula, ketimbang menyimpannya menjadi lemak.

Tiazolidindion

• Meningkatkan sensitivitas terhadap insulin dengan berikatan pada PPARY di otot, jaringan lemak, dan hati.
• Contoh senyawa: Rosiglitazone, Troglitazone, Pioglitazone.
• Menyebabkan retensi cairan tubuh sehingga dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung.

Inhibitor α-glukosidase

• Menghambat kerja enzim alfa glukosidase di saluran pencernaan sehingga menghambat absorpsi glukosa dalam usus halus.
• Acarbose adalah golongan obatnya.
• Diminum segera sebelum makan/ pada saat suapan pertama
• Efek samping yang mungkin terjadi berupa bloating (penumpukan gas dalam usus) sehingga sering menimbulkan flatus.

Penghambat Enzim SGLT2

• Menghambat reabsorpsi glukosa di tubulus proksimal dan meningkatkan ekskresi glukosa melalui urin.
• Dapat menurunkan berat badan dan tekanan darah.
• Efek samping: infeksi saluran kencing dan genital.
• Perlu penyesuaian dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Tidak boleh digunakan bila CLCr kurang dari 45 ml/menit
• Menyebabkan tingginya kadar glukosa URIN maka berpotensi menyebabkan INFEKSI SALURAN KEMIH.

Penghambat Enzim DPP-4 (Gliptin)

• Vildagliptin, linagliptin, sitagliptin, saxagliptin, dan alogliptin adalah golongan obatnya
• DPP-4 dapat meningkatkan kadar GLP di dalam aliran darah.

Glolongan Sulfonilurea

• Sangat cocok untuk penderita yang baru terdeteksi DM dengan BB normal atau kurang dan tidak mengalami ketoasidosis
• Berhati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi hati, ginjal, dan tiroid
• Hanya efektif untuk penderita dengan sel beta pankreas yang masih berproduksi

Golongan Meglitinida dan Turunan Fenilalanin

• Cara kerja mirip dengan gol sulfonilurea
• Meningkatkan sintesis dan sekresi insulin oleh kelenjar pankreas
• Umumnya digunakan dengan kombinasi bersama OHO lain

Golongan Tiazolidindion (TZD)

• Cara kerja : meningkatkan kepekaan tubuh terhadap insulin & menurunkan kecepatan glikoneogenesis

Terapi Kombinasi

• Pada kondisi tertentu diperlukan kombinasi
• Antar OHO, atau OHO dg insulin
• Contoh : kombinasi sulfonilurea dan biguanid

Profil Obat Antihiperglikemia Oral

• Metformin: menurunkan produksi glukosa hati dan meningkatkan sensitifitas terhadap insulin (efek samping: dispepsia, diare, asidosis laktat, penurunan HbA1c 1,0-1,3%)
• Thiazolidinedione: meningkatkan sensitifitas terhadap insulin (efek samping: edema, penurunan HbA1c 0,5-1,4%)
• Sulfonilurea: meningkatkan sekresi insulin (efek samping: BB naik, hipoglikemia, penurunan HbA1c 0,4-1,2%)
• Glinid: meningkatkan sekresi insulin (efek samping: BB naik, hipoglikemia, penurunan HbA1c 0,5-1,0%)
• Penghambat Alfa-Glukosidase: menghambat absorpsi glukosa (efek samping: flatulen, tinja lembek, penurunan HbA1c 0,5-0,8%)
• Penghambat DPP-4: meningkatkan sekresi insulin dan menghambat sekresi glukagon (efek samping: sebah, muntah, penurunan HbA1c 0,5-0,9%)
• Penghambat SGLT-2: menghambat reabsorbsi glukosa di tubulus distal (efek samping: infeksi saluran kemih dan genital, penurunan HbA1c 0,5-0,9%)

Penggunaan Obat Hipoglikemik Oral

• Dosis dimulai dari dosis rendah yang kemudian dinaikkan bertahap.
• Harus memahami cara kerja, lama kerja, dan efek samping obat.
• Mempertimbangkan interaksi obat jika diberikan bersama obat lain.
• Mengusahakan obat oral golongan lain jika ada kegagalan sekunder, bila gagal baru pertimbangkan beralih pada insulin.
• Hipoglikemia harus dihindari (terutama pada pasien lansia)
• Mengusahakan agar harga obat terjangkau.

Insulin

• Insulin berperan dalam mengontrol glukosa darah.
• Insulin Prandial berfungsi untuk mengontrol kenaikan kadar glukosa darah setelah makan. Insulin prandial diberikan sebelum makan dan memiliki lama kerja pendek atau cepat.
• Insulin Basal dapat diberikan 1-2 kali sehari, diantaranya waktu makan malam dan tengah malam. Berdasarkan profil farmakokinetiknya, insulin yang termasuk ke dalam golongan ini adalah insulin kerja menengah atau lama.

Karakteristik Insulin berdasarkan Lama Kerja

• Insulin kerja pendek/cepat (lama kerja 4-8 jam) digunakan untuk mengendalikan glukosa darah sesudah makan, dan diberikan sesaat sebelum makan.
• Insulin kerja menengah (lama kerja 8-12 jam) digunakan untuk mengendalikan glukosa darah puasa (saat tidak makan/puasa).
• Insulin kerja panjang (lama kerja 12-24 jam) digunakan 1 kali (malam hari sebelum tidur) atau 2 kali sehari (pagi dan malam hari).
• Insulin campuran (premixed) tersedia dalam perbandingan tetap antara insulin kerja pendek atau cepat dan kerja menengah.

Tabel Perbandingan Jenis Insulin

• Human Insulin Kerja Menengah: Humulin® N, Insulatard®, Insuman® Basal, awitan 1,5-4 jam, puncak efek 4-10 jam, lama kerja 5-12 jam.
• Analog Basal: Glargine (Lantus), Detemir (Levemir), awitan 1-3 jam, hampir tanpa puncak, lama kerja 12-24 jam.
• Analog Basal Kerja Ultra Panjang: Degludec (Tresiba), awitan 30-60 menit, hampir tanpa puncak, lama kerja sampai 48 jam..
• Biosimiler Analog Kerja Panjang: Glargine (Basaglar ®), awitan 1-2 jam, tanpa puncak, lama kerja 24 jam.
• Human Insulin Prandial: Humulin R®, Actrapid ®, Insuman®, Sansulin®, awitan 30-45 menit, puncak 2-4 jam, lama kerja 6-8 jam.
• Analog Prandial: Lispro (Humalog®), Aspart (Novorapid®), Glulisine (Apidra®), awitan 5-15 menit, puncak 1-2 jam, lama kerja 4-6 jam.
• Human Insulin Premixed: Humulin® 30/70 (30% regular, 70% NPH*), awitan 30-60 menit, puncak 3-12 jam, lama kerja 14-24 jam.

Konsep Insulin Basal dan Prandial

• Insulin Basal: disekresikan oleh sel beta di kondisi puasa untuk mengendalikan glukosa darah puasa.
• Insulin Prandial: disekresikan saat makan untuk mengendalikan glukosa darah sesudah makan.
• Pasien dengan DMT2 memerlukan insulin sebelum makan sebagai tambahan insulin basal.

Insulin Premixed

• Mengandung komponen basal dan prandial sehingga dapat memenuhi kebutuhan basal dan prandial dalam 1 kali injeksi.
• NPH/regular premixed terdiri dari 70% insulin NPH dan 30% insulin regular dua kali sehari sebelum sarapan dan sebelum makan malam.
• Insulin campuran analog dapat dengan mudah dititrasi dan diberikan 1 kali sehari.

Terapi Insulin

• Human Insulin kerja cepat dan kerja menengah sama efektifnya dengan insulin analog dalam mengatasi komplikasi mikrovaskular, makrovaskular, dan penyebab kematian, namun memiliki rerata hipoglikemia berat yang lebih sering.
• Human Insulin lebih ekonomis dibandingkan analog.

Tabel Perbandingan Human Insulin dan Insulin Analog

• Human Insulin: lebih murah, insulin kerja pendek (awitan lebih lama), insulin kerja panjang (puncak dan lama kerja bervariasi tergantung respons individu), efek samping (kenaikan berat badan, lebih sering menyebabkan hipoglikemia). Cocok untuk individu dengan kepatuhan yang lebih baik
• Insulin Analog: insulin kerja cepat (segera bekerja setelah disuntikkan), insulin kerja panjang (relatif tidak memiliki aktivitas puncak sehingga kerjanya mudah diprediksi dan risiko hipoglikemia lebih rendah; meminimalkan kenaikan tajam glukosa darah segera setelah makan. Efek samping letargi dan kenaikan berat badan. Cocok untuk individu dengan kepatuhan diet yang relatif tidak terlalu baik.

Tingkatan Dalam Pengobatan Insulin

• Awali dengan evaluasi GDP, Jika setelah GDP tercapai, tapi HbA1c ≥ 7%, atasi GDPP dengan insulin sebelum makan (timbangakn GLP-1 RA)
• Tambahkan 1 injeksi insulin cepat sebelum makan terbesar (Jika A1C <8 Pertimbangkan menurunkan)
• Ganti dengan insulin premixed 2 kali sehari (Dosis dibagi menjadi 2 bagian, ⅔ pagi dan ⅓ malam)
• Tambahkan ≥2 injeksi insulin Basal Bolus sebelum makan (Jika A1C <8 Pertimbangkan menurunkan)

Regimen Terapi Inisiasi

• Dilakukan pada pasien dengan DM dengan terapi kombinasi 2 atau 3 OHO dan HbA1C ≥7,5% - <9%
• Insulin basal (10 unit/hari atau 0,2 unit per kgBB/hari),
• Co-formulation/Premixed (10 unit di malam hari)
• Fixed raio obatiob (10 unit/hari)

Terapi Intensifikasi

• Kelompok dengan regimen inisiasi basal: jika HbA1c belum mencapai target (>7%) dengan dosis insulin basal mencapai >0.5 unit/kgBB/hari, insulin prandial 1 kali dosis, 2 kali dosis, atau 3 kali dosis (penambahan prandial menyesuaikan nilai GD pre-prandial tertinggi dalam satu hari)
• Kelompok dengan regimen co-formulation: setelah di titrasi ke dosis optimal namun kontrol glikemik belum mencapai target, maka intensifikasi dosis 2 kali sehari pagi dan sore

Cara Pemakaian Insulin

• Medium speed/kecepatan sedang: perut
• Fast speed/kecepatan cepat: paha
• Slower speed/kecepatan lambat: lengan & bokong

Komplikasi DM

• Krisis Hiperglikemia seperti Komplikasi akut DM, Ketoasidosis Diabetik (KAD) atau Status Hiperglikemia Hiperosmolar (SHH)
• Makroangiopati seperti pembuluh darah otak, pembuluh darah jantung & pembuluh darah tepi
• Mikroangiopati seperti Retinopati Diabetik, Nefropati Diabetik & Neuropati
• Kardiomiopati

Terapi Insulin

• Indikasi: pasien yang mengalami kerusakan sel β pankreas (DM tipe 1, pasien DM tipe 2 yang kadar glukosanya tidak bisa dipertahankan dengan obat antidiabetik oral, stress, pembedahan, wanita hamil atau kerusakan ginjal berat & Ketoasidosis diabetik
• Kontraindikasi: Alergi terhadap antidiabetik oral

Jenis dan Efek kerja Insulin

• Insulin masa kerja singkat (Short-acting/Insulin), juga disebut insulin reguler berfungsi 0,5 jam setelah disuntik memiliki puncak 1-4 jam dan masa kerja 6 jam
• Insulin masa kerja sedang berfungsi 1-2 jam setelah disuntik memiliki puncak 6-12 jam dan masa kerja 18-24 jam
• Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat berfungsi 0,5 jam setelah disuntik memiliki puncak 4-15 jam dan masa kerja 18-24 jam
• Insulin masa kerja panjang berfungsi 4-5 jam setelah disuntik memiliki puncak 14-20 jam dan masa kerja 24-36 jam

Dosis

• Untuk tujuan terapi, dosis insulin dinyatakan dalam unit internasional (UI). Satu UI merupakan jumlah yang diperlukan untuk menurunkan kadar gula darah kelinci sebanyak 45 mg%. Sediaan homogen human insulin mengandung 25-30 U/mg.

Penyimpanan Insulin

• pada suhu 2-8°C.
• Insulin vial yang sudah dipakai dapat disimpan selama 6 bulan atau sampai 200 suntikan bila dimasukkan dalam lemari es.
• Vial Novo Nordisk insulin yang sudah dibuka dapat disimpan selama 90 hari bila dimasukkan lemari es.
• Insulin dapat disimpan pada suhu kamar dengan penyejuk 15-20°C bila seluruh isi vial akan digunakan dalam satu bulan.
• Insulin yang disimpan pada suhu kamar lebih dari 30°C akan lebih cepat kehilangan potensinya
• Penfill regular dapat disimpan pada temperatur kamar selama 30 hari sesudah tutupnya ditusuk. Penfill 30/70 dan NPH dapat disimpan pada temperatur kamar selama 7 hari sesudah tutupnya ditusuk.
• Alat suntik hendaknya digoyangkan terlebih dahulu sebelum disuntikkan

Kasus Diabetes Mellitus tipe 2

• Pasien HbA1c nya 8,6%, mendapatkan :
  • Insulin glargine (60 unit pada malahm hari) dan insulin aspart (8 unit Pagi, 7 Siang & 12 Malam)
  • Glukosa puasa: 112 mg/dL
  • Glukosa tidur 185-200 mg/dL
• Dosis insulin dan modifikasi diet perlu diuji kembali dengan mempertimbangkan waktu dan komposisi makanan
• Pertimbangkan untuk mengurangi dosis insulin basal pada malam hari

Kasus Diabetes DM T

• Tn. F, 66 tahun, DM tipe 2 dengan nilai HbA1c 7,9 dan tekanan darah 146/98 mmHg.
• Terapi: Metformin 1000mg (2x Sehari), glyburide 10mg (2 x Sehari) dan, aspirin 81mg, Lisinopril 20mg (Sekali Sehari)
• Rencananya: merekomendasikan penambahan obat golongan tiazolidindione

Kasus Neurologi

• Nn G, 60 tahun berkunjung ke rumah sakit dengan keluhan Diabetes. Diketahui pula Nn.G memiliki hipertensi dan Hyperlipidemia Hasil Labolatoriumnya:
• HB1Ac = 9,1%
• Kadar Glukosa Puasa = 160mg/dL
• SCr = 1,3mg.dL
• AST 18 Unit/L
• ALT = 14 U/L
• Kolestrol Total = 250 mg/DL
• LDL = 150 mg/Dl
• HDL = L= 39 mg/DL& Trigliserda = 280mg/dl
• TD + 136/88 dengan HR 76 dan RR 18 kali permenit Didianogsia DM tipe 2 Hipertensi dan Hyperlipidemia dengan terapi Metforkmin dan Giburide

Tanda-tanda Hipoglikimia dengan Perannya

• Takikrdia berlebihan, Tremor, Perasaan gelisah, Kesemutan, Rasa lapar, Pusing, Kebingungan, Ucapan tidak jelas