Genunchiul - TEHNICI

Examenul și evaluarea funcțională a articulației genunchiului

• Genunchiul este cea mai mare și complexă suprafață articulară a corpului.
• Acesta participă la funcțiile statice și dinamice ale membrului inferior.
• Funcționalitatea genunchiului influențează activități uzuale și profesionale.

Examinarea clinică

• Examinarea clinică este facilitată de poziția superficială a genunchiului.
• Se efectuează în ortostatism (bipedal, unipodal și în mers) și în poziție culcat.
• Inspectia din față evaluează morfologia rotulei și axarea.
• Se observă subluxații sau luxații.
• Se urmărește tendonul rotulian de la vârful rotulei până la tuberozitatea anterioară a tibiei.
• Se notează bursita prerotuliană, roșeața tegumentelor (artrite acute), tumefacția fundurilor de sac sinoviale și atrofia cvadricepsului.
• Axa femurală și tibială este evaluată, valgusul fiziologic normal fiind de 5-10°.
• Un genu valgum de peste 10° poate fi constituțional sau cauzat de hiperlaxitate ligamentară sau fracturi.
• Gradul și evoluția genu valgum se apreciază prin distanța intermaleolară.
• Genu varum este evaluat prin distanța intercondiliană, indicând posibile sechele de rahitism, hipoplazie tibială internă, fracturi sau reumatism.
• Inspectia din profil identifică genu flexum (consecutiv artritelor/artrozelor).
• Folosind un goniometru se măsoară deficitul extensiei gambei pe coapsă.
• În genu recurvatum (hiperextensie), se identifică cauzele (pareză, hipotonie musculară posterioară).
• Cei patru timpi ai mersului și contribuția genunchilor la șchiopătare sunt studiate.
• La inspectia posterioară se observă regiunea poplitee pentru tumefacții, chisturi, adenopatii, contracturi și atrofii.
• Palparea comparativă detectează creșteri de temperatură locală (folosind dosul mâinii, termometrie cutanată sau termografie).
• Se caută șocul rotulian (hidartroză/hemartroză).
• Mobilitatea pasivă a rotulei (cranio-caudal și lateral) este evaluată, notând subluxațiile.
• Medializarea/lateralizarea rotulei expune fațetele pentru palpare.
• Durerile la palpare, cu frecături retropatelare și dureri la deplasare, indică leziuni cartilaginoase retrorotuliene.
• Zonele dureroase la palparea interliniei articulare femurotibiale sunt notate.
• Se palpează traiectul ligamentului colateral intern (10 cm, condil medial femural - epifiză tibială medială).
• Ligamentul colateral extern (5 cm, condil femural extern - cap peroneu) este explorat, notând dureri/tumefacții.
• Se palpează inserția tendoanelor "labei de gâscă" (drept intern, semitendinos, croitor) și zona adiacentă.
• Tonusul și troficitatea cvadricepsului se evaluează palpator, măsurând comparativ perimetrul coapselor (la 10 cm deasupra bazei rotulei).
• Extensia activă rezistivă a gambei agravează durerea în tendinitele cvadricipitale.
• Musculatura gambelor este palpata comparativ și se măsoară perimetrul (la 15 cm sub vârful rotulei).
• Se precizează topografia și distribuția durerilor, notând paresteziile și cercetând reflexul rotulian.
• Lateralitatea dureroasă a rotulei în extensie indică posibile luxații.
• Adesea, se găsește durere circumscrisă la nivelul condilului lateral.

Mobilitatea genunchiului

• Flexia genunchiului (gamba - coapsă): 120° cu coxofemurala extinsă, 140° cu coxofemurala flectată.
• Flexia pasivă atinge 160° (călcâiul atinge fesa).
• Testarea ischiogambierilor (loja externă) se face din decubit ventral, cu coxofemurala și genunchii extinși, aplicând contrarezistență.
• Se testează semimembranosul, semitendinosul și bicepsul femural; se palpează tendoanele bicepsului femural și semitendinosului.
• Extensia activă: îndepărtarea gambei de coapsă până la rectitudine.
• Hiperextensia de 5-10° (genu recurvatum) este patologică.
• Testarea cvadricepsului (din poziție așezat, gambe atârnând) implică ridicarea gambei orizontal.
• Se palpează mușchii pe fața anterioară a coapsei, aplicând contrarezistență.
• Ultimele 30-45° ale extensiei sunt cele mai importante funcțional.
• Un deficit de extensie sugerează leziuni meniscale sau ligamentare (incrucișat anterior).
• Se testează dreptul anterior, vastul intern și extern; cruralul este profund sub dreptul anterior.
• Rotatia axială a gambei: cu gambele atârnând, se măsoară amplitudinea rotației externe (abducție, 40°) și interne (adducție, 30°).
• Se aplică contrarezistență la rotatorii externi (biceps, tensor fascia lata) și interni (croitor, semitendinos, semimembranos, drept intern, popliteu).
• Mușchii rotatori ai gambei sunt și flexori ai genunchiului.
• Mersul și contribuția genunchilor la șchiopătare sunt evaluate.
• În faza oscilantă, flexia genunchiului trebuie să fie de minim 40° pentru a evita contactul cu solul.
• Perioada sprijinului unipodal necesită genunchi nedureros, cu extensie completă.
• Urcatul normal al scărilor necesită o flexie minimă de 80-90°.
• Se notează orice anomalie a mersului, perimetrul de mers și dificultățile la urcatul/coborâtul scărilor.

Tablouri semiologice ale artropatiilor genunchiului (simptome-cheie)

• Semiologia genunchiului prezintă patru sindroame dominante:
  • Genunchiul dureros: localizarea și caracteristicile durerii ajută la stabilirea sediului patologic.
  • Genunchiul instabil: instabilitate laterală, sagitală sau rotatorie.
  • Genunchiul tumefiat/deformat: cu tumefiere, deformare sau deviații axiale.
  • Genunchiul cu mobilitate limitată.
• Durerile difuze, cu tumefierea fundurilor de sac sinoviale, necesită investigații pentru a determina tipul artritei.
• În monoartritele acute, febrile, cu tegumente roșii și calde, după infiltrații sau cu focare infecțioase, se suspectează artrita septică.
• Durerile mecanice bilaterale la genunchi, exacerbate de ridicare, genuflexiuni și urcat/coborât scări, la pacienți vârstnici, obezi, cu varice și probleme de menopauză denotă gonartroza primitivă.
• Gonartrozele la tineri (sub 40 de ani), unilaterale, necesită investigarea cauzelor secundare (traumatisme, tulburări statice, displazii, dezaxări rotuliene).

Gonalgiile posttraumatice

• Gonalgiile persistente post-traumă (săptămâni), cu tulburări trofice, edem, modificări radiologice sugerează algodistrofie simpatică.
• Gonalgiile persistente pe condilul femural intern, exacerbate de sprijin și cu hidartroze repetate, pot indica osteonecroză condiliană.
• Se pot lua in calcul boala Pellegrini-Stieda, Hoffa, bursita prerotuliană sau Osgood Schlatter.
• Durerile localizate în interlinia femurotibială, cu inflamații, hidartroze și blocaje, sugerează leziuni meniscale, ce pot fi evidențiate prin manevre.
  • Semnul Oudard ("tipatul meniscului"): dureri la extensie, apăsând antero-intern.
  • Semnul McMurray: extensia genunchiului cu rotatie maximă internă(menisc extern)/externă (menisc intern).
  • Semnul Appley: decubit ventral, genunchi flectat la 90°, rotație puternică cu tracțiune în sus (leziune capsulară/ligamentară) sau apăsând gamba (meniscală).
• Oscilațiile anormale sugerează sindroame de instabilitate (laxitate/leziuni ligamentare).
  • Testarea stabilității laterale: palparea ligamentelor, imobilizarea coapsei și mișcări de lateralitate ale gambei; un grad de lateralitate indică leziuni ligamentare (colaterale).
  • Testarea stabilității anteroposterioare: decubit dorsal, genunchi flectat la 90°, tracțiune anterioară/împingere posterioară a gambei; alunecarea indică leziuni ale ligamentelor încrucișate (sertar anterior/posterior).
  • Testarea stabilității rotatorii: genunchi flectat la 90°pentru rotatia axiala a gambei iar cu genunchiul în extensie (sau cu fixarea fermă a coapsei) se constata un grad de rotatie pasiva externa indica leziune a ligamentului incrucisat posterointern..
• Deficitele funcționale ale genunchiului includ instabilitatea (datorată lipsei stabilității pasive/active) și limitarea mobilității articulare.

Mobilitatea patologică

• Mobilitatea patologica (hipeextensie anteroposterioara sau de lateralitate) este doar menținută de kinetoterapie.

Gonartroza

• Gonartroza prezintă trei stadii clinice:
  • Stadiul inițial: dureri la ortostatism prelungit și mers accidentat, hipotonie ușoară.
  • Stadiul evoluat: dureri intense, mobilitate limitată la 90°, creștere în volum, ușor flexum, hipotrofie.
  • Stadiul final: dureri în repaus, inflamații frecvente, mobilitate sub 90°, insuficiență musculară severă, flexum, mers cu baston, deviație.
• Programul de recuperare kinetologică include posturări (evitarea flexumului), tonifierea musculară (cvadriceps, ischiogambieri, rotatori), mobilizarea articulară (extensie completă, creșterea flexiei), refacerea stabilității (exerciții de tonifiere, lanț kinetic închis), control muscular dinamic și menținerea funcționalității mioartokinetice.