Événements indésirables graves en santé

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Questions and Answers

Quel pourcentage d'événements indésirables graves est considéré comme évitable selon l'enquête ENEIS2 de 2009?

50%

10%

25%

33% (correct)

Parmi les causes suggérées pour les événements indésirables graves, laquelle est la moins souvent impliquée?

Manque de communication

Défauts d'organisation

Manque de compétence technique (correct)

Défauts de coordination

Quel est l'objectif principal de la gestion des risques en santé?

Assurer une qualité de soins parfaite

Augmenter le nombre d'hospitalisations

Éliminer toutes les erreurs

Diminuer le risque de survenue d'événements indésirables (correct)

Quelle approche est mise en avant pour agir en amont dans la prévention des événements indésirables?

Identification des risques avant leur réalisation Signup and view all the answers

Lorsqu'une erreur se produit, quel pourcentage est généralement récupéré rapidement par la personne qui l'a commise?

85% Signup and view all the answers

Quelles sont les deux principales actions pour gérer les événements indésirables selon le contenu discuté?

Prévention et protection Signup and view all the answers

Quel phénomène est souvent associé aux actes invasifs dans le cadre des événements indésirables graves?

Augmentation des hospitalisations Signup and view all the answers

Quel élément est décrit comme étant essentiel à la sécurité des soins et à la gestion des risques?

Une culture de sécurité commune Signup and view all the answers

Quels moyens sont mis en place pour assurer la communication interne dans le cadre de la PECM ?

Affichage et intranet Signup and view all the answers

Quel est le rôle du cadre de santé dans la formation des professionnels vis-à-vis des nouvelles procédures ?

Assurer la sensibilisation de l'équipe en utilisant le support de formation validé Signup and view all the answers

Quelles sont les méthodes d'étude des risques mentionnées pour l'analyse des processus ?

Analyse a postériori et a priori Signup and view all the answers

Quel indicateur n'est pas mentionné comme faisant partie des indicateurs de suivi ?

Taux de satisfaction des patients Signup and view all the answers

Quelle initiative a été prise pour prévenir les événements liés aux médicaments ?

Liste des événements qui ne devraient jamais arriver Signup and view all the answers

Quel est l'objectif principal du CAQES ?

Améliorer le circuit du médicament Signup and view all the answers

Quelle étape de la PECM n'est pas abordée par le référentiel 20a ?

Administration des traitements Signup and view all the answers

Qu'est-ce qui caractérise la faute selon le contenu fourni ?

Ne pas déclarer une faute Signup and view all the answers

Quel élément est essentiel dans la démarche d'informatisation selon le référentiel 20a ?

Projet d’informatisation engagé Signup and view all the answers

Que doit comprendre la PECM chez le sujet âgé selon le référentiel 20b ?

Des outils mis à disposition Signup and view all the answers

Quel aspect est évalué lors de l'audit de processus en V2014 ?

L'efficacité des actions d'amélioration Signup and view all the answers

Comment sont identifiés les médications à risque dans le processus de PECM ?

Grâce à des protocoles d'établissement de santé Signup and view all the answers

Quel est un but majeur de la formalisation de l'organisation des déclarations internes ?

Améliorer la qualité et la sécurité de la PECM Signup and view all the answers

Pourquoi est-il important de déclarer les événements indésirables ?

Pour permettre leur analyse et l'amélioration des processus Signup and view all the answers

Quelle est la première étape du processus E1 tel que décrit dans le référentiel ?

Définir une politique Signup and view all the answers

Quelle est la première étape de la démarche d'amélioration de la qualité des processus dans les établissements de santé ?

La description structurée des processus étudiés Signup and view all the answers

Quel était l’événement tragique qui a conduit à la publication de l'arrêté du 6 avril 2011 ?

Une surdose de chlorure de magnésium administrée à un enfant Signup and view all the answers

Quelle action n'a pas été réalisée par l'infirmière dans le cas du décès d'Ilyes ?

Elle a contrôlé le médicament avant administration Signup and view all the answers

Qui a été condamné pour l'erreur de dispensation dans le cas de l’hôpital Saint Vincent de Paul ?

Le pharmacien Signup and view all the answers

Quel est le premier pas à réaliser pour le bilan de l’existant dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins ?

Dresser la photographie de tous les résultats connus Signup and view all the answers

Quelle est l'une des responsabilités d'un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins ?

Définir les règles de fonctionnement pour la structure de gestion Signup and view all the answers

Quel facteur a contribué à la confusion entre le chlorure de magnésium et le sérum glucosé ?

Un défaut d'organisation dans la pharmacie Signup and view all the answers

Quelles critères sont essentiels pour prioriser les risques dans la gestion des soins ?

Fréquence et gravité Signup and view all the answers

Quelle est l'une des mesures prises par l'arrêté du 6 avril 2011 ?

L'amélioration des interfaces organisationnelles Signup and view all the answers

Quel est l'élément fondamental à installer pour assurer une bonne gouvernance dans la gestion des risques des soins ?

L'instance de gouvernance/pilotage Signup and view all the answers

Quelles sont les conséquences de l'accident sur le processus de gestion des médicaments ?

Une mise à jour des protocoles de sécurité Signup and view all the answers

Quelle pratique professionnelle est mise en avant pour éviter des erreurs futures ?

La vérification systématique des médicaments avant administration Signup and view all the answers

Comment doit-on traiter les événements indésirables selon leur fréquence ?

Ils peuvent indiquer un problème potentiel plus grave Signup and view all the answers

Comment la démarche d'amélioration de la qualité doit-elle être implantée dans les établissements de santé ?

Avec une implication de tous les niveaux de personnel Signup and view all the answers

Quelle méthode est utilisée pour choisir entre risques acceptables et risques inacceptables ?

Critères de priorité Signup and view all the answers

Quelles actions doivent être identifiées pour une gestion efficace des risques ?

Mettre en œuvre des indicateurs utiles et actions Signup and view all the answers

Qu'est-ce qui n'est pas une cause directe de la surdose dans ce cas tragique ?

La mise en place de protocoles rigoureux Signup and view all the answers

Quelle est une des tâches relatives à l'adaptation des structures de gestion des risques ?

Mettre en place des groupes de travail thématiques Signup and view all the answers

Qu'est-ce qui doit être mis à jour régulièrement pour une gestion efficace des risques ?

L'inventaire des besoins Signup and view all the answers

Quel facteur n'est pas considéré lors de la planification des actions dans la gestion des risques associés aux soins ?

Le niveau de satisfaction des clients Signup and view all the answers

Study Notes

Les événements indésirables graves (EIG)

Les EIG sont des événements qui affectent le patient.
Selon l’enquête ENEIS2 de 2009, il y a entre 275 000 et 395 000 EIG par an.
Cela représente 6,2 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation.
Les EIG sont plus fréquents dans les services de chirurgie (9,2) que dans ceux de médecine (4,7).
1 EIG survient tous les 5 jours dans un service de 30 lits.
Un tiers des EIG sont considérés comme évitables.
Les EIG sont souvent liés à des actes invasifs et aux produits de santé.
La cause des EIG est rarement due au manque de compétence technique des professionnels.
Les EIG sont souvent liés à des erreurs d'organisation, de coordination, de vérification ou de communication.

Gestion des risques associés aux soins

Objectifs: assurer la sécurité du patient et des soins, diminuer le risque de survenue d'EI et la gravité de leurs conséquences.
Stratégies:
- Prévention: identifier les risques et prendre des actions préventives.
- Protection: mettre en place des moyens de détection précoce et des barrières pour minimiser la gravité potentielle des EIG.
La démarche de gestion des risques en santé vise à réduire les risques à un niveau acceptable.

Réglementation et référentiels

La gestion des risques est encadrée par une forte législation.
La certification HAS V 2014 (20a, 20a bis et 20b) est un important référentiel pour la gestion des risques associés aux soins.
Le nouveau référentiel HAS V 2020 est en cours de publication.
Les références clé pour la PECM (Prescription, Education, Conseils, Médicaments) selon HAS V 2014:
- 20a: Management de la PECM.
  - Définition d'une politique PECM, mise en œuvre, évaluation et amélioration.
  - Formalisation de la PECM, recueil et analyse des EIM.
  - Projet d'informatisation.
- 20a bis: PECM du patient.
  - Processus PECM défini, règles et traçabilité mises en œuvre et évaluées.
- 20b: PECM chez le sujet âgé.
  - Politique PECM chez le sujet âgé définie, outils mis à disposition et PEC évaluée.

CAQES (Contrat d’Amélioration et de Qualité d’Efficience des Soins)

Objectif: améliorer le circuit du médicament et garantir son bon usage.
Étapes:
- Bilan de l’existant: dresser l’état de l’établissement en matière de risques associés aux soins.
- Définir, adapter ou mettre en place des structures pour le pilotage, la coordination, l’analyse et le traitement des risques.
- Définir une politique de Qualité-Sécurité des soins et la décliner en programme d’actions.

Amélioration de la qualité des soins

L’approche "processus" est une méthode d'amélioration de la qualité.
Cette méthode s’applique à toutes les organisations et tous les processus ayant un impact sur la prise en charge du patient.
Mise en œuvre pour les établissements de santé:
- Description des processus étudiés,
- Identification des points à risque,
- Définition et mise en œuvre des actions d’amélioration,
- Mesure des améliorations obtenues.

L’arrêté du 6 avril 2011

L’arrêté du 6 avril 2011 engage les établissements dans l'amélioration de la qualité de la PECM.
L’arrêté a été publié après le décès d’un enfant à l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris à la suite d’une surdose de chlorure de magnésium.
L’événement a révélé des défaillances au niveau de l’organisation au sein de l’hôpital menant à la condamnation de plusieurs professionnels de santé.

Stratégies pour améliorer la PECM

Communication:
- Affichage,
- Intranet,
- Journal Qualité,
- Information organisée,
- Intervention en réunion de pôle,
- Notes d’informations.
Formation des professionnels:
- Formation permanente,
- Elaboration de supports de formation pour chaque mise en place de procédures et protocoles.

Etat des lieux

Description du processus de prise en charge médicamenteuse existant.
Méthodes utilisées:
- Analyse a posteriori des déclarations internes des événements indésirables et erreurs médicamenteuses,
- Analyse des risques a priori et cartographie des risques,
- Bilan de la satisfaction des clients et indicateurs de processus.

Indicateurs de qualité

Indicateurs IPAQSS (Indicateur de Pratiques Professionnelles pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins):
- Conformité de la prescription pendant le séjour et la sortie.
- Taux de déploiement des prescriptions informatisées.
- Taux de déploiement de la validation pharmaceutique.
Indicateurs de suivi:
- Suivi des médicaments périmés.
- Suivi des retours médicaments.
Indicateurs du CBUMP (Centre de Bon Usage du Médicament et des Produits de Santé).

"Never Events"

La prévention des "Never Events" est une priorité pour les établissements de santé.
Les "Never Events" sont des événements "qui ne devraient jamais arriver" liés aux médicaments et à l'organisation.
Une liste des "Never Events" a été élaborée à partir de la démarche du National Health Service en Grande-Bretagne.
L’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) a participé à ce projet.

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Description

Ce quiz explore les événements indésirables graves (EIG) et leur impact sur les soins aux patients. Il aborde les statistiques, les causes et les stratégies de gestion des risques pour améliorer la sécurité des patients. Testez vos connaissances sur les EIG et leur prévention.