Études Descriptives: Cas Cliniques d'Intérêt

Études en Recherche Clinique

• L'objectif principal est de fournir des preuves scientifiques pertinentes pour la prise de décisions.
• Chaque type d'étude est conçu pour répondre à un objectif et une question spécifiques.
• Les différents types d'études comprennent les études diagnostiques, descriptives, étiologiques, pronostiques, et thérapeutiques (expérimentales).
• Les études diagnostiques servent à valider un test diagnostique.

Études Descriptives : Description de Cas Clinique(s) d'Intérêt

• Ces études décrivent des cas cliniques spécifiques.
• Généralement, cela implique la description d'un seul cas (n=1).
• Objectif : rapporter un fait inattendu, tel qu'un cas atypique d'une maladie (nouveau signe clinique) ou l'observation d'un résultat favorable avec un traitement innovant.
• Il n'y a pas de groupe comparateur dans ces études.
• L'absence d'un groupe comparateur signifie qu'il n'y a pas de données permettant de prouver une association.
• Le niveau de preuve fourni est très faible, se situant au bas de la pyramide.
• Une série de cas cliniques se réfère à la description d'un petit nombre de cas (n faible).
• Ces études n'ont pas de groupe comparateur et ne permettent pas d'établir une association.

Épidémiologie

• Définition : L'étude des problèmes de santé au sein des populations humaines.
• Épidémiologie descriptive : L'étude de la fréquence et de la distribution des problèmes de santé dans le temps et l'espace au sein des populations humaines.
• Épidémiologie étiologique : L'étude des déterminants des problèmes de santé dans les populations humaines.

Étude Épidémiologique Descriptive Transversale

• L'objectif est d'estimer la fréquence d'une maladie.
• Recrutement : Un échantillon de sujets est recruté sans connaître le statut malade ou non malade.
• La difficulté réside dans la représentativité de l'échantillon.
• Méthodologie : Une photographie de la population est prise à un moment donné.
• Les sujets sont classés en deux groupes : malade et non malade.
• La méthode consiste en le comptage de tous les stades de la maladie, débutante ou avancée, pour recueillir les cas prévalents de la maladie.
• Prévalence : La proportion de sujets malades présents à un moment donné dans une population.
• La prévalence est un indicateur de santé.
• Calcul de la prévalence : nombre de malades divisé par le nombre total de personnes (malades + non malades).
• Elle est sans unité et exprimée sous forme de pourcentage.

Étude Épidémiologique Descriptive Longitudinale

• L’objectif est d’estimer la vitesse d'apparition de nouveaux cas d'une maladie.
• Recrutement : Un échantillon de sujets sains (indemnes de la maladie) est recruté.
• Méthodologie:
  • Suivi de l'échantillon dans le temps.
  • Identification des nouveaux cas de la maladie apparus pendant une période donnée, définis comme cas incidents.
• Taux d'incidence : Vitesse de production de nouveaux cas de la maladie.
• C'est un indicateur de santé.
  • Calcul du taux d'incidence : nombre de nouveaux cas divisé par la somme des temps de suivi individuels.
• Unité : Nombre de nouveaux cas par personnes-temps, souvent exprimé en personnes-années ou personnes-mois.

Études Épidémiologiques Étiologiques

• Objectif : Identifier les facteurs de risque ou les facteurs protecteurs d'une maladie.
• Étude de la relation entre l'exposition (E) et la maladie (M) :
  • M+ = maladie présente, M- = maladie absente
  • E+ = facteur présent, E- = facteur absent
  • Tableau :

    	M+ (maladie présente)	M- (maladie absente)
    E+ (facteur présent)	a	b
    E- (facteur absent)	c	d

• Études observationnelles :
• Pas d'intervention.
• Seule solution possible pour certaines expositions (ex : consommation de tabac, d'alcool, pollution).
• Conclusion possible d'une association entre exposition et maladie.
• Présomption de causalité, mais pas de conclusion définitive.
• Trois types d'études :
  • Transversale (cross-sectional).
  • Cohorte (cohort).
  • Cas-témoin (case-control).

Études Épidémiologiques Étiologiques : Étude Transversale

• Recrutement : Un échantillon de participants est recruté sans connaître leur statut E+/E- ni M+/M-.
• Méthodologie : Recueil simultané de l'exposition au facteur étudié et de la maladie.
• Limites : Il faut s'assurer de la représentativité de l'échantillon, et il n'y a pas de possibilité d'établir une relation temporelle lors de l'interprétation.

Études Épidémiologiques Étiologiques : Étude de Cohorte

• Principe : L'étude compare l'incidence d'une maladie dans plusieurs groupes d'individus initialement indemnes, basés sur leur exposition à un facteur de risque.
• Recrutement : Un échantillon de sujets non malades, indemnes de la maladie, est recruté.
• Ces études sont généralement de grande taille.
• Méthodologie :
  • Répartition des sujets en deux groupes selon l'exposition au facteur étudié : exposés et non exposés.
  • Suivi des participants sur une longue période.
  • Recueil du nombre de nouveaux cas de maladie.
• Différence avec l'essai randomisé : L'exposition est observée et non attribuée aléatoirement.
• Avantages :
  • Étude prospective : Les données sont recueillies au cours du temps.
  • Recueil d'information aisé.
• Pas de problème de mémorisation.
• Estimation possible du taux d'incidence.
• Généralement, étude de différentes expositions et maladies en même temps.
• Limites :
  • Risque de perdus de vue.
  • Coût important car l'étude est très longue.
  • Nécessité de bien analyser la pertinence de la question.
  • Inefficace/non adaptée pour les maladies rares.
• Exemple : La cohorte Nutrinet étudie différents liens entre l'alimentation et les problèmes de santé.
  • Etudie le lien entre l'alimentation ultra-transformée et les maladies cardiovasculaires et les cancers.

Études Épidémiologiques Étiologiques : Étude de Cohorte - Analyse

• Contexte: Cas hypothétique d'une population fermée où tous les sujets ont la même durée de suivi et sans perdus de vue.
• Sinon, utilisation de méthodes type survie ou basée sur des personnes-années.
• Risque de développer la maladie:
  • Chez les exposés (RE+) = a / (a+b).
  • Chez les non exposés (RE-) = c / (c+d).
• Calcul du risque relatif (RR) = RE+ / RE-.
• Sans unité et compris entre 0 et l'infini.
• Mesure la force de l'association entre l'exposition et la maladie.
• Interprétation:
  • RR = 1 : Pas d'association.
  • RR < 1 : Facteur protecteur.
  • RR > 1 : Facteur de risque.
• Interprétation de l'IC 95% d'un RR:
  • Pas de relation démontrée entre la maladie et l'exposition au facteur étudié si la valeur 1 est comprise entre les bornes de l'IC 95%.
  • Relation statistiquement significative si la valeur 1 n'est pas comprise entre les bornes de l'IC 95%.
    • Facteur de risque si la borne inférieure de l'IC 95% > 1.
    • Facteur protecteur si la borne supérieure de l'IC 95% < 1.

Études Épidémiologiques Étiologiques : Étude Cas-Témoins

• Principe : Comparer la fréquence d'exposition à un facteur de risque présumé chez les sujets malades avec celle des sujets non malades.
• Recrutement :
  • Un groupe de cas (les malades).
  • Un groupe de témoins (les non malades).
• Souvent, on recrute de 1 à 4 témoins pour chaque cas.
  • Les témoins sont non malades mais susceptibles de le devenir.
• On apparie souvent les cas et les témoins sur l'âge et le sexe pour améliorer la comparabilité des deux groupes.
• Méthodologie : Recueil de l'exposition passée au facteur étudié pour tous les participants.
• Dans la mesure du possible, ce recueil se fait sans connaître le statut de malade ou non malade.
• Chronologie inverse : étude rétrospective.
• Avantages :
  • Rapidité.
  • Coût modéré.
• Limites : Une seule maladie étudiée par étude.
• Inefficace si l'exposition est rare.
• Difficulté principale : recrutement des témoins.
• Risques de biais plus importants que dans les études de cohorte.
  • Biais de mémorisation et de sélection.

Études Épidémiologiques Étiologiques : Études Cas-Témoins - Analyse Statistique

• Cotes d'exposition : nombre de sujets exposés / nombre de sujets non exposés. Chez les cas : cote = a / c.
• Chez les témoins : cote = b / d. Odds-ratio (OR) = (a/c) / (b/d) = (ad) / (bc) : Sans unité et compris entre 0 et l'infini. Peut aussi être calculé en inversant le rapport des cotes de la maladie, ce qui donne le même résultat.
• Mesure la force de l'association entre l'exposition et la maladie : OR = 1 : pas d'association. OR < 1 : facteur protecteur. OR > 1 : facteur de risque. Interprétation de l'IC 95% de l'OR : Pas de relation démontrée entre la maladie et l'exposition au facteur étudié si la valeur 1 est comprise dans I'IC 95%. Relation statistiquement significative si la valeur 1 n'est pas comprise dans l'IC 95%. Un facteur de risque si la borne inférieure de l'IC 95% > 1.
• Un facteur protecteur si la borne supérieure de l'IC 95% < 1.

Études Épidémiologiques Étiologiques : RR et OR

Estimation possible dans les études de cohorte pour le risque relatif (RR).

• Interprétation immédiate : multiplication du risque de survenue de la maladie par le RR.
• L'Odds Ratio (OR) peut être estimé dans tous les types d'enquêtes (cohorte et cas-témoins). Seule mesure d’association possible dans les études cas-témoins.
• Interprétation moins facile car c’est un rapport de cotes.
• Significativité : OR ou RR statistiquement significatif ne permet pas de conclure à une relation causale à lui seul.

Études Pronostiques

• Objectif : Identifier des facteurs pronostiques (caractéristiques) influençant l'évolution de l'état de santé.
• Recrutement : échantillon de sujets malades.
• Méthodologie : étude de l'évolution d'une maladie en fonction d'un facteur.
• Approche via une étude de cohorte.

Essai Contrôlé Randomisé

• Importance : Le gold standard dans la recherche clinique.
• Étude expérimentale / interventionnelle :
  • Définition par l'investigateur des conditions d'administration des traitements.
  • Par opposition aux études observationnelles (cohorte, cas-témoins, transversales).
• Permet de tirer une conclusion de causalité.
• Car étude de 2 groupes dont la seule différence est le traitement reçu.

Études Thérapeutiques : Déroulement

• Recrutement : Inclusion d'un participant et recueil du consentement.
• Nécessité de définir des critères d'inclusion et d'exclusion. Exemple : exclusion en cas d'allergie au traitement.
• Randomisation : Allocation aléatoire des participants à un des groupes de l'essai contrôlé ou à l'une des séquences. Par tirage au sort du groupe pour chaque patient. Génération d'une liste de randomisation avant le démarrage de l'étude. Par informatique. Objectif = Obtention de deux groupes comparables pour toutes les caractéristiques des patients. Autant pour les caractéristiques connues comme impactant le pronostic qu'inconnues. Le plus souvent : randomisation équilibrée = même nombre de patients dans chaque groupe. Doit être imprévisible pour que l'allocation soit secrète. Procédure centralisée par internet ou téléphone.
• Le médecin ne doit pas connaitre le résultat de la randomisation au moment de l'inclusion : sinon risque de biais.
• Conduite de l'essai : Administration du traitement alloué à chaque participant.
• Deux schémas d'étude possible : Essai contrôlé : schéma classique avec deux groupes parallèles dont un groupe contrôle. Essai en cross-over : chaque groupe teste les 2 traitements mais dans un ordre différent.
• Période de << wash out >> entre les 2 traitement où les sujets ne prennent rien ce qui permet d'éliminer les effets du 1er traitement testé.
• La randomisation détermine l'ordre des traitements.
• Suivi des participants lors d'une ou plusieurs visites selon la durée de l'essai.
• Mesure de l'efficacité du traitement et de la sécurité = tolérance.

Études Thérapeutiques : Méthodes d'Amélioration de la Randomisation

• Stratification : Principe : Générer une liste de randomisation pour chaque modalité d'une variable qualitative pronostique, définie a priori. On divise les participants en sous-groupes (strates) et on fait une randomisation séparée dans chaque strate. Intérêt : Eviter les déséquilibres par hasard dans des caractéristiques pronostiques entre les groupes.
• Randomisation par bloc: Intérêt : Eviter les déséquilibres d'effectifs par hasard entre les groupes = assurer une répartition équilibrée en nombre. Principe : on choisit une taille de bloc et dans chaque bloc les patients sont attribués dans les groupes au hasard de manière équilibrée. La liste de randomisation est une succession de bloc. Exemple : blocs de taille 4 avec répartition équilibrée entre groupe A et B, pour chaque bloc plusieurs séquences sont possibles : AABB; ABAB; BABA; BBAA; ABBA.

Études Thérapeutiques : Essai Contrôlé Randomisé - Aveugle

= Non connaissance du traitement administré.

• Objectif : Éviter que les personnes impliquées dans un essai aient connaissance du groupe auquel un participant appartient. Personnes concernées : Le patient.
• Le médecin ou le professionnel qui fait les soins. Le médecin ou la personne qui évalue l'efficacité.
• Objectif = éviter les biais en n'impactant pas.
• En pratique : utilisation d'un placebo dans le groupe contrôle. Placebo = procédé thérapeutique inactif. Même aspect, goût, odeur que le traitement actif. Intervention simulée en chirurgie.
• Utilisation parfois impossible.
• Exemple : chirurgie importante, suivi psychiatrique.
• Absence d'aveugle = essai en ouvert. Exemple : comparaison entre la chirurgie et la rééducation en cas de rupture du ligament croisé antérieur du genou.

Études Thérapeutiques : Essai Contrôlé Randomisé - Deux Groupes Parallèles

• Groupe contrôle = groupe comparatif : Groupe de référence ne recevant pas le traitement étudié. Groupe recevant un placebo ou le traitement actif de référence / soins habituels s'il existe un traitement efficace. Justification éthique. Permet de déterminer si les effets sont liés au traitement étudié ou à d'autres facteurs comme : Effet placebo. Evolution naturelle de la maladie : amélioration ou aggravation spontanée. Effet de traitements concomitants.
• Groupe expérimental = groupe intervention : Groupe recevant le traitement étudié qui peut être :
• Thérapeutique.
• • Médicament molécule, durée, voie d'administration, posologie.
• • Non médicament : chirurgie, psychothérapie, acupuncture, activité physique.
• Intervention en santé.
• • Examen de dépistage.
• • Action de prévention.
• • Organisations des soins.

Études Thérapeutiques : Essai Contrôlé Randomisé - Critère de Jugement

• Critère principal : Généralement unique. Définition précise. Utilisé pour juger de l'efficacité.
• Critères secondaires : Autres critères d'efficacité, exemples : Nombre de jours d'arrêt de travail. Utilisation d'autres médicaments. Nouveaux symptômes. Sécurité = tolérance. Survenue d'un effet indésirable.

Études Thérapeutiques : Essai Contrôlé Randomisé - Analyse

• Analyse en intention de traiter : A privilégier. Prise en compte de tous les patients randomisés dans l'analyse, dans le bras dans lequel ils ont été randomisés. Objectifs : Maintenir la comparabilité des groupes créés par la randomisation. Eviter un biais d'attrition = biais qui apparaît lorsque l'exclusion de sujets randomisés a un lien avec le résultat.
• Analyse per protocole : Prise en compte uniquement des patients qui ont respecté le protocole.
• Respect de tous les critères.

Études Thérapeutiques : Essai Contrôlé Randomisé - Deux Types d'Hypothèse

• Essai de supériorité : Hypothèse la plus courante. Supériorité du nouveau traitement par rapport au traitement de référence.
• Essai de non-infériorité : Non-infériorité du nouveau traitement par rapport au traitement de référence, mais avec d'autres avantages, exemples : Moins d'effets indésirables. Moins coûteux. Moins invasif.

Essai Contrôlé Randomisé - Calcul du Nombre de Sujets Nécessaires

Basé sur le critère de jugement principal. Dépend de nombreux paramètres : Schéma de l'essai : deux groupes parallèles, schéma croisé. Hypothèse : supériorité ou infériorité. Type de la variable utilisée comme critère de jugement principal qualitative, quantitative, censurée. Éléments nécessaires au calcul (essai de supériorité, 2 groupes parallèles, critère de jugement principal binaire) : Risque de 1ère espèce : α = 5% le plus souvent. Risque α = risque de rejet de Ho à tort. Risque de 2nde espèce : β = entre 10% et 20%. Risque β = risque de non rejet Ho à tort. Puissance = 1 - β = probabilité de rejet de Ho quand Ho est fausse = entre 80% et 90%. Si β diminue, la puissance augmente et donc n augmente. Résultats attendus dans le groupe contrôle. Hypothèse. Différence d'efficacité attendue entre les groupes : δ. Hypothèse. Si δ diminue, n augmente.

Études Thérapeutiques : Essai Contrôlé Randomisé - Revue Systématique et Méta-Analyse

• Revue systématique : Démarche scientifique et rigoureuse.

1. Identifier toutes les études faites sur un sujet, qu'elles aient été ou non publiées.
2. Évaluer de manière critique ces études.
3. Synthétiser ces études pour obtenir une conclusion claire pour répondre à une question clairement formulée.

• Méta-analyse : Revue systématique qui fait en plus une combinaison statistique des résultats des études identifiées. Niveau de preuve: du bas vers le haut, on a : séries de cas, études transversales, études de cas-témoins, études de cohortes, essais contrôlés << randomisés >>, Revues systématiques, Méta-analyses