Etiopatogenia ocluziilor intestinale

Etiopatogenie

• Ocluziile intestinale reprezintă un sindrom clinic caracterizat prin întreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze.
• Intervenția chirurgicală trebuie efectuată în primele 24-36 de ore de la diagnostic.
• Mortalitatea și morbiditatea sunt asociate cu mecanismele ischemice la nivelul peretelui intestinal sau mezourilor.
• Leziunile de strangulare sau necroză duc la o mortalitate de 100%.
• Aderențele postoperatorii reprezintă principala cauză a ocluziilor (60%), urmate de neoplazii și boala Crohn.

Ocluzii dinamice/funcționale

• Sunt cauzate de dezechilibre simpato-parasimpatice și se manifestă prin paralizii(domină simpaticul) sau spasme (domină parasimpaticul) ale musculaturii netede intestinale, fără un obstacol fizic existent.
• Cauzele includ traumatisme diverse, infecții abdominale (peritonite, apendicite, abcese, colecistite, pancreatite, retroperitoneale, renale), infecții toracice, infecții generalizate (septicemii), afecțiuni vasculare (tromboza portală, infarct entero-mezenteric, flebită VCS), hemoragii digestive/peritoneale/rupturi de anevrisme abdominale, tulburări nutritive și metabolice (DZ, azotemie, deshidratare, porfirie, hipo-Na/K/Ca/O2), torsiuni de organe, colici abdominale diverse și intoxicații profesionale/medicamentoase/habituale.

Ocluzii prin obstrucție

• Intralumenal: Corpuri străini, bezoari, paraziți, calculi biliari, fecaloame, bariu.
• Intraparietal: Leziuni congenitale (atrezii, aplazii, stenoze), leziuni inflamatorii (TBC/Chron), stenoze intestinale post medicamentaose, postradioterapie, diverticulare sau ischemice, hematoame posttraumatice sau tumori benigne/maligne primare/secundare.
• Extramural: Aderențe peritoneale, defecte parietale abdominale (hernii/eventrații), compresiuni extrinseci (tumori abdominale/retroperitoneale), corpi străini iatrogeni în peritoneu.

Ocluzii prin strangulare

• Volvulus: Răsucirea ansei intestinale în jurul axului longitudinal al unei bride sau pachet vascular din mezou; Cauze: mezou lung, anomalii de rotație, torsiuni în jurul unui ax format de bride sau aderențe inflamatorii.
• Invaginatie: Telescoparea porțiunii superioare a unui segment intestinal în interiorul celui inferior, cu antrenarea mezoului adiacent; Cauze: infecții, intoxicații, stări alergice, adenopatie mezenterică, ascarizi, polipi, diverticul Meckel; Apare frecvent la nivelul cecului.
• Strangulare: constricția puternică a unui segment intestinal și a mezoului, de obicei în defecte parietale abdominale sau hernii interne; se produce în fosete peritoneale, duodenale, ocluzii obturatorii sau sigmoidiene, hiatus Winslow, breșe mezenterice postoperatorii, rupturi de diafragm; este cea mai severă formă de obstrucție.
• Ischemie mezenterică/Infarct entero-mezenteric.

Fiziopatologie

• Secvența evolutivă a ocluziei intestinale acute: distensie → deshidratare → distonie → septicemie → șoc (hipovolemic și septic)..
• Trei evenimente patogene majore de start: afectarea motilității, a libertății și a viabilității intestinale.
• Patru tipologii de ocluzii rezultate din combinațiile acestor evenimente:
  • Afectarea primară a motilității intestinale: ocluzii funcționale(efecte pseudoocluzive).
  • Afectarea primară a libertății lumenului intestinal: ocluzii obstructive(modificări rapide ale motilității și viabilității).
  • Afectarea simultană a libertății și viabilității intestinale: ocluzii prin strangulare (cele mai severe forme).
  • Afectarea primară directă a viabilității peretelui intestinal: ocluzii vasculare(lumenul e liber).
• Ocluzia prin obturarea lumenului: Creșterea tensiunii intraluminale → hipersecretie glandulara si hipoabsorbtie in amonte → distensie fluido-gazoasa proximala si dezechilibre microcirculatiei→ ischemie + necroza parietala → socul se instaleaza inaintea aparitiei necrozei si septicitatii.
• Ocluzia prin strangulare + ocluzie vasculară: Necroza se instalează rapid.
• Ocluziile mecanice debutează intestinal, cele funcționale sistemic.
• Apar tulburări de vascularizație, absorbție, motilitate, acidoză (inițial respiratorie apoi metabolică), alcaloză (în ocluzii înalte prin vomă), oligurie cu azotemie, denutriție, șoc hipovolemic/toxico-septic, MODS și deces.

Anatomie patologică

• Ocluziile funcționale au două aspecte:
  • Paralizie: distensia anselor intestinale, pline cu lichide și gaze, cu perete subțire, stază capilară, edem parietal și lichid peritoneal.
  • Spasm: anse palide, cu pereți subțiri, fără conținut în lumen, cu musculatura contractată și vase spastice.
• Ocluziile mecanice: ansa cranială este destinsă, cianotică, plină cu gaze și lichide, cu edem parietal, fără peristaltică, iar ansele de sub obstacol au aspect normal.
• Obstrucția poate fi cauzată de tumori parietale, stenoze, calculi, fecaloame sau bariu.
• Strangularea relevă cauza, șanțul de strangulare arată grade variabile de ischemie, mezouri friabile cu sufuziuni sangvine.
• Volvulus: răsucirea ansei în axul transversal prezintă leziuni mai avansate la piciorul ansei.
• Invaginatia: telescoparea ansei în cea subiacentă, localizare frecventă ileo-cecală.
• Pot apărea edem, infiltrații hematice, tromboze ale vaselor mici, ulcerații, necroză, perforație.

Diagnostic clinic

• Asocierea a 4 elemente, în grade variabile::
  • Durere abdominală, cel mai frecvent simptom, apare precoce când mecanismul interesează mezoul, localizarea indică sediul obstrucției, ulterioară ameliorare cu agravarea semnelor generale.
  • Greață, vărsături.
  • Meteorsim abdominal.
  • Modificări ale tranzitului intestinal.
• Cele mai frecvente cauze de ocluzii: sdromul aderențial postoperator, hernii strangulate și cancer colorectal stenozant.
  • Cauza postoperatorie/inflamatorie prezintă febră, frisoane, dureri abdominale difuze, vărsăturile sunt precedate de creșterea aspiratului gastric.
• Ocluzii prin strangulare:
  • Debut brusc(spastice=funcționale).
  • Durere abdominală intensă, puternică, violentă, continuă, sincopală, cu paloare sclero-tegumentară, tahicardie, hipotensiune, transpirații, anxietate.
  • Oprirea precoce a tranzitului intestinal.
  • Apariția precoce a vărsăturilor cu cât ocluziile sunt mai înalte/strangulate.
• Ocluzii prin obstrucție sau invaginație:
  • Debut mascat de colici abdominale/manifestări subocluzive.
  • Durere mai redusă "colici de luptă", perioade de acalmie alternează cu perioade de accentuare: 2-5min (jejun) sau 10-20min (colon).
  • Ileus paralitic cu durerea surdă, continuă, .insotita de meteorism progresiv.
  • Varsaturi tardive(ocluzii joase, obstructive/paralitice).
  • Scadere ponderala.
• Ileus paralitic:
  • Vărsăturile și oprirea tranzitului = precoce în ocluziile inalte.
  • Durere surdă, continuă, cu meteorism progresiv difuz,vărsături tardive.
  • Varsaturi mai inconstante initial bilioalimentare apo intestinal/fecaloid,pacientul avand intoleranta la alimente solide/lichide.
    • Reflex datorită torsionării/tracțiunii mezourilor.
    • Lichidele intestinale stagnează → proliferează bacterian→ vărsături fecaloide(prognostic sever).
    • Apar DUPA durere,Vărsăturile sanghinolente (necroză parietală).
  • Interuperea tranzitului= element definitoriu(ocluzii joase/paralitice=precoce,inalte=tardiv dupa durere si varsaturi).
    • Debacluri diareice(obstacole incomplete=sd Koenig).
  • Meteorism abdominal=ncetinirea/oprirea peristaltismuluiintestinal concomitent cu acumularea gazelor/lichidelor in lumen manifestandu-se periombilical/subombilical sau asimetric →treptacupindeabdomenuldifuz.
    • Lipsestelao cluziilejoase-

Inspectie, Palpare, Percutie, Auscultatie

• La inspectie: se evalueaza gradul de distensie abdominala = semn caracteristic ocluziei, asimetria abdominala poate trada volvulus sigmoidian. În fază intiala se vad unde hiperperistaltice limitate la nivelul obstacolului + colici de lupta iar invaginatiile pot fi pseudotumorale mobile, ocluziile de intestin subtire dau distensia la nivel periombilical iar cele colonice la nivelul epigastrului si al flancurilor.
• La palpare: se simte durere la nivelul locului de producere a ocluziei.
• La percutie: se aud zone cu timpanism(sd von Wahl) alternand cu zonele cu lichid intestinal mat,matitate deplasabila(ascita).
• La auscultatie: se aud zgomote hidro-aerice(colici de lupta).

Tuseu rectal + vaginal

• Ampulă rectală goală(absența tranzitului intestinal),sau cu resturi de materii fecale, fecaloame, formațiuni tumorale rectale, modificări parietale, colecții pelviene, corpi străini intrarectali sau sânge (invaginatii - semnul Ombredanne).
• Semne generale: paloarea tegumentara, anxietate, hipotensiune, șoc hipovolemic(strangulări), febra, frisoane. În stadii mai avansate greata, varsaturi stare generala gravă. La final insuficienta multipla de organe.

Clasificare

• Etiopatogenie (mecanismul producerii)
  • Dinamice (funcționale): perturbarea motilității intestinale, fără obstacol prezent: paralitice (frecvente)sau spastice.
  • Mecanice (organice): obstacol fizic: obstructive sau strangulare.

Topografic

• Inalte intestin subtire Ocluzii inalte, varsaturi +/-, intreruperea tranzitului tardiv.
• Joase colon + rect ->Ocluzii joase, varsaturi -/+, intreruperea tranzitului precoce.

Clinic evolutiv

• Acut instalare brusca.
• Subacut evoluție lentă.
• Cronic evoluție prelungită, mega colon congenital. Existenta tulburarilor vasculare

Neischemiante

• fara interesare vasculara-functionale/mechanice

Ischemiante-

• cu afect are vasculara: volvulus, strangulare, invaginatie.

Chirurgicale

• Primitive la pacienti neoperati.
• Secundare apar post operator primar sau tardiv -ocluizii aderențiale. Diagnostic Paraclinic

Examene de laborator

• -> pot orient asupra severitatii: urocitoza- > tardiv, deversarea la stanga hemoglobina scazauta hiponatremie, hipocloremie-> hipopotasemie

LDH cresit

• in ocluzie cu necroza intesinali+ alcaloza metabloica- varsaturi acide metabolica. Rx abdomianala. Prima explorare +N nivele hidraorolice. 3 Rx turacita-> pneumoperitoneu. ecografie aabdcimiiala_ - -> rol timiitat in diag CT-> localizarza segmenul obstnuat ansa I limita vatabititatt-» cioc" + gaz in venos.

Diagnotic diferential

• Durere cu greata+varsaturi: Ulcer, Pancreatita, Colecistitiu.,Apendicita,IMA.,Ascita, sarcina, pseudochesis

Tratament

• Reechilibrare hidroelecttolitica cu solutile Ringer. ATB cu spectru Larg: Cefalosporine,aminoglicozide etc. - Decompresia intestinali montaee sonda duodenal+ Vezical -> monitorizare diureza+evacuarea. Colonscipa-> stent colorrectali

tratament chirurgical

• 1-> indepartara / ocolinrea obstacolului 2- evacuare segne nt pre obstruti. 3 tratament lezirune 4-> profila recitive.
• Metoda clasice sau laparoscopica Pt aderente, exceptit locate,in C. se recomaanda folnnes intestinuli inchise. Bridule se setsioncaxa trofcitate ansswi se verifica-> ente recctommte 8: cel ma frecvent cancer cu obstrctie se face rzeceetie > 12 ggl. Cancer colorractal
• -> hemicolectomie cu ilcosoma daca nu poate se rezeca ->derisatie->nu sedanda montura endosc opia. Cancer stang. 1-> se sterge sau stent 2-> rezectie si anus preternatural. Post op 1-> varsta.2-> severitate 3-> ASA 4-> prompturinde.5-> strangura.
• -> perforatite