Grosse Jambe Rouge Aiguë (Item 250)

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Questions and Answers

Quel est le symptôme associé à la 'grosse jambe rouge aiguë' qui nécessite d'être identifié en cas de gravité?

  • Prurit
  • Œdème périphérique
  • Nécrose cutanée (correct)
  • Érythème rouge vif

Quelle maladie est la cause la plus fréquente de la grosse jambe rouge aiguë?

  • Intertrigo inter-orteils
  • Érysipèle (correct)
  • Thrombophlébite
  • Ulcère de jambe

Quels symptômes peuvent être associés à une aggravation par la position déclive?

  • Douleurs abdominales
  • Fièvre inférieure à 38°C
  • Syndrome de douleur chronique
  • Sensation de brûlure (correct)

Quel antécédent peut présager une maladie sous-jacente lors d'un épisode de grosse jambe rouge aiguë?

<p>Antécédents chirurgicaux sur un membre (A)</p> Signup and view all the answers

Quel type de début d'une 'grosse jambe rouge aiguë' pourrait se manifester en cas de maladie aiguë?

<p>Brutal (A)</p> Signup and view all the answers

Quel signe clinique local est associé à une infection sévère des membres inférieurs ?

<p>Œdème majeur (D)</p> Signup and view all the answers

Parmi les situations suivantes, laquelle n'est pas un facteur de gravité dans une infection des membres inférieurs ?

<p>Exercice physique modéré (A)</p> Signup and view all the answers

Quelles sont les caractéristiques cliniques qui peuvent suggérer un sepsis ?

<p>Fièvre élevée et désorientation (A)</p> Signup and view all the answers

Quelle démarche est généralement inutile pour établir un diagnostic clinique d'érysipèle typique ?

<p>Examen paraclinique (B)</p> Signup and view all the answers

Quel examen n'est généralement pas systématique en l'absence de signes de sepsis ?

<p>Hémocultures (D)</p> Signup and view all the answers

Quel germe est souvent associé aux patients immunodéprimés souffrant d'infections cutanées ?

<p>Vibrio vulnificus (A)</p> Signup and view all the answers

Quel est le principal défi clinique associé à la dermo-hypodermite ?

<p>L'absence de signes inflammatoires visibles (B)</p> Signup and view all the answers

Quel type de blessure est typiquement associé à l'érysipéloïde ?

<p>Une plaie due à un os de porc (A)</p> Signup and view all the answers

Dans le cadre d'une dermo-hypodermite, quelle condition est essentielle à rechercher en cas de diabète chez le patient ?

<p>Une ostéite sous-jacente (B)</p> Signup and view all the answers

Quel examen peut être utile pour diagnostiquer un eczéma de contact ?

<p>Tests épicutanés (A)</p> Signup and view all the answers

Quel est un facteur de risque majeur pour la récidive de l'érysipèle ?

<p>Diabète (A)</p> Signup and view all the answers

Quels signes cliniques peuvent indiquer une évolution défavorable de l'érysipèle ?

<p>Plaques grisâtres et hypoesthésie (D)</p> Signup and view all the answers

Quel est le signe clinique typique de la fasciite nécrosante ?

<p>Crépitation neigeuse en présence de bactéries anaérobies (D)</p> Signup and view all the answers

Quel type de douleur est généralement observé dans la dermo-hypodermite nécrosante ?

<p>Douleur intense, non soulagée par les antalgiques de palier 1-2 (B)</p> Signup and view all the answers

Quel est le groupe bactérien le plus souvent identifié dans la fasciite nécrosante ?

<p>Streptocoque A (B)</p> Signup and view all the answers

Quel traitement est recommandé en première intention pour un patient présentant un érysipèle ?

<p>Amoxicilline (D)</p> Signup and view all the answers

Quels symptômes sont typiquement associés à une dermo-hypodermite inflammatoire ?

<p>Nodules et plaques inflammatoires hypodermiques (D)</p> Signup and view all the answers

Quelle est la durée totale recommandée pour un traitement antibiotique ambulatoire d'un érysipèle ?

<p>7 jours (A)</p> Signup and view all the answers

Quelle condition ne se manifeste généralement pas par un érythème et un œdème ?

<p>Nécrose cutanée d’une ischémie artérielle aiguë (C)</p> Signup and view all the answers

Lorsqu'un patient présente une intolérance à la pénicilline, quel médicament peut être administré comme alternative ?

<p>Pristinamycine (A)</p> Signup and view all the answers

Quel type de prévention est recommandé pour un patient ayant plusieurs récidives d'érysipèle par an ?

<p>Antibiothérapie préventive toutes les 2 à 3 semaines (C)</p> Signup and view all the answers

Dans quel cas une hospitalisation est-elle justifiée ?

<p>Doute diagnostique (A)</p> Signup and view all the answers

Quel est l'objectif principal du repos au lit et de la surélévation de la jambe dans le traitement de l'érysipèle ?

<p>Réduire les signes inflammatoires (A)</p> Signup and view all the answers

Quelles caractéristiques cliniques sont typiquement observées dans le cas de la pyomyosite ?

<p>Douleur intense avec symptômes généraux marqués (C)</p> Signup and view all the answers

Quelle pathologie est souvent décrite par un trajet rouge inflammatoire avec adénopathie inguinale ?

<p>Lymphangite (A)</p> Signup and view all the answers

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Study Notes

Grosse Jambe Rouge Aiguë

  • La "grosse jambe rouge aiguë" est caractérisée par un placard rouge bien défini, parfois étendu, accompagné d'un œdème, généralement unilatéral.
  • La fièvre est supérieure à 38°C et des signes infectieux sont présents.
  • L'installation est rapide, en quelques heures ou jours.

Érysipèle

  • L'érysipèle est la cause la plus fréquente de la "grosse jambe rouge aiguë".
  • Il s'agit d'une dermo-hypodermite infectieuse aiguë à streptocoque.

Symptômes et signes

  • Le début peut être brutal ou insidieux.
  • L'extension peut être rapide ou lente.
  • Les signes associés incluent : frissons, fièvre, douleur locale, sensation de brûlure, tension douloureuse, démangeaisons.
  • Les symptômes sont aggravés par la position basse ou la palpation.

Facteurs prédisposants

  • Maladies locorégionales récentes ou semi-récentes : intertrigo inter-orteils, traumatisme, thrombophlébite, grattage, pathologie articulaire, morsure animale, piqûre.
  • Antécédents d'épisodes identiques.
  • Maladies associées : diabète, artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), obésité.
  • Troubles de l'écoulement lymphatique ou veineux : œdème chronique par stase veineuse (maladie post-phlébitique), ulcère de jambe.
  • Traitements précédents : antibiothérapie, topiques, AINS, corticoïdes.
  • Antécédents chirurgicaux sur le membre concerné.

Manifestations Cliniques

  • Érythème rouge vif, associé à un œdème souvent tendu et douloureux à la palpation.
  • Des vésicules ou un décollement bulleux superficiel peuvent être présents (en cas d'œdème rapide, surtout chez les sujets âgés).

Signes de gravité

  • Évocateur de dermo-hypodermite nécrosante : nécrose cutanée (pâleur, plaques noirâtres, zones livédoïdes, atones), hypoesthésie, douleur spontanée intense, crépitation, extension sous antibiothérapie.

Diagnostic étiologique

  • Recherche de la porte d'entrée : intertrigo inter-orteils, ulcère de jambe, plaie traumatique, excoriation, lésion de grattage.
  • Palpation des pouls périphériques pédieux et tibiaux postérieurs.
  • Recherche d'adénopathie inflammatoire inguinale homolatérale et de lymphangite.
  • Évaluation des signes généraux : fièvre, état général, sepsis.

Signes de gravité

  • Douleur spontanée intense.
  • Œdème important.
  • Bulles hémorragiques
  • Nécrose.
  • Hypoesthésie.
  • Livedo.
  • Crépitation.
  • Fièvre élevée avec confusion.
  • Désorientation.
  • Tachypnée.
  • Tachycardie.
  • Oligurie.
  • Hypotension.
  • Pâleur.

Examens Paracliniques

  • Aucun examen paraclinique n'est nécessaire en cas d'érysipèle typique, le diagnostic est clinique.
  • NFS : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, CRP élevée (souvent > 100).
  • Hémocultures : peu rentables, non systématiques en l'absence de signes de sepsis.
  • Prélèvement bactériologique de toute érosion ou ulcération cutanée : utile dans les formes graves pour adapter l'antibiothérapie, interprétation difficile (colonisation).
  • Écho-Doppler pulsé des MI : si suspicion de thrombose veineuse.
  • Si signes de gravité : CPK, ionogramme, créatininémie, GDS, bilan de coagulation.
  • Imagerie : RX, échographie cutanée et des parties molles, IRM : intérêt en cas de suspicion de dermo-hypodermite nécrosante, à réaliser sans délai.

Dermo-hypodermite aiguë bactérienne

  • Dermo-hypodermite aiguë bactérienne à streptocoque β-hémolytique A (plus rarement B, C ou G).
  • Fréquente chez l'adulte de plus de 40 ans (moyenne 60 ans).
  • Localisée à la jambe dans 80% des cas.
  • Favorisé par l'insuffisance veineuse ou lymphatique, des facteurs locaux (lymphoedème, porte d'entrée : intertrigo inter-orteils, ulcère de jambe) et des facteurs généraux (diabète).

Tableau typique de l'érysipèle

  • Début brutal avec fièvre élevée (39-40°C), frissons, précédant l'apparition du placard cutané inflammatoire de quelques heures.
  • Plaque érythémateuse, œdémateuse, circonscrite et douloureuse à la palpation.
  • Bourrelet périphérique marqué : observé uniquement au niveau du visage.
  • Parfois des décollements bulleux superficiels ou un purpura (non grave).
  • Adénopathie inflammatoire homolatérale souvent associée.
  • Traînée de lymphangite homolatérale parfois présente.
  • Porte d'entrée visible dans 2/3 des cas : intertrigo inter-orteil, piqûre, érosion traumatique, ulcère de jambe.

Forme atypique

  • Forme subaiguë, avec fièvre et hyperleucocytose modérées, voire absentes : diagnostic plus difficile.

Erysipèle

  • Évolution favorable sous antibiothérapie en 8 à 10 jours, apyrexie en 48 à 72h.
  • Les signes locaux s’améliorent plus lentement, en une semaine.
  • L’érythème peut s’étendre sous traitement dans les premières 24h.
  • Desquamation superficielle secondaire peut être observée.
  • Récidive fréquente (20 à 30%) due à la persistance des facteurs de risque.
  • Complications locales (5-10%) : abcès localisé superficiel, rarement profond.
  • Complications systémiques (< 5%) : septicémie à streptocoque, glomérulonéphrite post-infectieuse.

Dermo-hypodermite nécrosante

  • Prolifération bactérienne intense, généralement à streptocoque A associée à d’autres bactéries.
  • Nécrose évoluant de la profondeur vers la superficie.
  • Urgence vitale (30% de mortalité).
  • Terrain favorisant : diabète, artériopathie, mauvais état général, prise d’AINS.
  • Localisation : membre inférieur (le plus souvent), cervico-faciale, thoraco-abdominale, périnéale (gangrène de Fournier).

Diagnostic différentiel de la dermo-hypodermite nécrosante

  • Présentation clinique similaire à l'érysipèle avec des signes de gravité : sepsis, choc septique, douleur intense non calmée par les antalgiques, induration des tissus dépassant les lésions visibles.
  • Évolution défavorable malgré l’antibiothérapie adaptée à l'érysipèle.
  • Extension rapide des lésions.
  • Signes locaux tardifs : placards grisâtres, hypoesthésie, nécrose.
  • Crépitation neigeuse en cas d’association à des bactéries anaérobies.

Pied diabétique

  • Dermo-hypodermite d’évolution subaiguë, torpide du pied et du 1/3 inférieur du membre.
  • Inflammation cutanée plus profonde, moins bien limitée.
  • Douleur modérée, fièvre parfois absente.
  • Porte d’entrée : mal perforant plantaire le plus souvent.
  • Germes : S.aureus, Pseudomonas aeruginosa, anaérobies.
  • Évolution moins favorable, mauvaise réponse au traitement anti-infectieux.
  • Geste chirurgical souvent nécessaire.
  • Rechercher systématiquement une ostéite sous-jacente et une décompensation du diabète.
  • Présentation clinique trompeuse, peu de signes inflammatoires.

Dermo-hypodermite de l’immunodéprimé

  • Sous-estimation de la gravité potentielle de nécrose profonde.
  • Germes inhabituels : Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila.
  • Pasteurellose d'inoculation à Pasteurella multocida après morsure de chat ou de chien.

Autre dermo-hypodermite bactérienne aiguë

  • Rouget du porc : érysipéloïde dû à Erysipelothrix rhusiopathiae.
  • Plaie érythémateuse au pourtour oedématié, extrêmement douloureuse après blessure par un os de porc, de mouton, d’arêtes de poisson ou de crustacé.
  • Fréquent chez les bouchers.

Dermohypodermite sur insuffisance veineuse

  • Poussées inflammatoires sur une insuffisance chronique avec lipodermatosclérose.
  • Simule un érysipèle si unilatéral, mais le plus souvent bilatéral, poussées douloureuses, peu ou non fébrile
  • Facteur de risque pour dermo-hypodermite bactérienne.

Eczéma

  • Prurit, microvésicules sur un placard érythémateux à bordures émiettées.
  • Localisé à la zone de contact avec l’allergène, souvent associé à un oedème local.
  • Eczéma de jambe : surtout sur ulcère de jambe, prédominant en péri-ulcéreuse, pouvant s’étendre.
  • Allergenes : lanoline, antibiotique local, conservateur, émulsifiant, dérivé de colophane.
  • Photosensibilisation possible par AINS topiques (kétoprofène).
  • Diagnostic : tests épicutanés.
  • Dermatite de stase : possible sur terrain d’insuffisance veineuse chronique, en l’absence de toute allergie de contact vraie.

Syndrome des loges

  • Œdème musculaire mis en tension dans le fascia, notamment par un exercice physique violent.
  • Aspect inflammatoire simulant un érysipèle : exceptionnel, patient apyrétique.
  • Compression des fascias habituelle au cours des fasciites nécrosantes.

Erysipèle

  • Définition : infection cutanée aiguë, superficielle, due au streptocoque A béta-hémolytique.
  • Symptômes : lésion cutanée rouge inflammatoire, chaude, douloureuse, souvent avec des limites nettes et un œdème sous-jacent.
  • Diagnostic différentiel :
    • Panniculite
    • Thrombose veineuse profonde
    • Nécrose cutanée d'une ischémie artérielle aiguë
    • Pyomyosite
    • Lymphangite
    • Borréliose
    • Lymphoedème chronique
    • Zona

Prise en charge

  • Hospitalisation :
    • Doute diagnostique
    • Signes locaux ou généraux marqués
    • Risque de complication locale
    • Nécessité de traitement IV
    • Comorbidité significative (diabète, insuffisance cardiaque…)
    • Contexte social rendant le suivi ou le repos au lit difficile
    • Échec à 72h d’un traitement ambulatoire adapté ou extension
  • Traitement :
    • Repos au lit avec surélévation de la jambe : jusqu’à régression des signes inflammatoires locaux
    • Antalgie
    • Anticoagulation préventive en cas de FdR thrombo-embolique
    • VAT si non à jour
    • Antibiothérapie antistreptococcique :
      • Amoxicilline en 1ère intention
      • Intolérance/allergie à la pénicilline : pristinamycine (3 g/jours, 3 prises), clindamycine, macrolide
    • Durée du traitement : 7 jours
      • Patient hospitalisé :
        • Traitement d’attaque : amoxicilline IV à 50 mg/kg
        • Relai oral après apyrexie : amoxicilline à 3-4,5 g/j en 3 prises
      • Patient ambulatoire : amoxicilline à 3-4,5 g/j en 3 prises
      • Si allergie ou intolérance à la pénicilline : Pristinamycine ou Clindamycine
    • Traitement des portes d’entrée
    • Amélioration des troubles circulatoires : bandes de contention, drainage lymphatique manuel

Prévention

  • Prévention primaire :
    • Hygiène cutanée correcte
  • Prévention secondaire :
    • Si plusieurs récidives/an et facteurs favorisant difficilement contrôlables :
      • Antibiothérapie préventive toutes les 2 à 3 semaines : amoxicilline 0,5-1 g, Pénicilline V, pristinamycine 0,5-1 g, benzathine-pénicilline (Extencilline®) 2,4.106 IM toutes les deux à trois semaines

Autres dermatoses

  • Dermo-hypodermite bactérienne :
    • En cas de diabète : équilibre glycémique, immobilisation du pied
    • En cas de morsure animale : amoxicilline ± acide clavulanique (3 g/j, po ou IV), macrolide ou pristinamycine en cas d’allergie
  • Dermo-hypodermite nécrosante:
    • Antibiothérapie IV : clindamycine + pénicilline à spectre élargie (tazocilline) ou céphalosporine ± aminoside ± métronidazole si suspicion de germe anaérobie
    • TTT chirurgical en urgence : excision de toutes les zones nécrosées
    • Mesures de réanimation, correction des troubles hydro-électrolytiques

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