Grosse Jambe Rouge Aiguë (Item 250)

Grosse Jambe Rouge Aiguë

• La "grosse jambe rouge aiguë" est caractérisée par un placard rouge bien défini, parfois étendu, accompagné d'un œdème, généralement unilatéral.
• La fièvre est supérieure à 38°C et des signes infectieux sont présents.
• L'installation est rapide, en quelques heures ou jours.

Érysipèle

• L'érysipèle est la cause la plus fréquente de la "grosse jambe rouge aiguë".
• Il s'agit d'une dermo-hypodermite infectieuse aiguë à streptocoque.

Symptômes et signes

• Le début peut être brutal ou insidieux.
• L'extension peut être rapide ou lente.
• Les signes associés incluent : frissons, fièvre, douleur locale, sensation de brûlure, tension douloureuse, démangeaisons.
• Les symptômes sont aggravés par la position basse ou la palpation.

Facteurs prédisposants

• Maladies locorégionales récentes ou semi-récentes : intertrigo inter-orteils, traumatisme, thrombophlébite, grattage, pathologie articulaire, morsure animale, piqûre.
• Antécédents d'épisodes identiques.
• Maladies associées : diabète, artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), obésité.
• Troubles de l'écoulement lymphatique ou veineux : œdème chronique par stase veineuse (maladie post-phlébitique), ulcère de jambe.
• Traitements précédents : antibiothérapie, topiques, AINS, corticoïdes.
• Antécédents chirurgicaux sur le membre concerné.

Manifestations Cliniques

• Érythème rouge vif, associé à un œdème souvent tendu et douloureux à la palpation.
• Des vésicules ou un décollement bulleux superficiel peuvent être présents (en cas d'œdème rapide, surtout chez les sujets âgés).

Signes de gravité

• Évocateur de dermo-hypodermite nécrosante : nécrose cutanée (pâleur, plaques noirâtres, zones livédoïdes, atones), hypoesthésie, douleur spontanée intense, crépitation, extension sous antibiothérapie.

Diagnostic étiologique

• Recherche de la porte d'entrée : intertrigo inter-orteils, ulcère de jambe, plaie traumatique, excoriation, lésion de grattage.
• Palpation des pouls périphériques pédieux et tibiaux postérieurs.
• Recherche d'adénopathie inflammatoire inguinale homolatérale et de lymphangite.
• Évaluation des signes généraux : fièvre, état général, sepsis.

Signes de gravité

• Douleur spontanée intense.
• Œdème important.
• Bulles hémorragiques
• Nécrose.
• Hypoesthésie.
• Livedo.
• Crépitation.
• Fièvre élevée avec confusion.
• Désorientation.
• Tachypnée.
• Tachycardie.
• Oligurie.
• Hypotension.
• Pâleur.

Examens Paracliniques

• Aucun examen paraclinique n'est nécessaire en cas d'érysipèle typique, le diagnostic est clinique.
• NFS : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, CRP élevée (souvent > 100).
• Hémocultures : peu rentables, non systématiques en l'absence de signes de sepsis.
• Prélèvement bactériologique de toute érosion ou ulcération cutanée : utile dans les formes graves pour adapter l'antibiothérapie, interprétation difficile (colonisation).
• Écho-Doppler pulsé des MI : si suspicion de thrombose veineuse.
• Si signes de gravité : CPK, ionogramme, créatininémie, GDS, bilan de coagulation.
• Imagerie : RX, échographie cutanée et des parties molles, IRM : intérêt en cas de suspicion de dermo-hypodermite nécrosante, à réaliser sans délai.

Dermo-hypodermite aiguë bactérienne

• Dermo-hypodermite aiguë bactérienne à streptocoque β-hémolytique A (plus rarement B, C ou G).
• Fréquente chez l'adulte de plus de 40 ans (moyenne 60 ans).
• Localisée à la jambe dans 80% des cas.
• Favorisé par l'insuffisance veineuse ou lymphatique, des facteurs locaux (lymphoedème, porte d'entrée : intertrigo inter-orteils, ulcère de jambe) et des facteurs généraux (diabète).

Tableau typique de l'érysipèle

• Début brutal avec fièvre élevée (39-40°C), frissons, précédant l'apparition du placard cutané inflammatoire de quelques heures.
• Plaque érythémateuse, œdémateuse, circonscrite et douloureuse à la palpation.
• Bourrelet périphérique marqué : observé uniquement au niveau du visage.
• Parfois des décollements bulleux superficiels ou un purpura (non grave).
• Adénopathie inflammatoire homolatérale souvent associée.
• Traînée de lymphangite homolatérale parfois présente.
• Porte d'entrée visible dans 2/3 des cas : intertrigo inter-orteil, piqûre, érosion traumatique, ulcère de jambe.

Forme atypique

• Forme subaiguë, avec fièvre et hyperleucocytose modérées, voire absentes : diagnostic plus difficile.

Erysipèle

• Évolution favorable sous antibiothérapie en 8 à 10 jours, apyrexie en 48 à 72h.
• Les signes locaux s’améliorent plus lentement, en une semaine.
• L’érythème peut s’étendre sous traitement dans les premières 24h.
• Desquamation superficielle secondaire peut être observée.
• Récidive fréquente (20 à 30%) due à la persistance des facteurs de risque.
• Complications locales (5-10%) : abcès localisé superficiel, rarement profond.
• Complications systémiques (< 5%) : septicémie à streptocoque, glomérulonéphrite post-infectieuse.

Dermo-hypodermite nécrosante

• Prolifération bactérienne intense, généralement à streptocoque A associée à d’autres bactéries.
• Nécrose évoluant de la profondeur vers la superficie.
• Urgence vitale (30% de mortalité).
• Terrain favorisant : diabète, artériopathie, mauvais état général, prise d’AINS.
• Localisation : membre inférieur (le plus souvent), cervico-faciale, thoraco-abdominale, périnéale (gangrène de Fournier).

Diagnostic différentiel de la dermo-hypodermite nécrosante

• Présentation clinique similaire à l'érysipèle avec des signes de gravité : sepsis, choc septique, douleur intense non calmée par les antalgiques, induration des tissus dépassant les lésions visibles.
• Évolution défavorable malgré l’antibiothérapie adaptée à l'érysipèle.
• Extension rapide des lésions.
• Signes locaux tardifs : placards grisâtres, hypoesthésie, nécrose.
• Crépitation neigeuse en cas d’association à des bactéries anaérobies.

Pied diabétique

• Dermo-hypodermite d’évolution subaiguë, torpide du pied et du 1/3 inférieur du membre.
• Inflammation cutanée plus profonde, moins bien limitée.
• Douleur modérée, fièvre parfois absente.
• Porte d’entrée : mal perforant plantaire le plus souvent.
• Germes : S.aureus, Pseudomonas aeruginosa, anaérobies.
• Évolution moins favorable, mauvaise réponse au traitement anti-infectieux.
• Geste chirurgical souvent nécessaire.
• Rechercher systématiquement une ostéite sous-jacente et une décompensation du diabète.
• Présentation clinique trompeuse, peu de signes inflammatoires.

Dermo-hypodermite de l’immunodéprimé

• Sous-estimation de la gravité potentielle de nécrose profonde.
• Germes inhabituels : Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila.
• Pasteurellose d'inoculation à Pasteurella multocida après morsure de chat ou de chien.

Autre dermo-hypodermite bactérienne aiguë

• Rouget du porc : érysipéloïde dû à Erysipelothrix rhusiopathiae.
• Plaie érythémateuse au pourtour oedématié, extrêmement douloureuse après blessure par un os de porc, de mouton, d’arêtes de poisson ou de crustacé.
• Fréquent chez les bouchers.

Dermohypodermite sur insuffisance veineuse

• Poussées inflammatoires sur une insuffisance chronique avec lipodermatosclérose.
• Simule un érysipèle si unilatéral, mais le plus souvent bilatéral, poussées douloureuses, peu ou non fébrile
• Facteur de risque pour dermo-hypodermite bactérienne.

Eczéma

• Prurit, microvésicules sur un placard érythémateux à bordures émiettées.
• Localisé à la zone de contact avec l’allergène, souvent associé à un oedème local.
• Eczéma de jambe : surtout sur ulcère de jambe, prédominant en péri-ulcéreuse, pouvant s’étendre.
• Allergenes : lanoline, antibiotique local, conservateur, émulsifiant, dérivé de colophane.
• Photosensibilisation possible par AINS topiques (kétoprofène).
• Diagnostic : tests épicutanés.
• Dermatite de stase : possible sur terrain d’insuffisance veineuse chronique, en l’absence de toute allergie de contact vraie.

Syndrome des loges

• Œdème musculaire mis en tension dans le fascia, notamment par un exercice physique violent.
• Aspect inflammatoire simulant un érysipèle : exceptionnel, patient apyrétique.
• Compression des fascias habituelle au cours des fasciites nécrosantes.

Erysipèle

• Définition : infection cutanée aiguë, superficielle, due au streptocoque A béta-hémolytique.
• Symptômes : lésion cutanée rouge inflammatoire, chaude, douloureuse, souvent avec des limites nettes et un œdème sous-jacent.
• Diagnostic différentiel :
  • Panniculite
  • Thrombose veineuse profonde
  • Nécrose cutanée d'une ischémie artérielle aiguë
  • Pyomyosite
  • Lymphangite
  • Borréliose
  • Lymphoedème chronique
  • Zona

Prise en charge

• Hospitalisation :
  • Doute diagnostique
  • Signes locaux ou généraux marqués
  • Risque de complication locale
  • Nécessité de traitement IV
  • Comorbidité significative (diabète, insuffisance cardiaque…)
  • Contexte social rendant le suivi ou le repos au lit difficile
  • Échec à 72h d’un traitement ambulatoire adapté ou extension
• Traitement :
  • Repos au lit avec surélévation de la jambe : jusqu’à régression des signes inflammatoires locaux
  • Antalgie
  • Anticoagulation préventive en cas de FdR thrombo-embolique
  • VAT si non à jour
  • Antibiothérapie antistreptococcique :
    • Amoxicilline en 1ère intention
    • Intolérance/allergie à la pénicilline : pristinamycine (3 g/jours, 3 prises), clindamycine, macrolide
  • Durée du traitement : 7 jours
    • Patient hospitalisé :
      • Traitement d’attaque : amoxicilline IV à 50 mg/kg
      • Relai oral après apyrexie : amoxicilline à 3-4,5 g/j en 3 prises
    • Patient ambulatoire : amoxicilline à 3-4,5 g/j en 3 prises
    • Si allergie ou intolérance à la pénicilline : Pristinamycine ou Clindamycine
  • Traitement des portes d’entrée
  • Amélioration des troubles circulatoires : bandes de contention, drainage lymphatique manuel

Prévention

• Prévention primaire :
  • Hygiène cutanée correcte
• Prévention secondaire :
  • Si plusieurs récidives/an et facteurs favorisant difficilement contrôlables :
    • Antibiothérapie préventive toutes les 2 à 3 semaines : amoxicilline 0,5-1 g, Pénicilline V, pristinamycine 0,5-1 g, benzathine-pénicilline (Extencilline®) 2,4.106 IM toutes les deux à trois semaines

Autres dermatoses

• Dermo-hypodermite bactérienne :
  • En cas de diabète : équilibre glycémique, immobilisation du pied
  • En cas de morsure animale : amoxicilline ± acide clavulanique (3 g/j, po ou IV), macrolide ou pristinamycine en cas d’allergie
• Dermo-hypodermite nécrosante:
  • Antibiothérapie IV : clindamycine + pénicilline à spectre élargie (tazocilline) ou céphalosporine ± aminoside ± métronidazole si suspicion de germe anaérobie
  • TTT chirurgical en urgence : excision de toutes les zones nécrosées
  • Mesures de réanimation, correction des troubles hydro-électrolytiques