Enfermedad Periodontal y Tipos de Encía

Enfermedad Periodontal

• Es un proceso patológico inflamatorio causado por una infección.
• Ciertos factores y condiciones causan daño al tejido de soporte dental.

Periodonto

• Principalmente fija los dientes a los alvéolos.
• Resiste las fuerzas de la masticación y compensa el desgaste y el envejecimiento.
• Soluciona alteraciones morfológicas y funcionales adversas.
• Está formado por encía, ligamento periodontal, hueso alveolar y cemento.

Encía

• Es la parte de la mucosa masticatoria sobre la apófisis alveolar y rodea la porción cervical de los dientes.
• Compuesta de epitelio estratificado plano queratinizado y tejido conjuntivo subyacente (lámina propia).
• Es visible en cavidad oral.
• Protege y aísla las estructuras de soporte dental de agentes externos.
• Delimitada en sentido coronal por el margen gingival libre y apicalmente por la línea mucogingival.

Tipos de encía

• Encía libre o marginal:
  • Color rosado, mide aprox. 2 mm.
  • Es tejido queratinizado alrededor del cuello del diente.
  • En contacto con el esmalte.
  • No está unida al hueso.
• Encía insertada o adherida:
  • Se adhiere al hueso alveolar mediante fibras de colágeno.
  • Es muy queratinizada.
  • Apical a la encía libre y a la mucosa alveolar.
• Encía interdental o papila interdental:
  • Se ubica en el espacio interdental y es de forma piramidal.

Ligamento Periodontal

• Es tejido conectivo fibroso denso especializado.
• Rodea la raíz del diente y la conecta con el hueso alveolar.
• Compuesto por fibras de colágeno, vasos, células (formadoras, resortivas, defensivas) y nervios.
• Tiene un grosor medio de 0,25 mm.
• Fija el diente al alvéolo, permitiendo movimiento limitado.
• Absorbe fuerzas oclusales y las transmite al hueso alveolar.
• Funciones:
  • Desarrolla y mantiene el tejido.
  • Función sensitiva (presión, dolor).
  • Nutrición y defensa.
  • Las porciones terminales de las fibras insertadas en cemento y hueso son fibras de Sharpey.
• Tipos de fibras:
  • Apicales
  • Intra Radiculares
  • Oblicuas
  • Horizontales
  • Crestodentales

Cemento

• Similar en composición al hueso.
• Es tejido conectivo mineralizado sin inervación ni vascularización.
• Cubre la dentina de la raíz hasta el límite amelo-cementario.
• Más blando que la dentina, compuesto por 50% hidroxiapatita y 50% de materia inorgánica/agua.
• Unido al hueso alveolar por fibras del ligamento periodontal y encía.
• Embriológicamente se origina en el saco dental y formado por los cementoblastos.
• Ancla las fibras del ligamento periodontal al hueso alveolar para fijar el diente.
• Posee la mayor cantidad de flúor de los tejidos mineralizados.
• Se forma continuamente en la vida.
• Es un tejido permeable con radiopacidad similar al hueso alveolar.
• La recesión gingival que expone el cemento dental causa hipersensibilidad dental.
• Tipos de cemento:
  • Acelular o primario: Primero en formarse.
  • Celular o secundario: Se forma al entrar el diente en oclusión.
• La permeabilidad dentinaria es la difusión/transporte de fluidos y solutos a través del sistema canalicular.

Hueso Alveolar

• Es la porción de maxilares y mandíbula que rodea y contiene los alvéolos dentarios (cavidades cónicas).
• Conocido como apófisis o proceso alveolar de los maxilares.
• Dureza similar al cemento, menor que la dentina.
• Compuesto por un 60% de sustancias minerales (hidroxiapatita, carbonato cálcico y sales minerales), 20% de agua y 20% de componentes orgánicos (colágeno). ⇒ Proceso alveolar:
  • Porción que forma y sostiene los alvéolos dentarios.
  • Formado por dos láminas de tejido óseo compacto con tejido óseo esponjoso/trabecular entre ellas. ⇒ Lámina externa:
  • Grosor variable según la localización (más gruesa en la mandíbula).
  • Tiene un recubrimiento externo llamado periostio. ⇒ Lámina interna:
  • Formada por tejido óseo compacto.
  • En contacto con la raíz del diente, relacionado específicamente con el ligamento periodontal.
  • Forma las paredes del alvéolo y no está cubierta por periostio. ⇒ Lámina interna del hueso:
  • Junto con las fibras del ligamento periodontal y el cemento radicular, constituye el aparato de fijación del diente al hueso. ⇒ Hueso esponjoso:
  • Se encuentra entre las dos láminas.
  • Formado por trabéculas óseas y de menor densidad que el tejido óseo compacto.

Alvéolo Dentario

• Formado por:
  • Tablas alveolares libres (vestibular, palatina o lingual).
  • Tabique interalveolar o interdental: hueso esponjoso limitado por corticales alveolares de dientes adyacentes y tablas corticales vestibulares y linguales.
  • Tabique interradicular: hueso esponjoso que separa las corticales de raíces dentro de un mismo alvéolo.

Enfermedad Periodontal

• Proceso inflamatorio de origen infeccioso que afecta al periodonto.
• Inducida por factores como placa dental, cálculo dental, irritantes locales, malposición dentaria o bruxismo.
• La inflamación de las encías o gingivitis es señal de afectación de los tejidos de soporte dental.
• La gingivitis no tratada puede evolucionar a periodontitis, afectando el periodonto y destruyendo el tejido de soporte dental.

Gingivitis

• Inflamación del tejido gingival sin afectar otras estructuras del periodonto.
• No hay pérdida de soporte dental.
• Características:
  • Signos y síntomas limitados a la encía.
  • Presencia de placa dental inicia y/o agrava la lesión.
  • Signos clínicos de inflamación, aumento del contorno gingival por edema, cambio de color (rojo o rojo azulado), elevación de la temperatura, hiperemia, sangrado y aumento del exudado gingival.
  • No hay pérdida de inserción periodontal, niveles de inserción estables.
  • Reversible si se eliminan las causas.
  • Inflamación y proceso infeccioso no son lo mismo.

Clasificación de gingivitis

• Inducida por placa bacteriana:
  • Gingivitis asociada a placa dental únicamene.
  • Gingivitis modificada por factores sistémicos.
  • Gingivitis modificada por medicamentos.
  • Gingivitis modificada por desnutrición.
• No inducida por placa bacteriana:
  • Enfermedades gingivales de origen bacteriano específico.
  • Gingivitis ulcerosa necrosante aguda (GUNA).
  • Enfermedades gingivales de origen viral.
  • Enfermedades gingivales de origen micótico.
  • Manifestaciones gingivales por enfermedades sistémicas.
  • Enfermedades gingivales de origen genético.
  • Lesiones gingivales asociadas a traumatismos.
  • Reacciones gingivales provocadas por cuerpos extraños.

Gingivitis Inducida por Placa Bacteriana

• Es la forma más común de enfermedad gingival.
• Aparece en cualquier grupo social y muchas personas no son conscientes, asociando el sangrado al cepillado.
• Se desarrolla por acumulación de placa y desaparece al eliminar la causa.
• Características:
  • Placa presente en el margen gingival, donde comienza la enfermedad.
  • Cambios en color y contorno gingival.
  • Cambios en temperatura del surco gingival.
  • Aumento del exudado gingival y sangrado.
  • Ausencia de pérdida de inserción y ósea.
  • Reversible al eliminar la placa.
• Gingivitis asociada a la placa bacteriana únicamente:
  • Proceso inflamatorio relacionado con infección bacteriana inespecífica.
  • El diagnóstico es clínico, se encuentra sangrado en el sondaje sin migración del epitelio de inserción.
  • Se limita a la encía.
• Gingivitis asociada a la placa modificada por factores sistémicos:
  • Factores sistémicos modifican la inmunidad ante la placa dental.
  • Agravan el proceso inflamatorio gingival por efecto en funciones celulares e inmunológicas.
  • Esto incluye embarazo, pubertad, leucemia, diabetes tipo 1.
• Gingivitis asociada a la placa modificada por medicamentos:
  • Muchos medicamentos pueden modificar el tejido gingival, por ejemplo:
    • Fenitoína (anticonvulsivo).
    • Anticonceptivos orales.
    • Ciclosporina (inmunosupresor).
    • Nifedipina o verapamilo (bloqueadores de canales de calcio).
• Gingivitis asociada a la placa modificada por desnutrición:
  • Aparece en zonas con carencias nutricionales, rara en países desarrollados.
  • La deficiencia de vitamina C (escorbuto) es una encía enrojecida, brillante, inflamada y hemorrágica.

Gingivitis No Inducida por Placa Bacteriana

• Diversos procesos infecciosos y otras afecciones causan alteraciones gingivales.
• Se caracterizan por gingivitis que no se resuelve solo con el control o eliminación de placa.
• Enfermedades gingivales de origen bacteriano específico:
  • Infecciones bacterianas de la cavidad bucal o sistémicas.
  • ETS como la gonorrea o la sífilis cursan con manifestaciones orales.
  • Infección estreptocócica causa gingivoestomatitis en niños, afectando la garganta y otros tejidos de la cavidad oral.
• Gingivitis ulcerosa necrosante aguda (GUNA):
  • Infección agresiva y dolorosa caracterizada por inflamación gingival rojiza, úlceras necróticas y pseudomembrana. -Presenta dolor intenso, halitosis y, a veces, malestar general, adenopatías y fiebre baja.
  • Signo distintivo es la necrosis y presencia de cráteres en las papilas interproximales (papilas troqueladas).
  • Relacionada con el estrés excesivo.
• Enfermedades gingivales de origen viral:
  • Inflamación gingival y de tejidos orales, vesículas que se rompen y forman úlceras dolorosas cubiertas por pseudomembranas.
• Enfermedades gingivales de origen micótico:
  • La micosis oral más común es por Candida albicans.
  • Morfológicamente, la candidiasis oral se manifiesta como placas blanquecinas aisladas que confluyen.
  • Se encuentran sobre encía, lengua, paladar o mucosa bucal
  • Se desprenden al raspado o con gasa, dejando una base roja hemorrágica.
• Manifestaciones gingivales por enfermedades sistémicas:
  • Algunas dermatosis con lesiones mucocutáneas tienen manifestaciones orales a nivel gingival.
    • Liquen plano: pápulas y lesiones reticulares blancas, lesiones atróficas y ulcerativas.
    • Penfigoide: ampollas fáciles de romper, dejando úlceras que sanan con facilidad.
    • Pénfigo vulgar: bullas en la piel y epitelio mucoso, incluidas en la cavidad oral. Las vesículas se rompen rápidamente dejando úlceras que sanan lento. El dolor es intenso y las lesiones pueden afectar la deglución.
    • Enfermedad de Crohn: agrandamiento, enrojecimiento y amplias ulceraciones irregulares.
    • Sarcoidosis: provoca un aumento del tamaño gingival, aspecto granular y coloración rojiza muy intensa.
    • Leucemia: neoplasia maligna hematológica, cursa con diversas manifestaciones gingivales, como lo son aumento de tamaño, sangrado, ulceración, petequias, equimosis, enrojecimiento.
• Enfermedades gingivales de origen genético:
  • Predisposición genética, hipertrofia gingival.
  • El sobrecrecimiento patológico dental retrasa erupción dental, oculta los dientes o aparece como fenómeno aislado.
• Lesiones gingivales asociadas a traumatismos:
  • Lesiones traumáticas comunes, intencionales (cepilllado, cortes, quemaduras) o iatrogénicas.
• Reacciones gingivales provocadas por cuerpos extraños:
• Inflamación localizada por introducción de un cuerpo extraño. Ejemplo, cúmulo de partículas de alimentos en puntos de contacto abiertos.

Periodontitis

• Es un proceso patológico inflamatorio que afecta los tejidos que rodean el diente y ocasiona pérdida de tejido óseo.
• Causada por microorganismos, la respuesta individual ante la enfermedad periodontal también es importante.
• Se trata controlando la placa bacteriana.
• Procede de la gingivitis y depende de la agresividad bacteriana y la respuesta del individuo.
• No todas las gingivitis evolucionan a periodontitis.

Síntomas de periodontitis

• Sangrado espontáneo o provocado.
• Movilidad dental.
• Retracción gingival y dientes más largos.
• Migración dental.
• Apertura de espacios interdentales.
• Disgeusia, halitosis y presencia de abscesos.

Factores locales y generales de periodontitis

• Factores Locales

  • Placa bacteriana o biofilm
  • Presencia de cálculo
  • Hábitos perjudiciales (tabaquismo, alcoholismo)
  • Traumatismos oclusales
  • Maloclusión
  • Tratamientos de ortodoncia
  • Restauraciones retenidas y desbordadas
  • Diastemas
  • Coronas mal adaptadas
  • Uso de prótesis dental

• Factores Generales  - Trastornos genéticos  - Trastornos autoinmunes  - Trastornos endocrinos  - Deficiencias vitamínicas  - Edad  - Estrés  - Hipertensión  - Cardiopatías  - Trastornos articulares  - Trastornos neurológicos

• El tabaco acentúa la severidad de las lesiones periodontales y empeora la respuesta al tratamiento.

• La ansiedad altera las defensas del paciente, descuidando higiene y aumentando ingesta de grasas.

• La periodontitis es una enfermedad multifactorial y multigénica cuya susceptibilidad depende de múltiples genes.

Tipos de periodontitis

• Periodontitis prepuberal:
• Patología rara de origen genético que se inicia después de la erupción de los dientes temporales.
• Puede ser localizada o generalizada:
• Localizada: afecta a pocos dientes, inflamación leve, destrucción periodontal lenta.   - Generalizada: agresiva, con destrucción rápida del hueso alveolar y antecedentes de infecciones de oído y vías respiratorias altas.
• Periodontitis juvenil localizada:  - Se inicia entre los 11-15 años, autosómica recesiva por un gen defectuoso.  - Se caracteriza por pérdida rápida de inserción periodontal, sin inflamación ni placa pero con posible sangrado, causada por una bacteria.   - Afecta principalmente a incisivos y primeros molares.
• Periodontitis del adulto:
  • Se inicia entre los 35-40 años, por acúmulo de placa subgingival.
• Afecta incisivos y molares y caracterizada por abscesos periodontales con dolor y exudado.
• Periodontitis rápidamente progresiva:
• Comienza entre los 11-15 años con un origen autosómico recesivo.   - Se asocia a pérdida de inserción periodontal rápidamente progresiva, ausencia de inflamación y placa bacteriana, con posible sangrado, y es causada por una bacteria.
• Afecta principalmente a incisivos y primeros molares.
• Periodontitis asociada a componentes sistémicos:
  • Síndrome de Down.
  • Embarazo y pubertad (hormonas)
  • Administración de ciclosporina  - Diabetes.
  • VIH.
• Periodontitis ulceronecrosante aguda (PUNA):  - Es una GUNA que ha derivado en periodontitis.  - Pérdida importante de hueso alveolar, especialmente entre los dientes.    - Se manifiesta exudado característico y destrucción de las papilas interdentales.
• Periodontitis refractaria:
  • Progresión de la enfermedad periodontal a pesar del tratamiento.
• Pérdida de inserción progresiva y sangrado al sondaje.
• Periodontitis afectada por tratamientos endodónticos defectuosos:  - La bolsa periodontal afecta a la pulpa del diente y penetra a través de raíz, ligamento y tejido periodontal adyacente.  
• Abscesos periodontales:
• Se forma por exceso de exudado en la bolsa periodontal y se clasifican en:   - Absceso agudo: se presenta rápido y el exudado se puede eliminar de la bolsa al presionar con los dedos.  - Absceso crónico: fístula cerca de la mucosa gingival con trayecto definido, dolor, sensación de diente elevado y movilidad.

Mucositis y Periimplantitis

• Mucositis:

  • Inflamación reversible de la mucosa gingival que rodea el implante, sin pérdida ósea.

• Se presenta en un alto porcentaje de pacientes portadores de implantes (80%).

  • Su causa principal es la acumulación de biofilm y cálculo dental, con la placa bacteriana como factor principal.  - Su tratamiento consiste en la eliminación de placa y cálculo dental, uso de colutorios antisépticos y mejora de la higiene bucal.

• Periimplantitis:

• Inlfamación de la mucosa alrededor del implante asociada con pérdida de tejido óseo.

• Se presenta en aproximadamente el 15-20% de los pacientes.

• Se diagnostica evaluando la presencia de pérdida ósea, sangrado al sondaje, supuración, aumento de la profundidad y cambios radiográficos.

• Afectada por periodontitis previa, tabaquismo, diabetes, mala higiene oral y colocación incorrecta del implante.

• Instrumental para la exploración y tratamiento de la enfermedad periodontal:

  • Sondaje, Espejo, Sondaje periodontal, Sondaje de Nabers .
  • Anestesia.

• Ultrasonidos.

• Puntas de ultrasonidos.

• Instrumental para cirugías en el tratamiento periodontal:

• Se deben extraer estas piezas (exodoncia).

• Forceps. - Botadores. - Cucharilla alveolar. -Periostotomo Sutura.

• Técnicas quirúrgicas para sanear el cálculo y la placa adherida y también cuando se hace cirugía de injertos gingivales. +: -Pasta para pulir.   -Fresas de pulir y copas de goma.   -Contraángulo.    -Tiras interproximales.

Tratamientos complementarios

• Tratamiento antibiótico generalmente amoxicilina, metronidazol.
• Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria post-tratamiento periodontal: barnices de flúor o adhesivos dentinarios como el glutaraldehído.
• Ajuste oclusal: se deben subsanar puntos de contacto prematuros en oclusión realizando el referido ajuste.
• Ferulización de dientes: la ferulización de las piezas es aconsejable.
• Uso de láser para la eliminación de cálculo dental o disminuir colonias bacterianas.

Pruebas radiológicas

• Radiografía periapical: identifica 3-4 dientes abarcando corona, raíz y zona periodontal.
• Radiografía de aleta de mordida: sólo las coronas, se pueden apreciar 3-4 dientes superiores e inferiores.
• Radiografía oclusal: zona maxilar o mandibular a nivel dental, de mayor tamaño que las radiografías periapicales.
• Radiografía panorámica u ortopantomografía: toda la región maxilar y mandibular a nivel óseo y dental.
• Tomografía computarizada (TC) dental: en casos graves.

Periodontograma

• Las medidas obtenidas deben registrarse, así como el estado del periodonto y de las piezas dentarias.
  • Su función es controlar la evolución de los tratamientos así como los factores que afectan la enfermedad .
  • Comparaciones del paciente a lo largo del tiempo.   - Ausencia de piezas y restauraciones.  - Profundidad de sondaje..  - Sangrado.
    • Índice de placa dental.
    • Presencia de pus.
    • Estudio microbiológico.  - Lesiones de furcación Movilidad dental.

Dientes ausentes

• Margen gingival libre: a nivel de la línea amelocementaria, valor O. Con la sonda se mide la distancia a la línea amelocementaria.
• Profundidad : distancia desde margen gingival al fondo de la bolsa, sondeando e interior de la bolsa. En cada diente se registran se registran los puntos profundos de cada cara. EL surco sano mide menos y no sangra.
• Exposición de furcas empeora el pronóstico del diente, ya que es es de mayor dificultad para el control del biofilm bacteriano . Se mide con la sonda Nabers.
• Anchura de encía: banda de encía que va desde el margen gingival hasta la línea mucogingival.
• Sangrado al sondaje: sensible de inflamación periodontal. Ausencia continuada, indicador de estabilidad.
• Índice de placa: valores inferiores al 25% son aceptables.
• Movilidad se clasifica por grados según el desplazamiento horizontal que permite el ligamento periodontal.
• Pronóstico individual del diente: valorar y considerar todo el tejido del diente.

Tipos de cemento

 -Tipos : Acelular o primario (primero en formarse) y Celular o secundario (se forma al entrar en oclusión).

Hueso alveolar

• Qué pasa: Reabsorción del hueso alveolar.