Electrocardiografie - Unde și Intervaluri

Unda P

• Reprezintă depolarizarea atriilor
• Are o formă simetrică și rotunjită
• Durata: 0,06-0,11 sec sau 0,08-0,10 sec
• Amplitudinea: 0,1-0,25 mV
• Axul frontal: 0 la +75°
• Este pozitivă în majoritatea derivațiilor, cu excepția aVR unde este negativă în mod fiziologic
• Pe ECG patologic: izoelectrică, bifidă, bifazică (dacă PP`>0,02)

Intervalul PQ/PR

• Este format din unda P și segmentul PQ
• Reprezintă întârzierea undei de depolarizare la nivelul nodului atrioventricular
• Durata: 0,12-0,21 sec

Complexul QRS

• Reprezintă depolarizarea ventriculară
• Durata: 0,08-0,11 sec
• Amplitudinea: 0,5-1,6 mV
• Deflexiunea intrinsecoidă reprezintă transmiterea depolarizării de la epicard la endocard
• Unda Q reprezintă depolarizarea septului interventricular
• Dacă undele sunt < 3 mm se notează cu litere mici (complex qrs), iar când sunt > 3 mm se notează QRS

Punctul J

• Reprezintă joncțiunea S-T

Segmentul ST

• Reprezintă repolarizarea ventriculară lentă, precoce
• În mod normal este izoelectric; se admit ca variații fiziologice denivelări de maxim 1 mm
• Denivelarea ST > 1 mm este considerată patologică
• ST supradenivelat este anormal și sugerează un infarct transmural
• ST subdenivelat este întotdeauna anormal, deși este adesea nespecific

Unda T

• Reprezintă repolarizarea ventriculară rapidă
• Este o undă asimetrică, cu pantă ascendentă lentă și pantă descendentă abruptă
• Durata: 0,15-0,3 sec
• Amplitudinea: 1/6 din unda R precedentă

Unda U

• Originea ei nu este clară
• Este o undă inconstantă, de amplitudine mică, pozitivă
• Amplitudinea: 1/3 din unda T în aceeași derivație, sensul este același cu al undei T în derivația respectivă
• Unda U este mai proeminentă în bradicardii și se observă cel mai bine în derivațiile precordiale drepte
• Apare în hipopotasemii, administrarea de diuretice, glucocorticoizi

Intervalul QT

• Reprezintă sistola electrică

Intervalul TP

• Reprezintă diastola electrică

Hipertrofia Biventriculară

• Combina aspecte de hipertrofie ventriculară stângă și dreaptă, existând afectarea simultană a ambilor ventriculi
• Diagnosticul ECG este dificil, traseul putând fi normal sau aproape normal, datorită unui echilibru al forțelor electrice ale celor doi ventriculi hipertrofiați
• Aspect de HVS: în V5, V6, aspect de HVD în V1, V2
• Axa electrică poate fi intermediară, dar există semne de supraincărcătură ventriculară (complex QRS de amplitudine mare, ST-T denivelate secundar)
• Hipertrofiile biventriculare apar în: stenoza mitrală cu HTP, cord pulmonar cronic cu HTA, defect septal atrial cu defect septal ventricular, HAS, HVS

Cardiopatia Ischemică (CI)

• Este cauzată de anoxie, secundară insuficientei coronariene acute sau cronice (tahicardie, hemoragie, șoc cu prăbușire tensională, intoxicații cu CO)
• Clasificare (OMS): dureroasă (angina de efort, angina stabilă, infarctul miocardic) și nedureroasă
• Din energia furnizată pentru miocard 10% este folosită pentru transportul transmembranar al ionilor, 20% pentru procesele metabolice (inclusiv regenerarea membranei celulare) și 60% pentru contracție
• Ischemia subendocardică:
  • Vectorul este orientat dinspre endocard spre epicard
  • Imaginea directă: unda T pozitivă, simetrică, ascuțită
  • Imaginea indirectă nu are corespondent pe ECG (se suprapune direcției normale de repolarizare)

Concluzii practice

• T negativ: ischemie subepicardică vizualizată direct
• T pozitiv:
  • imagine directă de ischemie subendocardică
  • imagine indirectă de ischemie subepicardică, dacă în derivațiile opuse există unda T negative

Leziunea

• Se datorează unei ischemii prelungite ce alterează atât transportul ionilor cât și sinteza de membrană
• Membrana nefiind intactă, polarizarea nu se poate desfășura în condiții normale, ionii trecând de o parte și de alta liber, conform gradientului
• Nu va mai exista potențial zero și deci nici linie izoelectrică cu apariția denivelării segmentului ST
• Este afectată și unda T

Leziunea subepicardică

• În timpul sistolei miocardul normal se depolarizează devenind electronegativ, în timp ce zona de leziune se depolarizează doar incomplet devenind mai puțin electronegativă (în comparație cu restul miocardului care este mai electropozitiv). Apare un "curent sistolic de leziune", orientat dinspre teritoriile indemne spre zona de leziune. Vectorul este orientat spre electrodul explorator cu apariția supradenivelării segmentului ST
• În timpul diastolei, spre deosebire de restul miocardului care este complet repolarizat (electropozitiv), potențialul zonei de leziune este incomplet refăcut, această zonă fiind relative negative în raport cu teritoriile vecine. Apare un "curent diastolic de leziune", orientat dinspre zona lezatéá" spre teritoriile normale din jur
• Diastola corespunde segmentului TP; vectorul se îndepărtează de electrodul explorator și apare subdenivelarea segmentului TP
• În imaginea directă apare supradenivelarea segmentului ST; în imaginile indirecte subdenivelarea segmentului ST

Leziunea subendocardică

• Se manifestă prin:
  • în imaginile directe apare subdenivelare ST
  • imaginile indirecte nu se manifestă
• Profunzimea leziunii este dată de gradul de denivelare a segmentului ST iar extinderea leziunii depinde de numărul de derivații în care apare denivelarea ST
• Modificările segmentului ST și a undei T (modificări de faza terminală) sunt reversibile: în condiții de oxigenare optime se normalizează initial segmentul ST și ulterior unda T

Concluzii practice

• Supradenivelarea ST: leziune subepicardică vizualizată direct
• Subdenivelarea ST:
  • Leziune subendocardică vizualizată direct
  • Imagine indirectă de leziune subepicardică, dacă în derivațiile opuse se înregistrează supradenivelare ST

Necroza

• Datorită suprimarii aportului de O2 într-un teritoriu dat, apare o modificare ireversibilă a celulei miocardice
• Tesutul miocardic necrozat, sclerozat se comportă ca o zonă electronegativă, vectorul este orientat spre tesutul sănătos

Pe ECG:

• Imagine directă:
  • apariția undelor Q patologice: mai largi de 0,04 sec, amplitudine > 1/3 din unda R, nu dispar în inspire profund
  • undele Q patologice sunt urmate de unde R de voltaj scăzut sau apar complexe QS
• Imagine indirectă:
  • unda R de amplitudine > 3 mm

Evoluția electrică a infarctului miocardic

• Din motive didactice se consideră că zona de infarct este alcătuită din zona centrală de necroză, înconjurată de o zonă de leziune, iar la periferie - zona de ischemie.

Stadiul supraacut

• Cuprinde prima oră de la debutul IMA
• Pe ECG: unda T foarte amplă, ascuțită, simetrică
• Substrat: ischemi subendocardică
• Mai rar surprins în clinică

Stadiul acut

• Faza I:
  • Primele ore
  • Apare supradenivelare ST cu T înglobat, "marea undă monofazică"
  • Substrat: leziune subepicardică și ischemie a întregului miocard
• Faza II:
  • Se instalează în cursul primei zile
  • Apar primele semne de necroză sub formă de unde Q
  • ST este supradenivelat
  • T - negativ, simetric

Stadiul subacut

• Apare la sfârșitul primelor săptămâni
• Persistă unda Q patologică
• ST - izoelectric
• Unda T - adâncă negative, de ischemie

BAV de gradul I

• Apare alungirea constantă a PQ > 0,21 sec
• Se datorează alungirii timpului de conducere prin sistemul joncțional AV, dar toate impulsurile sunt transmise miocardului ventricular
• Când intervalul PQ este foarte lung, unda P se poate suprapune peste unda T precedentă
• Complexele QRS sunt normale

BAV de gradul II

• Un anumit număr de impulsuri nu se transmit la nivel ventricular, cu apariție a unei neregularități a ritmului de bază
• Caracteristic: unde P blocate, neurmate de complexe QRS

Blocul de tip Mobitz I sau perioada Wenckebach

• Undele P se succed regulat
• Intervalele PQ se alungesc treptat de la un ciclu cardiac la altul, cel mai scurt interval PQ fiind la începutul perioadei, iar cel mai lung la sfârșitul ei
• După cel mai lung interval PQ, unda P nu mai este urmată de complexul QRS (unda P blocată) apoi fenomenul se reia

Blocul de tip Mobitz II

• Se caracterizează prin interval PQ de durata constantă și omiterea izolată sau sistematizată a transmiterii impulsului catre miocardul ventricular
• Unde P regulate, sinusale
• Interval PQ constant în toate ciclurile în care conducerea atrio-ventriculară se realizează
• Absența intermitentă a unui complex QRS din ritmul de bază (unda P blocată) care creează o pauză lungă cu interval RR dublu față de cel al ritmului de bază
• BAV Mobitz II poate fi nesistematizat (unda P blocată la întâmplare) sau sistematizat: 2/1, 3/1…..n/1 (tot a 2-a undă P este blocată, tot a 3-a undă P este blocată…)