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Questions and Answers

¿Cuál es la función principal del servicio de archivos y documentación clínica en un hospital?

Custodiar y gestionar las historias clínicas. (correct)

Proporcionar atención médica directa a los pacientes.

Administrar medicamentos a los pacientes.

Realizar cirugías en los pacientes.

¿Quiénes conforman generalmente los recursos humanos del servicio de archivos y documentación clínica?

Solo administrativos y técnicos.

Médico responsable, DUE, y auxiliares administrativos. (correct)

Médicos, enfermeros y terapeutas.

Solo médicos y enfermeros.

¿Bajo qué circunstancias pueden salir las historias clínicas de los centros sanitarios?

Para ser revisadas por el personal administrativo.

Para cualquier investigación científica.

Cuando un paciente lo solicite sin restricciones.

Para consultas externas, urgencias, y sesiones clínicas. (correct)

¿Cuál de las siguientes es una característica de una biblioteca?

Los usuarios son activos que buscan información. Signup and view all the answers

¿Qué tipo de documentos se considera literatura gris en un centro de documentación?

Tesis doctorales y documentos no publicados por las vías habituales. Signup and view all the answers

¿Quién debe tomar la decisión por un paciente menor de edad con respecto al consentimiento informado?

Los tutores legales Signup and view all the answers

¿Cuál es el rol del usuario en un centro de documentación?

El usuario es pasivo y recibe la información del documentalista. Signup and view all the answers

¿En qué situación se puede obviar el consentimiento informado para un paciente?

Si está en riesgo grave e inmediato Signup and view all the answers

¿Qué es un Documento de Voluntades Anticipadas (DVA)?

Un documento legal con instrucciones sobre cuidados médicos Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el servicio de archivos y documentación clínica es correcta?

Este servicio garantiza el flujo de información dentro del hospital. Signup and view all the answers

¿Qué debe contener obligatoriamente un Documento de Voluntades Anticipadas para ser válido legalmente?

Instrucciones sobre tratamientos médicos y nombramiento de representantes Signup and view all the answers

¿Qué caracteriza a los servicios que ofrece una biblioteca?

Incluyen servicios como préstamo y animación a la lectura. Signup and view all the answers

¿Qué se recomienda hacer al redactar el Documento de Voluntades Anticipadas?

Redactarlo cuando se tiene plena posesión de las facultades Signup and view all the answers

¿Qué tipo de información no se incluye en el CMBD?

Datos financieros personales Signup and view all the answers

¿Cuál de los siguientes no es un dato fijo en el fichero de pacientes?

Teléfono Signup and view all the answers

¿Qué documentos se consideran parte de la documentación sanitaria clínica?

Historia clínica Signup and view all the answers

¿Cuál es la función principal de la historia clínica?

Recoger información clínica del paciente Signup and view all the answers

¿Qué tipo de historia clínica incluye la información a lo largo de la vida de un paciente?

Historia clínica en atención primaria Signup and view all the answers

¿Cuál de los siguientes datos es considerado variable en el fichero de pacientes?

Dirección Signup and view all the answers

¿Qué información se registra en el CMBD anual de España?

Datos de pacientes atendidos Signup and view all the answers

La documentación sanitaria no clínica incluye:

Datos administrativos Signup and view all the answers

¿Qué tipo de ingreso no se encuentra en los datos del episodio en el CMBD?

Nombre del paciente Signup and view all the answers

¿Qué tipo de registros contiene el CMBD?

Datos de identificación y clínicos Signup and view all the answers

¿Qué enfoque de la historia clínica se centra en problemas específicos sin un orden cronológico?

Historia clínica orientada a los problemas de salud Signup and view all the answers

¿Qué componente no se incluye en la historia clínica electrónica (HCE)?

Informe de rayos X Signup and view all the answers

¿Cuál de los siguientes aspectos se considera en la historia clínica orientada al contexto?

Creencias del paciente Signup and view all the answers

¿Cuál de los siguientes documentos es parte de la HCE?

Informe de anatomía patológica Signup and view all the answers

¿Qué característica define a la historia clínica orientada a las decisiones?

Se destaca el valor decisional de la historia clínica Signup and view all the answers

Para qué tipo de pacientes es especialmente útil la historia clínica orientada al contexto?

Pacientes con problemas psicológicos Signup and view all the answers

¿Qué información se recoge en la lista de problemas de la historia clínica orientada a los problemas de salud?

Un inventario número de problemas Signup and view all the answers

¿Cuál es la función principal de los sistemas de localización de la historia clínica en un centro sanitario?

Facilitar el acceso a información médica Signup and view all the answers

¿Quiénes son los principales beneficiarios de la historia clínica orientada a los problemas de salud?

Pacientes con dolencias crónicas Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta acerca de la historia clínica electrónica (HCE)?

Un paciente necesita hospitalización para su uso Signup and view all the answers

¿Quién tramitará y firmará la documentación de atención sanitaria?

El profesional sanitario que llevó a cabo la atención Signup and view all the answers

¿Qué condiciones hacen que el transporte sanitario sea gratuito?

Urgencias, personas sin recursos y pensionistas con rentas muy bajas Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes enfermedades NO se considera de declaración obligatoria?

Diabetes Signup and view all the answers

¿Qué documento se expide cuando un paciente muere?

Certificado de defunción Signup and view all the answers

¿Qué tipo de documento es la solicitud de derivación?

Un documento para derivar a un paciente a otro centro sanitario Signup and view all the answers

¿Cuál es el propósito del catálogo documental de los centros sanitarios?

Recoger todos los documentos que puedan circular por el hospital Signup and view all the answers

¿Qué incluye el catálogo documental de los centros sanitarios?

Presentación, normativa, objetivos y glosario Signup and view all the answers

¿Qué dictamina el médico relacionado con el transporte?

La necesidad de solicitar el transporte Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta sobre el formulario de quejas y reclamaciones?

No es necesario llevarlo al centro de trabajo Signup and view all the answers

¿Qué información es necesaria en el certificado de defunción?

Hora de la muerte y las causas Signup and view all the answers

Study Notes

Servicio de Archivos y Documentación Clínica

El servicio de archivos y documentación clínica es responsable de la custodia y gestión de las Historias Clínicas (HC) del hospital.
También organiza y proporciona la documentación clínica para la atención médica, la enseñanza, la investigación, la planificación y la gestión clínica.
Los recursos humanos del servicio incluyen un médico responsable, un DUE, un graduado en Enfermería o un técnico superior en Documentación Sanitaria, y auxiliares administrativos.
Este servicio actúa como un sistema centralizado de información, gestionando el almacenamiento, custodia, préstamo y recuperación de la información clínica generada en el hospital.
Las HC solo pueden salir del hospital en casos específicos, como consultas externas, unidades de hospitalización, servicio de urgencias para el reingreso del paciente, sesiones clínicas, o para investigaciones judiciales por decisión judicial.

Bibliotecas vs Centros de Documentación

Bibliotecas:
- Se basan en un fondo documental informativo, incluyendo libros, revistas, artículos científicos, informes técnicos y periódicos.
- Este fondo documental es información externa, proveniente de fuentes externas al centro.
- Los documentos se mantienen en estado "bruto", sin modificaciones.
- Los usuarios son activos y buscan información.
- Ofrecen servicios como consulta en sala, préstamo, servicio de información y animación a la lectura.
Centros de Documentación:
- Se basan en un fondo material de "literatura gris", documentos menos accesibles como tesis doctorales, artículos de investigación o boletines oficiales.
- Incluye bases de datos, revistas especializadas y documentos elaborados por documentalistas a partir de documentos originales.
- Los usuarios son principalmente investigadores.
- El usuario es pasivo, y el documentalista ofrece información especializada.

CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos)

El CMBD contiene información esencial sobre los pacientes y sus tratamientos.
Se divide en tres tipos de datos:
- Datos de identificación del paciente: número de historia, CIP, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, etc.
- Datos de identificación del episodio o ingreso: fechas de ingreso y de alta, tipo de ingreso, financiación, servicio responsable del alta, etc.
- Datos clínicos: diagnóstico principal y diagnósticos secundarios, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, etc.
El CMBD anual de España alberga casi cuatro millones de registros, convirtiéndose en una fuente valiosa de información.

Fichero de Pacientes (Fichero Maestro)

Es una base de datos simple que recopila información sobre todos los pacientes atendidos en el hospital.
Cada registro contiene datos personales fijos y variables:
- Datos fijos: Número de Historia Clínica (HC), Identificación del paciente, Sexo, Fecha de nacimiento, Nº de identificación personal (DNI, pasaporte o tarjeta sanitaria).
- Datos variables: Dirección, Municipio, Provincia, Distrito Postal, País, Teléfono, Persona de contacto, Garante que cubre la asistencia, Otros.

Tipos de Documentación Sanitaria

Es imprescindible para garantizar una atención de calidad y puede ser legalmente exigible.
Se divide en dos tipos: clínica y no clínica.

Documentación Sanitaria Clínica

Registra todos los acontecimientos o datos relacionados con la salud del paciente y la asistencia prestada.
Se conoce como "Historia Clínica" y es el instrumento fundamental para recopilar la información clínica del paciente.
Incluye información sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial.
Puede ser:
- Historia Clínica Hospitalaria (HCH): Recopila información de la atención especializada del paciente.
- Historia Clínica en Atención Primaria (HCAP): Incluye toda la información de un paciente a lo largo de su vida, reflejando la atención continuada y las actividades de prevención de enfermedades.
- Historia Clínica Orientada a los Problemas de Salud: Los datos se ordenan por problemas específicos, sin tener en cuenta el orden cronológico.
- Historia Clínica Orientada al Contexto: Se considera la perspectiva biopsicosocial, creencias, dinámica familiar y cultura social.
- Historia Clínica Orientada a las Decisiones: Se centra en el valor decisional de la HC y la actividad sanitaria.
- Historia Clínica Electrónica (HCE): Se basa en la recopilación de información a través de sistemas informáticos.

Historia Clínica Electrónica (HCE)

Se abre para cualquier paciente que llega al centro sanitario por primera vez (excepto nacimientos).
Incluye los siguientes documentos:
- Hoja clínico-estadística
- Autorización de ingreso
- Informe de urgencia
- Anamnesis y exploración física
- Hoja de evolución
- Órdenes médicas
- Hoja de interconsulta
- Informes de exploraciones complementarias
- Consentimiento informado
- Informe de anestesia
- Informe de quirófano o registro de parto
- Informe de anatomía patológica
- Evolución y planificación de cuidados de enfermería
- Aplicación terapéutica de enfermería
- Gráfico de constantes
- Informe clínico de alta

Sistemas de Localización de la HC

Se basa en cinco preguntas fundamentales:
- ¿Quién solicita la información?
- ¿Cuándo se necesita la información?
- ¿Qué tipo de información se solicita?
- ¿Dónde se almacena la información?
- ¿Cómo se solicita la información?

Documentación Sanitaria No Clínica

Incluye documentos que no registran información clínica del paciente, como:
- Formulario de quejas y reclamaciones
- Enfermedades de declaración obligatoria (EDO)
- Certificado de defunción

Documentación Intercentros

Se utiliza para el traslado o derivación de pacientes de un centro a otro.
Incluye:
- Solicitud de derivación: Documento para derivar a un paciente a otro centro, con datos del paciente y centro de destino.
- Solicitud de transporte: Dictaminada por el médico, para transporte gratuito en caso de urgencias o imposibilidad física del paciente.

Catálogo Documental de los Centros Sanitarios

Recopila todos los tipos de documentos que circulan por el hospital.
Garantiza que todos los trabajadores sanitarios conozcan qué tipo de documentación usar en cada momento y su objetivo.
Incluye:
- Introducción: Presentación, normativa, objetivos, ámbito, glosario.

Consentimiento Informado (CI)

Es un documento legal que informa al paciente sobre los procedimientos médicos a los que se va a someter.
El paciente debe firmar el CI con conocimiento de causa y sin coacción.
Existen excepciones a la hora de obtener el CI, como en el caso de menores de edad, personas con incapacidad física o mental, o situaciones de riesgo para la salud pública.

Documento de Voluntades Anticipadas (DVA) o Testamento Vital

Es un documento legal donde una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta instrucciones sobre los cuidados y tratamientos médicos que desea recibir en caso de no poder decidir por sí misma.
Se recomienda redactar el DVA con plena posesión de las facultades para asegurar que recoge los deseos del paciente en relación con el trato que desea recibir al final de la vida.
El DVA debe contener información sobre:
- Expresión de objetivos vitales y valores personales.
- Instrucciones y límites sobre cuidados y tratamientos médicos.
- Nombramiento de representantes.
- Voluntades relativas a la persona una vez fallecida (donación de órganos, entierro, etc.).

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Description

Este cuestionario explora las responsabilidades y funciones del servicio de archivos y documentación clínica en un hospital. Incluye la gestión de historias clínicas y el personal involucrado en su custodia y organización. Además, se discuten condiciones específicas para el acceso y la circulación de la documentación clínica.