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Questions and Answers
¿Cuál es la función principal del servicio de archivos y documentación clínica en un hospital?
¿Quiénes conforman generalmente los recursos humanos del servicio de archivos y documentación clínica?
¿Bajo qué circunstancias pueden salir las historias clínicas de los centros sanitarios?
¿Cuál de las siguientes es una característica de una biblioteca?
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¿Qué tipo de documentos se considera literatura gris en un centro de documentación?
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¿Quién debe tomar la decisión por un paciente menor de edad con respecto al consentimiento informado?
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¿Cuál es el rol del usuario en un centro de documentación?
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¿En qué situación se puede obviar el consentimiento informado para un paciente?
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¿Qué es un Documento de Voluntades Anticipadas (DVA)?
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¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el servicio de archivos y documentación clínica es correcta?
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¿Qué debe contener obligatoriamente un Documento de Voluntades Anticipadas para ser válido legalmente?
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¿Qué caracteriza a los servicios que ofrece una biblioteca?
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¿Qué se recomienda hacer al redactar el Documento de Voluntades Anticipadas?
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¿Qué tipo de información no se incluye en el CMBD?
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¿Cuál de los siguientes no es un dato fijo en el fichero de pacientes?
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¿Qué documentos se consideran parte de la documentación sanitaria clínica?
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¿Cuál es la función principal de la historia clínica?
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¿Qué tipo de historia clínica incluye la información a lo largo de la vida de un paciente?
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¿Cuál de los siguientes datos es considerado variable en el fichero de pacientes?
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¿Qué información se registra en el CMBD anual de España?
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La documentación sanitaria no clínica incluye:
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¿Qué tipo de ingreso no se encuentra en los datos del episodio en el CMBD?
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¿Qué tipo de registros contiene el CMBD?
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¿Qué enfoque de la historia clínica se centra en problemas específicos sin un orden cronológico?
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¿Qué componente no se incluye en la historia clínica electrónica (HCE)?
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¿Cuál de los siguientes aspectos se considera en la historia clínica orientada al contexto?
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¿Cuál de los siguientes documentos es parte de la HCE?
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¿Qué característica define a la historia clínica orientada a las decisiones?
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Para qué tipo de pacientes es especialmente útil la historia clínica orientada al contexto?
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¿Qué información se recoge en la lista de problemas de la historia clínica orientada a los problemas de salud?
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¿Cuál es la función principal de los sistemas de localización de la historia clínica en un centro sanitario?
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¿Quiénes son los principales beneficiarios de la historia clínica orientada a los problemas de salud?
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¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta acerca de la historia clínica electrónica (HCE)?
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¿Quién tramitará y firmará la documentación de atención sanitaria?
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¿Qué condiciones hacen que el transporte sanitario sea gratuito?
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¿Cuál de las siguientes enfermedades NO se considera de declaración obligatoria?
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¿Qué documento se expide cuando un paciente muere?
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¿Qué tipo de documento es la solicitud de derivación?
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¿Cuál es el propósito del catálogo documental de los centros sanitarios?
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¿Qué incluye el catálogo documental de los centros sanitarios?
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¿Qué dictamina el médico relacionado con el transporte?
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¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta sobre el formulario de quejas y reclamaciones?
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¿Qué información es necesaria en el certificado de defunción?
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Study Notes
Servicio de Archivos y Documentación Clínica
- El servicio de archivos y documentación clínica es responsable de la custodia y gestión de las Historias Clínicas (HC) del hospital.
- También organiza y proporciona la documentación clínica para la atención médica, la enseñanza, la investigación, la planificación y la gestión clínica.
- Los recursos humanos del servicio incluyen un médico responsable, un DUE, un graduado en Enfermería o un técnico superior en Documentación Sanitaria, y auxiliares administrativos.
- Este servicio actúa como un sistema centralizado de información, gestionando el almacenamiento, custodia, préstamo y recuperación de la información clínica generada en el hospital.
- Las HC solo pueden salir del hospital en casos específicos, como consultas externas, unidades de hospitalización, servicio de urgencias para el reingreso del paciente, sesiones clínicas, o para investigaciones judiciales por decisión judicial.
Bibliotecas vs Centros de Documentación
-
Bibliotecas:
- Se basan en un fondo documental informativo, incluyendo libros, revistas, artículos científicos, informes técnicos y periódicos.
- Este fondo documental es información externa, proveniente de fuentes externas al centro.
- Los documentos se mantienen en estado "bruto", sin modificaciones.
- Los usuarios son activos y buscan información.
- Ofrecen servicios como consulta en sala, préstamo, servicio de información y animación a la lectura.
-
Centros de Documentación:
- Se basan en un fondo material de "literatura gris", documentos menos accesibles como tesis doctorales, artículos de investigación o boletines oficiales.
- Incluye bases de datos, revistas especializadas y documentos elaborados por documentalistas a partir de documentos originales.
- Los usuarios son principalmente investigadores.
- El usuario es pasivo, y el documentalista ofrece información especializada.
CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos)
- El CMBD contiene información esencial sobre los pacientes y sus tratamientos.
- Se divide en tres tipos de datos:
- Datos de identificación del paciente: número de historia, CIP, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, etc.
- Datos de identificación del episodio o ingreso: fechas de ingreso y de alta, tipo de ingreso, financiación, servicio responsable del alta, etc.
- Datos clínicos: diagnóstico principal y diagnósticos secundarios, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, etc.
- El CMBD anual de España alberga casi cuatro millones de registros, convirtiéndose en una fuente valiosa de información.
Fichero de Pacientes (Fichero Maestro)
- Es una base de datos simple que recopila información sobre todos los pacientes atendidos en el hospital.
- Cada registro contiene datos personales fijos y variables:
- Datos fijos: Número de Historia Clínica (HC), Identificación del paciente, Sexo, Fecha de nacimiento, Nº de identificación personal (DNI, pasaporte o tarjeta sanitaria).
- Datos variables: Dirección, Municipio, Provincia, Distrito Postal, País, Teléfono, Persona de contacto, Garante que cubre la asistencia, Otros.
Tipos de Documentación Sanitaria
- Es imprescindible para garantizar una atención de calidad y puede ser legalmente exigible.
- Se divide en dos tipos: clínica y no clínica.
Documentación Sanitaria Clínica
- Registra todos los acontecimientos o datos relacionados con la salud del paciente y la asistencia prestada.
- Se conoce como "Historia Clínica" y es el instrumento fundamental para recopilar la información clínica del paciente.
- Incluye información sobre la situación y evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial.
- Puede ser:
- Historia Clínica Hospitalaria (HCH): Recopila información de la atención especializada del paciente.
- Historia Clínica en Atención Primaria (HCAP): Incluye toda la información de un paciente a lo largo de su vida, reflejando la atención continuada y las actividades de prevención de enfermedades.
- Historia Clínica Orientada a los Problemas de Salud: Los datos se ordenan por problemas específicos, sin tener en cuenta el orden cronológico.
- Historia Clínica Orientada al Contexto: Se considera la perspectiva biopsicosocial, creencias, dinámica familiar y cultura social.
- Historia Clínica Orientada a las Decisiones: Se centra en el valor decisional de la HC y la actividad sanitaria.
- Historia Clínica Electrónica (HCE): Se basa en la recopilación de información a través de sistemas informáticos.
Historia Clínica Electrónica (HCE)
- Se abre para cualquier paciente que llega al centro sanitario por primera vez (excepto nacimientos).
- Incluye los siguientes documentos:
- Hoja clínico-estadística
- Autorización de ingreso
- Informe de urgencia
- Anamnesis y exploración física
- Hoja de evolución
- Órdenes médicas
- Hoja de interconsulta
- Informes de exploraciones complementarias
- Consentimiento informado
- Informe de anestesia
- Informe de quirófano o registro de parto
- Informe de anatomía patológica
- Evolución y planificación de cuidados de enfermería
- Aplicación terapéutica de enfermería
- Gráfico de constantes
- Informe clínico de alta
Sistemas de Localización de la HC
- Se basa en cinco preguntas fundamentales:
- ¿Quién solicita la información?
- ¿Cuándo se necesita la información?
- ¿Qué tipo de información se solicita?
- ¿Dónde se almacena la información?
- ¿Cómo se solicita la información?
Documentación Sanitaria No Clínica
- Incluye documentos que no registran información clínica del paciente, como:
- Formulario de quejas y reclamaciones
- Enfermedades de declaración obligatoria (EDO)
- Certificado de defunción
Documentación Intercentros
- Se utiliza para el traslado o derivación de pacientes de un centro a otro.
- Incluye:
- Solicitud de derivación: Documento para derivar a un paciente a otro centro, con datos del paciente y centro de destino.
- Solicitud de transporte: Dictaminada por el médico, para transporte gratuito en caso de urgencias o imposibilidad física del paciente.
Catálogo Documental de los Centros Sanitarios
- Recopila todos los tipos de documentos que circulan por el hospital.
- Garantiza que todos los trabajadores sanitarios conozcan qué tipo de documentación usar en cada momento y su objetivo.
- Incluye:
- Introducción: Presentación, normativa, objetivos, ámbito, glosario.
Consentimiento Informado (CI)
- Es un documento legal que informa al paciente sobre los procedimientos médicos a los que se va a someter.
- El paciente debe firmar el CI con conocimiento de causa y sin coacción.
- Existen excepciones a la hora de obtener el CI, como en el caso de menores de edad, personas con incapacidad física o mental, o situaciones de riesgo para la salud pública.
Documento de Voluntades Anticipadas (DVA) o Testamento Vital
- Es un documento legal donde una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta instrucciones sobre los cuidados y tratamientos médicos que desea recibir en caso de no poder decidir por sí misma.
- Se recomienda redactar el DVA con plena posesión de las facultades para asegurar que recoge los deseos del paciente en relación con el trato que desea recibir al final de la vida.
- El DVA debe contener información sobre:
- Expresión de objetivos vitales y valores personales.
- Instrucciones y límites sobre cuidados y tratamientos médicos.
- Nombramiento de representantes.
- Voluntades relativas a la persona una vez fallecida (donación de órganos, entierro, etc.).
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Description
Este cuestionario explora las responsabilidades y funciones del servicio de archivos y documentación clínica en un hospital. Incluye la gestión de historias clínicas y el personal involucrado en su custodia y organización. Además, se discuten condiciones específicas para el acceso y la circulación de la documentación clínica.
