Questions and Answers
¿En qué consiste la documentación de enfermería?
Registrar información precisa sobre el paciente.
La documentación en enfermería sirve solo para la comunicación efectiva entre miembros del equipo de salud.
False
¿Qué regula la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012?
La documentación en enfermería
Motivo de Consulta: Describir brevemente la razón principal por la cual el paciente busca atención médica, usando sus propias ____ si es posible.
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Study Notes
Documentación de Enfermería
- La documentación de enfermería es registrar de manera detallada y precisa toda la información relacionada con el cuidado del paciente.
importancia de la documentación en enfermería
- Continuidad del cuidado: La documentación precisa permite que otros profesionales de la salud comprendan el estado del paciente y continúen con su cuidado de manera coherente.
- Seguridad del paciente: Documentar de manera detallada y precisa ayuda a prevenir errores en la administración de medicamentos, procedimientos y otras intervenciones.
- Evidencia legal: La documentación actúa como una referencia para confirmar que se están siguiendo las instrucciones y los planes de cuidado correctos.
- Evaluación y mejora de la calidad: La documentación sistemática permite la revisión y evaluación de los cuidados brindados.
Norma Oficial Mexicana (NOM-004-SSA3-2012)
- Regula la documentación en enfermería en México.
- Establece los criterios que deben seguirse para la elaboración, integración, uso, manejo, archivo y conservación del expediente clínico en las instituciones de atención médica.
OBJETIVO DE LA NOM-004-SSA3-2012
- Regular cómo debe documentarse el cuidado de los pacientes en las instituciones de salud en México, especificando los elementos que deben incluirse en el expediente clínico y las responsabilidades del personal de salud para asegurar una atención médica de calidad y la protección de la información del paciente.
Componentes de una Historia Clínica
- Datos de identificación del paciente
- Motivo de consulta
- Antecedentes personales patológicos y no patológicos
- Antecedentes heredofamiliares
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física
- Resultados de estudios y exámenes de laboratorio
- Diagnóstico(s)
- Plan de tratamiento
- Notas de evolución
Importancia de la Historia Clínica
- Diagnóstico preciso: Proporciona la base para identificar correctamente las condiciones médicas del paciente.
- Planificación del tratamiento: Facilita la creación de un plan de tratamiento adecuado y personalizado.
- Continuidad del cuidado: Permite que otros profesionales de la salud comprendan el estado del paciente y continúen con su cuidado de manera coherente.
- Registro legal: Actúa como un documento legal que respalda las acciones médicas realizadas.
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