Documentación de Enfermería

Documentación de Enfermería

• La documentación de enfermería es registrar de manera detallada y precisa toda la información relacionada con el cuidado del paciente.

importancia de la documentación en enfermería

• Continuidad del cuidado: La documentación precisa permite que otros profesionales de la salud comprendan el estado del paciente y continúen con su cuidado de manera coherente.
• Seguridad del paciente: Documentar de manera detallada y precisa ayuda a prevenir errores en la administración de medicamentos, procedimientos y otras intervenciones.
• Evidencia legal: La documentación actúa como una referencia para confirmar que se están siguiendo las instrucciones y los planes de cuidado correctos.
• Evaluación y mejora de la calidad: La documentación sistemática permite la revisión y evaluación de los cuidados brindados.

Norma Oficial Mexicana (NOM-004-SSA3-2012)

• Regula la documentación en enfermería en México.
• Establece los criterios que deben seguirse para la elaboración, integración, uso, manejo, archivo y conservación del expediente clínico en las instituciones de atención médica.

OBJETIVO DE LA NOM-004-SSA3-2012

• Regular cómo debe documentarse el cuidado de los pacientes en las instituciones de salud en México, especificando los elementos que deben incluirse en el expediente clínico y las responsabilidades del personal de salud para asegurar una atención médica de calidad y la protección de la información del paciente.

Componentes de una Historia Clínica

• Datos de identificación del paciente
• Motivo de consulta
• Antecedentes personales patológicos y no patológicos
• Antecedentes heredofamiliares
• Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Exploración física
• Resultados de estudios y exámenes de laboratorio
• Diagnóstico(s)
• Plan de tratamiento
• Notas de evolución

Importancia de la Historia Clínica

• Diagnóstico preciso: Proporciona la base para identificar correctamente las condiciones médicas del paciente.
• Planificación del tratamiento: Facilita la creación de un plan de tratamiento adecuado y personalizado.
• Continuidad del cuidado: Permite que otros profesionales de la salud comprendan el estado del paciente y continúen con su cuidado de manera coherente.
• Registro legal: Actúa como un documento legal que respalda las acciones médicas realizadas.

Aprende sobre la documentación de enfermería, incluyendo la importancia de registrar información detallada y precisa sobre el cuidado del paciente.