UE 4 - Diagnostic en endodontie

Diagnostic en endodontie : Les Moyens

• Le diagnostic repose sur une approche structurée en trois étapes : l'anamnèse, l'examen physique et les examens complémentaires.
• L'anamnèse et l'examen physique mènent à des hypothèses diagnostiques vérifiées par des examens complémentaires.
• L'énoncé du diagnostic engage la responsabilité du praticien envers le pronostic attendu par le patient.

Conditions de la Consultation

• Mettre le patient en confiance et dédramatiser la situation est essentiel pour recueillir des informations fiables.
• Il faut évaluer l'état psychologique, le stress, l'émotivité et le contexte socioprofessionnel du patient pour minimiser la subjectivité des réponses.
• Le praticien doit communiquer avec tact, dans un langage accessible et en étant véritablement à l'écoute.

Anamnèse

• Le praticien doit enregistrer les doléances du patient et les symptômes rapportés.
• Le patient peut consulter directement pour un problème endodontique, souvent une urgence douloureuse, ou de façon fortuite lors d'un problème d'une autre nature.
• Il est important d'interroger le patient sur des épisodes douloureux passés.
• Recueillir les antécédents médicaux (fiche pré-imprimée) est obligatoire si les contre-indications des traitements endodontiques (non chirurgicaux) sont rares
• Il est impératif que le praticien connaisse l'âge du patient, les pathologies en cours ou antérieures, et les médicaments en cours ou nécessaires, comme l'antibiophylaxie
• Suite à cet historique médical, le praticien sait tout de suite si le patient nécessite une visite médicale, une prémédication ou si l'équipe dentaire doit s'organiser particulièrement (ex : SIDA...).

Historique Dentaire

• L'historique dentaire est un examen subjectif pour caractériser les douleurs et signes associés, via un entretien de type questions-réponses.
• Les questions posées suivent un schéma systématisé axé sur la douleur : date d'apparition, localisation, intensité, durée, nature, facteurs provoquants et atténuants, et antécédents.
• Date d'apparition, il faut questionner la date des premiers symptômes, en se demandant si l'apparition est lente ou brutale
• Localisation, il faut demander si elle est précise ou vague.
• Intensité : évaluer si la douleur est légère, supportable ou insupportable, il faut déduire que une douleur qui perturbe la vie quotidienne du patient (sommeil, loisir, travail...) ou qui résiste à la prise d'antalgiques puissants est probablement causée par une atteinte pulpaire irréversible
• Durée, se demander si la douleur est elle brève ou persistante, fugace ou rémanente
• Nature, il faut savoir si la douleur est provoquée ou spontanée, localisée ou irradiante, sourde ou pulsatile
• Facteurs provoquants : identifier ce qui déclenche la douleur (chaud, froid, air, contact avec la langue, mastication, percussion, sucre, contact d'objets métalliques, marche, footing, position allongée).
• Facteurs atténuants : déterminer si le froid atténue la douleur, ou si la prise d'antalgiques, anti-inflammatoires ou antibiotiques a un effet.
• Antécédents : rapporter les phénomènes douloureux passés en les caractérisant (type, durée, dent causale, signes associés (trismus, adénopathie, tuméfaction, fièvre, insomnie...), prise de médicaments).
• Les données recueillies sont synthétisées après corrections tenant compte des aspects neurologiques, psychologiques et de l'expérience du praticien.
• Sur cette base, le praticien établit un pré-diagnostic et procède à l'examen objectif.

Examen Clinique : Examen Extraoral

• Rechercher par inspection et palpation une asymétrie faciale, une tuméfaction, des changements de texture de la peau, des adénopathies cervico-faciales, une fistule cutanée, une cicatrice, un trismus ou une dysphagie pouvant indiquer une infection dentaire.
• La région maxillaire est palpée pour détecter une sinusite.
• Les ATM sont palpées pour détecter une pathologie articulaire, en associant l'étude des mouvements mandibulaires.
• L'examen extraoral commence dès l'accueil du patient et se poursuit sur le fauteuil.

Examen Intraoral

• La palpation, réalisée avec douceur et accompagnée d'une inspection visuelle méticuleuse, implique de faire rouler la pulpe de l'index sur la muqueuse en exerçant une pression sur les reliefs sous-jacents.
• La palpation s'intéresse à la muqueuse gingivale, puis à la muqueuse alvéolaire en vestibulaire et en linguo-palatin, sans oublier les muqueuses labiales et jugales.
• Une voussure, fenestration, proéminence du relief radiculaire ou apicale, proximité sinusienne, décoloration, ulcération ou fistule peuvent être mis en évidence.
• Une palpation douloureuse de la région périradiculaire indique une inflammation.

Examen Dentaire

• L'examen repose sur une inspection minutieuse et des tests pour reproduire la douleur ou les symptômes du patient.
• Les tests sont pris individuellement mais sont limités en matière de diagnostic, associées et comparées.
• Examen dentaire, il est nécessaire d'évaluer toutes les caractéristiques que peut présenter une dent: une perte de substance, une fêlure, une anomalie morphologique de développement, dyschromie et exposition pulpaire.
• Perte de substance : carie initiale, carie récurrente, lésion cervicale d'usure (abfraction, abrasion, érosion), fracture,
• Anomalie morphologique de développement décelable
• Le sondage doit être fait avec prudence et uniquement en direction pulpaire

Tests cliniques nécessaires avec discernement et logique

• Ils doivent être faciles à mettre en œuvre, reproductibles, effectués avec discernement et de manière logique.
• Tous les tests ne sont pas forcément nécessaires pour aboutir au diagnostic.
• Ils doivent être menés de façon comparative avec des dents témoins (saines).
• Il ne faut jamais tester la dent suspectée en premier
• Il faut expliquer chaque test au patient pour ne pas le surprendre.

Percussion et tests de vitalité pulpaire

• La percussion permet d'identifier une atteinte parodontale et se fait par pression digitale ou avec un instrument.
• La percussion axiale se fait sur la face occlusale ou le bord libre, tandis que la percussion transversale se fait sur les faces vestibulaires et linguo-palatines.
• Un son mat peut indiquer une ankylose, tandis qu'un son clair et sec peut suggérer une fracture ou une dégénérescence calcique de la pulpe.
• La percussion n'est pas très indicative de l'état pulpaire, car des pathologies parodontales, sinusiennes ou des traumas occlusaux peuvent fausser les résultats.
• Les tests thermiques, effectués sur dents sèches au niveau du 1/3 cervical coronaire, évaluent la vitalité pulpaire.
• La théorie hydrodynamique de Brännström explique la réponse à ces tests via les mouvements de fluides intra-tubulaires stimulant les fibres nerveuses.

Tests au froid et tests au chaud

• Les tests au froid impliquent l'application d'une boulette de coton réfrigérée sur la face vestibulaire sans toucher la gencive.
• Il ne faut pas répéter trop souvent ce test pour éviter les fractures amélaires.
• Les réponses peuvent indiquer une nécrose pulpaire, une dent immature, un traumatisme pulpaire ou une pulpite réversible ou irréversible.
• Les tests au chaud, réalisés avec de la pâte de Kerr ou de la gutta-percha chauffée, doivent être effectués avec précaution pour éviter les brûlures pulpaires.
• Les réponses obtenues sont similaires à celles des tests au froid.

Tests de séchage et test électrique

• Le test de séchage consiste à projeter de l'air sur une surface dentinaire, provoquant une douleur vive qui cesse à l'arrêt de la stimulation sur une dent saine.
• Le test électrique envoie un courant via un « Pulp-tester » et le patient doit ressentir des fourmillements ou une sensation de chaleur si la pulpe est vitale.
• Ce test indique seulement la vitalité pulpaire et est contre-indiqué pour les porteurs de pacemaker.

Tests de la cavité et anesthésie et tests physiométriques

• Le test de la cavité est utilisé avec une fraise ronde neuve sous spray pour vérifier la vitalité pulpaire lorsque les autres tests ont échoué.
• Le test d'anesthésie sélective aide à localiser la dent causale en effectuant une anesthésie intra-ligamentaire.
• Les tests physiométriques incluent la mesure du flux sanguin pulpaire par laser Doppler, l'oxymétrie pulsée et la détection de médiateurs de l'inflammation sur plaie dentinaire.

Examen parodontal et examen occlusal

• L'examen parodontal combine le sondage parodontal et le test de mobilité.
• Le sondage recherche une perte d'attache épithélio-conjonctive, qui peut être localisée en présence d'une fistule d'origine endodontique.
• L'analyse de la mobilité se fait manuellement ou avec des instruments.
• L'examen occlusal vise à identifier un traumatisme occlusal chronique et analyse l'occlusion statique et dynamique.

Test du mordu et transillumination

• Le test du mordu utilise un enfonce-couronne pour identifier les dents incriminées, en notant le soulagement à la pression et la douleur au relâchement.
• La transillumination utilise une lampe à photopolymériser pour détecter fêlures ou caries proximales.

Lambeau gingival et test olfactif

• La levée d'un lambeau gingival, associée à un colorant comme le bleu de méthylène, aide à visualiser les fêlures radiculaires.
• Le test olfactif révèle une nécrose pulpaire septique par l'odeur dégagée lors de l'ouverture de la dent.

Examen Radiographique

• La radiographie est une image 2D d'une structure 3D, avec des avantages et inconvénients selon la technique utilisée (argentique ou numérique).
• Les techniques comprennent les radiographies panoramiques, rétroalvéolaires, rétro-coronaires et occlusales, ainsi que l'examen tomodensimétrique (scanner).
• L'interprétation des radiographies nécessite une connaissance des limites, comme la difficulté à détecter les pulpes pathologiques vitales et les nécroses pulpaires à leurs débuts.
• Images radiographiques, pour que le processus inflammatoire périapical soit visible, la corticale osseuse doit être atteinte.

Examen de la pulpe et examen péri-radiculaire

• Une pathologie pulpaire irréversible est rarement visible sur une radiographie.
• Une minéralisation diffuse ou une résorption interne peut indiquer une pathologie irréversible due à une irritation de longue durée.
• L'examen péri-radiculaire met en évidence un épaississement desmodontal, une interruption de la lamina dura et une image radio-opaque d'ostéite condensante.
• L'interprétation doit différencier une lésion débutante, un processus de cicatrisation, une trace d'intervention chirurgicale, une structure anatomique ou une lésion non endodontique.

Conclusion

• L'ensemble des résultats obtenus peut ne pas être cohérent, l'expérience clinique et la sagacité du praticien sont donc nécessaires.
• Il faut aussi comparer l'âge pulpaire et l'âge du patient, connaître les indications et contre-indications du traitement.
• Le diagnostic peut être différé et il faut tenir compte de la motivation et moyens du patient ainsi que de la difficulté du traitement.

Les Pathologies : Les Pulpopathies

• La pulpe saine est asymptomatique et répond aux tests thermiques/électriques.
• La radiographie montre structures périapicales sont normales
• En cas de lésion accidentelle de la pulpe, éviter le contact direct de la sonde, et s’il n'y a pas de douleur spontanée il est possible de faire des tests thermiques et électriques.
• L'évolution est favorable surtout chez les sujets jeunes et quand la thérapeutique est menée de manière aseptique (champ opératoire)
• Suivre la pulpe d'une surveillance clinique et radiologique est de mise

Pulpites : Réversible et Irréversible

• Dans le cas d'une pulpite réversible, les douleurs spontanées sont absentes ou discrètes, et les tests de sensibilité provoquent des douleurs aiguës post-stimulation.
• Une pulpite de ce genre peut passer inaperçue suite à un soin, et les manifestations cliniques d'hyperhémie pulpaire disparaissent avec du temps.
• Dans le cas d'une pulpite aiguë irréversible, les douleurs sont intenses, spontanées, pulsatiles, augmentées thermiquement.
• Il reste possible d'avoir une réponse douloureuse lors de la percussion, et les douleurs ne cèdent pas aux antalgiques/anti-inflammatoires.

Pulpites Chroniques et Dégénérescences Pulpaires

• En ce qui concerne les pulpites chroniques il est constaté que les réponses aux tests de sensibilité pulpaire sont atténuées, et la vitalité pulpaire ne peut être prouvée qu'avec un geste invasif intrapulpaire
• Une dégénérescence calcique peut également se produire, et dans ce cas, il y a un silence clinique mais la couronne présente souvent une coloration jaune
• Les tests de vitalité sont souvent négatifs ou faiblement positifs, mais il existe des douleurs thermique à localisation imprécise.
• Une dégénérescence fibreuse peut également se produire, et dans ce cas la symptomatologie est atténuée
• Le suivi clinique et radiologique reste mis en place.

Résorption interne et nécroses pulpaires

• Dans le cas d'une résorption interne, les douleurs sont rares et peu intenses, or les tests thermiques sont très atténués.
• Dans le cas d'une lésion coronaire, une tâche rosée peut apparaître()
• Dans les cas de nécroses pulpaires (aseptiques) la dent devient souvent opaque, et insensible, mais n'apparaît pas de signes radiologiques
• Les nécroses pulpaires septiques peuvent-être primaires(infection d’emblée), et dans ce cas, lors de l'ouverture, une odeur spéciale surgie.
• Les tests sont négative si il n'y a des images qui ont déclenché la pulpe précédemment

Parodontites d'origine endodontique aiguë et chronique

• Dans le cas d'une une parodontite apicale aiguë, la dent n'est pas sensible aux tests classiques, et une douleur spontanée, vive se fait présent aux palpations et aux pressions
• Le cas le plus souvent , on palpe est indolore si la flambée inflammatoire conséquente mais la dent légèrement mobile
• Dans la parodonte apicale chronique, elle les symptomes sont rares et discrètes et les tests sont négatives
• Une image radio-claires montre la lésion osseuse d'origine endodontique si il n'y a d'ostéite condensante ou pas

Abcès Périapical et Fistules

• Durant un abcès périapical le douleur permanent et insupportable et les tests de sensibilité pulpaire sont toujours négatives
• Un test de percussion est contre-indiqué tant il est douloureux
• Une palpation apicale est douloureuse et une tuméfaction sous-périostée ou sous-muqueuse est possible.
• Lors d'une parodontite apicale avec fistule, il a aucun signe de douleur.
• La relation fistule-dent causale est objectivée à la radiographie par l'introduction d'un cône de gutta-percha.

Diagnostic des Fistules vs. les Lésions Pulpo-Parodontales

• Un diagnostic différentiel d'une fistule doit réalisé car il peut s'agir d'une ostéomyélite , d'une fistule congénitale, de la présence d'un corps étrangère
• Carcinomes et accidents infectieux peuvent aussi causer le même phénomène
• De part les relations qui existent entre la pulpe et le parodonte, les lésions pulpo-parodontales peuvent être de différents types
• Celles pulpaire stricte nécessitent un traitement que pulpaire, et celle parondontale compliquée avec un problème pulpaire nécessitent les 2 soins.

Fêlures, tableau diagnostique des tests.

• Dans le cas d'une fêlure, les lésions sont rarement coronaires ou corono-radiculaires.
• Les signes rappelle la pulpite aiguë ou la desodonte
• Le stress de la dent causera une douleur à la pression et au relachement
• La lévée d'un lambeau pourra déterminer la présence d'une fêlure en ajoutant une substance bleu.

Ce questionnaire aborde les tests de diagnostic endodontique, y compris les tests au froid, de séchage, électrique et de cavité. Il couvre également l'examen parodontal de base, l'importance de l'anamnèse et l'évaluation du niveau socio-professionnel du patient.