Diabète de type 2: Traitements et objectifs

Objectifs Pédagogiques

• Il est impératif de connaître les différentes classes d'antidiabétiques oraux (ADO).

Introduction au Diabète de Type 2 et à son Traitement

• Le diabète de type 2 résulte d'anomalies : anomalies de la sécrétion d’insuline par les cellules ß des îlots de Langerhans ; résistance périphérique des tissus à l'action de l'insuline.
• Le traitement initial du diabète de type 2 repose sur la modification du style de vie, incluant régime, exercice physique, et perte de poids.
• La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires associés (hypertension, obésité, dyslipidémies, hyperuricémie, tabagisme) est cruciale.
• Si les mesures initiales sont insuffisantes, un hypoglycémiant oral est nécessaire.
• L'approche thérapeutique vise à stimuler la sécrétion d'insuline, favoriser l'utilisation périphérique du glucose, diminuer la production hépatique, et réduire l'absorption intestinale des hydrates de carbone.
• L'objectif du traitement antidiabétique est d'atteindre un taux d'HbA1c inférieur à 6,5 %.
• L'arsenal thérapeutique comprend les biguanides, les inhibiteurs des alpha-glucosidases, les sulfamides hypoglycémiants, les glinides, et les incrétines.

Classes d'Antidiabétiques Oraux (ADO) : Actions et Mécanismes

• Stimulation de la sécrétion d'insuline : sulfamides, glinides.
• Diminution de la production hépatique de glucose : metformine.
• Augmentation de la captation musculaire du glucose : glitazones.
• Diminution de l'absorption intestinale des sucres alimentaires : inhibiteurs des a-glucosidases.
• Diminution de l'insulinorésistance : sulfamides, glinides, glitazones, metformine.
• Potentialisation de l'action de l'insuline au niveau musculaire : metformine.
• Les familles d'antidiabétiques pour diabète de type 2 : BIGUANIDES, SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS, GLINIDES, INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES, THIAZOLINESDIONES, INCRITINES.

Biguanides

• L'exemple est la metformine (Glucophage 500/850/1000 mg, Stagid 700 à 400mg de metformine).
• Les biguanides réduisent la néoglucogénèse hépatique, améliorent la sensibilité tissulaire à l'insuline, retardent l'absorption intestinale du glucose, et ne stimulent pas la sécrétion d'insuline.
• Effets secondaires : troubles digestifs dose-dépendants (nausées, diarrhée, douleurs abdominales), acidose lactique (rare, mais gravissime).
• Contre-indications : insuffisance rénale (clairance < 60ml/min), hépatique ou respiratoire, insuffisance cardiaque, grossesse.
• La surveillance inclut la tolérance clinique et la clairance de la créatinine.
• L'efficacité : réduction de la morbi-mortalité cardiaque et diminution du taux d'HbA1C de 1% à 1,5%.
• Avantages : pas de risque d'hypoglycémie, traitement de première intention, faible coût.
• Inconvénient : tolérance clinique.

Sulfamides Hypoglycémiants

• Les présentations incluent Gliclazide (Diamicron LM), Glimepiride (Amarel), Glibenclamide (Daonil), et des associations avec la Metformine (Glucovance).
• Ils stimulent la sécrétion d'insuline.
• Ils ont une absorption rapide et une biodisponibilité de 90%, à prendre 15 minutes avant les repas.
• Forte liaison aux protéines plasmatiques impliquant de possibles interactions médicamenteuses.
• Le métabolisme hépatique (interactions) est important.
• Ils peuvent provoquer de malaises hypoglycémiques, troubles digestifs (rarement arrêt du traitement).
• Hypersensibilité, allergies croisées avec les sulfamides antibactériens, troubles hématologiques (thrombopénie, anémie, leucopénie, agranulocytose).
• Rares cas d'augmentation des enzymes hépatiques, ictère, hépatite et prise de poids (hyper-insulinisme relatif).
• Contre-indications : insuffisance rénale (clairance < 60 ml/min), insuffisance hépatique, grossesse.
• Faire une surveillance de l'hémogramme et clairance créatinine régulièrement.
• Les interactions médicamenteuses : AVK, bêta-bloquants (masquent les signes d'hypoglycémie), AINS, neuroleptiques.
• Contre-indication : miconazole (DAKTARIN ®), hypoglycémies, comas.
• Associations déconseillées : phénylbutazone (BUTAZOLIDINE ®), AINS, prise d'alcool (hypoglycémies), danazol (diabétogène), AVK.
• Précautions d'emploi : bêta-bloquants (masque : hypoglycémie), fluconazole (hypoglycémie), IEC et salicylés à forte dose (majoration), corticoïdes, progestatifs, chlorpromazine, salbutamol (diabétogènes).
• Avantages : réduction du taux d'HbA1C de 1% à 1,5%, coût modéré (environ 30€/mois).
• Inconvénient : effets secondaires.

Glinides

• Présentation: Répaglinide (Novonorm).
• Les glinides stimulent la sécrétion d'insuline (demi-vie très courte).
• Absorption rapide, biodisponibilité 63%, grande variabilité, pas d'influence de la prise pendant un repas.
• Forte liaison aux protéines plasmatiques (96/98,6%).
• Métabolisme hépatique, pas de métabolite actif ; contre-indication en cas d'insuffisance hépatique sévère.
• Elimination biliaire, demi-vie d'une heure, administration avant chaque repas.
• Pas d'étude chez les moins de 18 ans et les plus de 75 ans.
• Insulinosécrétagogues (site différent de celui des sulfamides).
• Courte durée d'action : augmentation rapide, réduction significative des hypoglycémies
• Effet supérieur sur l'hyperglycémie post-prandiale.
• Conditionnement : flexibilité; amélioration.
• L'élimination biliaire n'est pas affectée en cas d'altération de la fonction rénale.
• Effets secondaires : hypoglycémie, prise de poids.
• Contre-indications : insuffisance hépatique, grossesse, insuffisance rénale (clairance < 10ml/min).
• Surveillance : BH, Clairance créatinine régulière et interactions médicamenteuses.
• Augmentation de l'effet hypoglycémiant avec IMAO, ẞ bloquants non sélectifs, IEC, salicylés, AINS, octréotide, alcool, stéroïdes anabolisants.
• Diminution de l'effet hypoglycémiant avec contraceptifs oraux, corticostéroïdes, danazol, hormones thyroïdiennes.
• Avantages : réduction du taux d'HbA1C de 1% à 1,5%, utilisable chez l'insuffisant rénal (jusqu'à cl 10ml/mn) et coût modéré (environ 20€/mois).
• Inconvénients : effets secondaires.

Inhibiteurs des A-Glucosidases

• Les présentations incluent Acarbose (Glucor), Miglitol (Diastabol).
• Ils réduisent l'absorption intestinale des sucres.
• Le mécanisme : ils inhibent l'action des enzymes qui sc indent les grosses molécules de sucre.
• Effets secondaires : troubles digestifs (flatulences, météorisme abdominal, diarrhée ou constipation).
• Contre-indications : insuffisance rénale (clairance < 30ml/min), maladies chroniques du tube digestif et grossesse.
• Les interactions médicamenteuses sont nulles.
• Avantages : pas de risque d'hypoglycémie, indication hyperglycémie post-prandiale avec glycémie à jeun normale.

Incrétines et Analogues du GLP-1

• Les incrétines comprennent les analogues du GLP-1 et les inhibiteurs de la DPP-IV.
• Les présentations incluent Exenatide (Byetta) administré en 2 injections par jour et Liraglutide (Victoza) en 1 injection par jour.
• Leur action est basée sur la stimulation de la sécrétion d'insuline lors d'une hyperglycémie, le ralentissement de la vidange gastrique, et l'inhibition de la libération du Glucagon, augmentant la satiété.
• Effets secondaires : nausées fréquentes, rarement vomissements, diarrhée.
• Contre-indications : grossesse.
• L'interaction médicamenteuse principale est une majoration du risque d'hypoglycémie avec les sulfamides.
• Perte de poids en est un avantage, efficacité dans la réduction du taux d'HbA1C de 1% à 1,5%, et absence de risque d'hypoglycémie.
• Inconvénients : injection sous-cutanée, effets secondaires, coût élevé, peu de recul.

Inhibiteurs de la DPP-IV

• Les présentations incluent Sitagliptine (Januvia, Xelevia) en prise unique, Vildagliptine (Galvus) en 2 prises par jour et Saxagliptine (Onglyza) en prise unique.
• Ils augmentent indirectement le taux de GLP-1 endogène.
• Effets secondaires : 0.
• Contre-indications : insuffisance rénale sévère et grossesse.
• Ralentisseurs de la conduction cardiaque sont les interactions médicamenteuses.
• Efficacité : réduction du taux d'HbA1C, pas de risque d'hypoglycémie et pas de prise de poids.
• Inconvénient : peu de recul.

Gliflozines (Inhibiteurs du cotransporteur glucose-sodium de type 2 - SGLT2)

• Ils inhibent la réabsorption du glucose dans le tube contourné proximal, entraînant une fuite urinaire de glucose (glycosurie).
• Les médicaments existants : dapagliflozine, canagliflozine, empagliflozine.
• Effets utiles en clinique : glycosurie, baisse de la glycémie sans hypoglycémie, baisse de l'HbA1c d'environ 0,7%, perte de poids d'environ 2kg
• Situations à risque ou déconseillées : infections des voies urinaires et mycoses génitales.
• Précautions d'emploi : non indiqués en cas d'insuffisance rénale chronique sévère et à éviter pendant la grossesse.
• Effets indésirables : infections uro-génitales, hypotension, déshydratation, pollakiurie, polyurie et nycturie.
• Surveillance régulière de l'HbA1c.