Depression: Ursachen, Therapie & mehr

Psychodynamische Modelle und Therapien: Modelle und Psychotherapie der Depression

• Die Vorlesung zum Wintersemester 2024/2025 wird von Dr. Sonja Etzler im Rahmen des Mastermoduls 4 am Institut für Psychologie der Universität Kassel gehalten.
• Die Vorlesung behandelt psychodynamische Modelle und Therapien mit Fokus auf Depression.

Gliederung der Vorlesung

• Die Vorlesung deckt im Wintersemester 2024/2025 verschiedene Themen ab, darunter:
  • Psychodynamisches Störungsverständnis
  • Analytische Psychotherapie
  • Modelle und Psychotherapie der Depression
  • Modelle und Psychotherapie verschiedener Störungen (Angst, Traumafolgen, Persönlichkeit)
  • Psychodynamische Therapie bei Kindern und Jugendlichen und in Gruppen
  • Forschung und Puffer
• Klausurtermine sind der 19.02.2025 und der 16.04.2025.

Agenda

• Folgende Themen werden in der Sitzung behandelt:
  • Psychodynamisches Störungsmodell der Depression
  • Psychodynamische Behandlung einer Depression
  • Beispielvideo

Affektive Störungen

• Die Einteilung affektiver Störungen erfolgt sowohl nach DSM-IV als auch nach ICD-10.
• ICD-10 listet:
  • Manische Episode (F30)
  • Bipolare affektive Störung (F31)
  • Depressive Episode (F32)
  • Rezidivierende depressive Störung (F33)
  • Anhaltende affektive Störungen (F34)
  • Zyklothymia (F34.0)
  • Dysthymia (F34.1)
• DSM-IV listet:
  • Manische Episode (296.0)
  • Bipolar I Störung (296.5x)
  • Bipolar II Störung (296.89)
  • Major Depression, einzelne Episode (296.2)
  • Major Depression, rezidivierend (296.3)
  • Zyklothyme Störung (301.13)
  • Dysthyme Störung (300.4)

Symptome einer depressiven Episode

• Zentrale Merkmale einer depressiven Episode (ICD-10):
  • Gedrückte Stimmung
  • Interessenverlust
  • Freudlosigkeit
  • Antriebsverminderung
  • Erhöhte Ermüdbarkeit
• Andere häufige Symptome (ICD-10):
  • Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
  • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
  • Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
  • Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
  • Suizidgedanken, Suizidhandlungen
  • Schlafstörungen
  • Verminderter Appetit

Prävalenz, Verlauf und Komorbidität

• Ein-Jahres-Prävalenz: 6,9%, Lebenszeitprävalenz: 23%.
• Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer.
• Erkrankungsalter: Durchschnitt Mitte 20, Median Anfang 30.
• Mortalität: Etwa 15% durch Suizid, erhöhte unfall- und krankheitsbedingte Mortalität.
• Komorbidität: Körperliche und psychische Erkrankungen treten in 75% - 90% der Fälle auf.
• Verlauf: Starke Variabilität.

Risikofaktoren

• Sozioökonomische Faktoren: Familienstand, vertrauensvolle Beziehungen, Arbeitslosigkeit, Einkommen, niedriges Ausbildungsniveau.
• Stressreiche Belastungen: Tod einer geliebten Person, Scheidung (wichtig bei ersten Episoden), traumatische Ereignisse.
• Mangelnde soziale Unterstützung: Bedingt den Verlauf.
• Erziehungsstil: "Gefühlsarme Kontrolle".
• Familiäre Belastung/genetische Disposition: Hohes Risiko bei familiärer Belastung, Alkoholabhängigkeit, ADHS.

Ätiologie der Depression

• Freud (1916) postulierte frühkindlichen Objektverlust oder Liebesverlust als Prädisposition.
• Abraham (1924) sah schwere Liebesenttäuschung an der Mutter als Ursache.
• Bibring (1952) sprach vom "Trauma der Hilflosigkeit" des Ichs.
• André Green (1993) beschreibt die "tote Mutter", d.h. eine äußerlich anwesende, innerlich aber abwesende Mutter.
• Wiederkehrende Themen aus Fallberichten (Will et al., 2008): Signifikante Objektverluste, widrige Lebensumwelt, Anpassung des Kindes an elterliche Bedürfnisse.

Der Depressive Grundkonflikt

• Vulnerabilität für die Entwicklung einer Depressiven Störung beinhaltet:
  • Objektale Differenzierung
  • Zentrale depressive Angst (Liebe des Objekts zu verlieren)
  • Sehnsucht nach einem „Paradiesischen Zustand" (Liebe/Zuneigung war zeitweise da)
  • Enttäuschungswut
  • Doppelte Enttäuschung (in Bezug auf die Beziehungsgestaltung anderen ausgeliefert zu sein)
  • Schutz der Beziehung (Aggression muss ins Unbewusste verbannt werden)
  • Gnadenloses Über-Ich (Schuldgefühle, Selbstanklagen)
• Interaktionsmechanismus: Spannung zwischen Abhängigkeit und Aggression.
• Verhalten der Person: Gehemmte Aggression, Selbstentwertung, Pseudoaltruismus.
• Verhalten des Gegenübers: Aggression, Kritik => Verunsicherung.
• Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts: Bleibende Bedürfnisse, Affekte (Enttäuschung, Hilflosigkeit, Wut, Selbstzweifel), strukturelle Integration.

Verarbeitungsformen des depressiven Grundkonflikts

• Altruistische Verarbeitung (Rudolf, 2008):
  • Hilfreich sein, um Verlassenwerden und Wertlosigkeit zu begegnen
  • Selbstverleugnung und Selbstaufopferung
  • Schuldgefühle
  • Selbstvorwürfe
  • Wiedergutmachungshandlungen
  • Nähe durch Anstrengungen und Verzicht
• Narzisstische Verarbeitung:
  • Selbstidentifikation mit Idealvorstellungen
  • Zufuhr von Bewunderung und Anerkennung
  • Abwertung von Objekten
  • Folgen: Rückzug, Selbstzerstörung, Körpersymptomatik

Krankheitsbilder als Folge des depressiven Grundkonflikts

• Depression
• Suizidalität/Selbstschädigung
• Sucht
• Somatisierung

Schematische Darstellung

• Ätiologie (Objektverlust, "tote" Mutter, Kontrolle) führt zu Psychogenese (Hilflosigkeit, Wut, Introjektion)
• daraus entstehen pathologische Veränderungen (Depressiver Grundkonflikt, Objektsehnsucht)
• dies mündet in die Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts (altruistisch, narzisstisch)
• was zu Kranksein (Depression, Sucht, Suizidalität) und zu Krankheitsfolgen (Krankenrolle) führt.
• Auslöser (Krisen) können diesen Prozess verstärken.

Konflikt und Struktur bei Depression

• Analyse von OPD-2-Daten (N = 280 Patienten mit unipolarer Depression):
  • Häufigster Hauptkonflikt: Versorgung vs. Autarkie (aktiv)
  • Zweithäufigster Konflikt: Selbstwertkonflikt (passiv)
  • Mäßiges Niveau (n = 137)
  • Struktur ist schlechter als mäßig bei Abhängigkeit/Individuation (passiv) oder Selbstwertkonflikt (passiv)
• Die wichtigsten vier Typen sind:
  • Strukturell gut ("neurotisch"): Versorgung-vs.-Autarkie (aktiv), mäßig; Selbstwertkonflikt (passiv), mäßig
  • Strukturell eingeschränkt: Abhängigkeit/Individuation (passiv), schlechter als mäßig; Selbstwertkonflikt (passiv), schlechter als mäßig

Psychodynamische Psychotherapie bei Depression - Typus 1

• Depression - Typus: "Ich brauche nichts für mich"
• Pseudoaltruismus auf mäßigem Strukturniveau

Phasen der Therapie

• Es gibt verschiedene Phasen der Therapie:
  1. Erstgespräch – Diagnostik und Anamnese
  2. Probatorik
  3. Phase I: Behandlung der akuten Symptomatik
  4. Phase II: Behandlung der Vulnerabilität
  5. Phase III: Beendigung

OPD Konflikt Versorgung vs. Autarkie (aktiv)

• Der Modus der Autarkie erfüllt mehrfache Funktionen:
  • Abwehr der eigenen Bedürftigkeit und des Neids
  • Altruistische Abtretung
  • Sich „unverzichtbar“ machen
  • Abwehr von Aggression

Typisches Beziehungsmuster

• Der Patient erlebt sich selbst als besonders kümmernd und eigene Ansprüche aufgebend.
• Der Patient erlebt andere als ihn vernachlässigend, sich verschließend und Ansprüche stellend.
• Andere erleben den Patienten als latent Ansprüche stellend, latent Vorwürfe machend und Kontrolle ausübend.
• Andere erleben sich gegenüber dem Patienten als sich zurückziehend, sich abgrenzend und ihre Eigenständigkeit betonend.

Typische biografische Bedingungskonstellation

• Äußere Bedingungen: Ältestes von mehreren Kindern, eine überforderte Mutter/Eltern, frühe Verantwortungsübernahme, Krankheit von Geschwistern oder Eltern.
• Spezifische Beziehungskonstellationen: Keine eigenen Wünsche oder Ansprüche stellen dürfen; Anerkennung nur durch Erfüllen einer "Funktion" für andere.
• Entstehende Psychodynamik:
  • Nicht integrierte eigene Bedürftigkeit.
  • Bedürftigkeit als bedrohlich in archaischer Form.
  • Wünsche müssen sofort und vollständig erfüllt werden.
  • Kaum Frustrationstoleranz, da Unterdrückung von Wünschen lebenslang.
  • Projektion: Die Anderen sind unerbittlich und drohen mit Strafen.

Typische Auslösesituation

• Entsteht ein Teufelskreis durch Enttäuschungswut, die die psychische Verarbeitungsfähigkeit übersteigt und zur Symptombildung führt.
• Andere Krisen wie z.B. Erwachsenwerden der Kinder, Lockerung der Paarbeziehung oder Verlust des Partners können auftreten.
• Aufgrund dessen kommt es zu einer Wirkung der Auslösesituation:
  • Aktiviert die im Unbewussten liegende Aggression.
  • Schutzreaktion gegen aufdrängende Aggression.
  • Depressive Symptomatik fungiert als Gegenregulation auf den Zusammenbruch der bisherigen Konfliktbewältigung.

Typische Gegenübertragungsreaktion

• Bei Patienten mit aktivem Modus des Versorgung-Autarkie-Konflikts:
  • Empörung über die Objekte, verbunden mit Rettungsfantasien
  • Schnelle Entwicklung einer warmherzigen Bindung, aber auch Gefühl des Gefangenseins
  • Ärger über monotone Klagsamkeit und untergründige Ansprüchlichkeit des Patienten

Vorbereitung und Motivation für die Behandlung

• Aufklärung über das Störungsverständnis
• Aufklärung über die Art der Behandlung
• Ambivalenz aufgreifen
• Klärung der Behandlungsziele

Aufklärung über das Störungsverständnis

• Vermittlung des der Behandlung zugrunde liegenden Störungsmodells.
• Einfache Sprache verwenden und Funktionalität der „Lösungen“ betonen.
• Nicht alle Aspekte des individuellen Störungsmodells ansprechen.
• Die Symptomatik kann durch Metaphern eingebunden werden.
• Benennung der interpersonellen Kommunikationsfunktion der Symptomatik.

Ambivalenz aufgreifen

• Patienten sind in Bezug auf die Behandlung üblicherweise hochgradig ambivalent.
• Äußerung großer Zweifel und Widerstand hervorrufen, dass keine Bewegung in Richtung einer Veränderung stattfindet.
• Formulierung einer Prognose vornehmen.

Klärung der Behandlungsziele

• Gemeinsame Erarbeitung realistischer Behandlungsziele.
• Einige Patienten wünschen sich die Wiederherstellung des vorherigen Status quo.
• Behandlungsziele sollten sich auf folgende Bereiche beziehen:
  • Veränderung der Symptomatik
  • Veränderung des Zugangs zu Wünschen und Gefühlen
  • Veränderung des Selbstbildes und der Objektbilder
  • Veränderung des interpersonellen Verhaltens

Phase I: Behandlung der akuten Symptomatik

• Bearbeitung der akuten Symptomatik:
  • Umstände und Gefühle vor Einsetzen der Symptomatik explorieren
  • Persönliche Bedeutungen und regulatorische Funktionen der Symptomatik explorieren
• Aktualgenetische Bedingungen bearbeiten:
  • Psychodynamische Konflikte und strukturelle Einschränkungen mit Symptomatik verbinden
  • Regulatorische Funktion der Symptomatik verdeutlichen
• Erwartete Veränderungen: Linderung der akuten Symptomatik, reduziertes Agieren in Außenbeziehungen, Konsolidierung der therapeutischen Beziehung

Interventionsbeispiele Phase I: Psychodynamik

• Anerkennung der Erschöpfung, Verknüpfung der Symptomatik mit weiteren Affekten und Fantasien.
• Benennung einer typischen Schwierigkeit
• Interventionen können mit Humor eingebracht werden.

Interventionsbeispiele Phase I: Psychodynamik (Fortsetzung)

• Auf die Wut abheben
• Direkte Fokussierung auf die mit der Symptomatik verknüpften Affekte und Fantasien
• Behandlung der Affekte hat den Charakter einer Exposition gegenüber dem „affektphobisch“ Vermiedenen

Interventionsbeispiele Phase I: Beziehung

• Aufgreifen von Beziehungsaspekten
• Thematisierung der dem Patienten nicht-präsenten Aspekte seines Beziehungsverhaltens
• Zugang zu der eigenen Wunschwelt und Bedürftigkeit des Patienten herstellen.

Phase II: Behandlung der Vulnerabilität

• In der Beziehung:
• Förderung der Übertragung
• Bearbeitung der Muster in Außenbeziehungen, in Übertragungsbeziehung und in vergangenen Beziehungen.
• In der Beziehung:
• Herausarbeiten der Wünsche und der damit verknüpften Affekte
• Bewusstwerdung über abgewehrte Affekte (Wunsch-Affekt-Abwehr-Dynamik)
• Förderung der therapeutischen Beziehung.
• Handhabung regressiver Prozesse, je nach strukturellem Niveau und Notwendigkeit der Umstrukturierung der Persönlichkeit. - In der Struktur - Tolerieren und Bearbeiten der Destabilisierungen und Verunsicherungen im Prozess der Umstrukturierung - Bei Bedarf stützende Technik, Bearbeitung.

Phase II: Behandlung der Vulnerabilität (Fortsetzung)

• Erwartete Veränderungen:
  • Besserung der Beziehungen
  • Lebendiger Zugang zu eigenen Wünschen und Affekten
  • Veränderung der Selbst- und Objektbilder Stärkung der Ich-Funktionen
    • Reduzierung der Anfälligkeit für ein Wiederauftreten der Symptomatik

Interventionsbeispiele Phase II: Komplikationen

• Depressive Patienten im aktiven Modus haben oft die Tendenz, die Behandlung nach Besserungen zu beenden - Muster "Nichts für sich verlangen"
• Abgewehrte Versorgungswünsche drohen in Übertragung zu gelangen
• Versuchungssituation herbeiführen , damit Schuldgefühle und Selbstvorwürfe entstehen.

Interventionsbeispiele Phase II: Komplikationen (Fortsetzung)

- Öffnung gegenüber Versorgungswünschen - Rutschen in passiven Modus
- Oszillieren zwischen Bedürftigkeit und radikaler Entwertung davon

-Gegenübertragung löst Gefühle wie Insuffizienz und Ohnmacht herauf, da der Patient als ein „Fass ohne Boden" angesehen wird und eine ambulante Behandlung nicht ausreicht

Interventionsbeispiele Phase II: Durcharbeiten

• Wenn stabile Beziehung und gute Ich-Funktion gegeben sind, kann sich den Kernaffekten zugewendet werden Einladung sich den Kernaffekten zuzuwenden - schmerlicher Sehnen, der verzweifelten Einsamkeit, der unbändigen Wut
• Bei wortlosen Prozessen viel Weinen &haltende Interventionen
• Bearbeitung der Kernkonflikte mündet in Betrauern der unerfüllten Wünsche
• Durchführung der Bearbeitung für Lebenskontexte

Phase III: Beendigung

• Depressiver Grundkonflikt: Angst vor Verlust des Objekts, Enttäuschungswut.
• Rechtzeitiges Bearbeiten und Begleiten des Abschieds (mind. 10 Stunden im letzten Drittel).
• Themen der Beendigungsphase: -Wiedererleben zentraler Themen, mögliche Symptomrückfälle, Umgang mit Trennung und Unabhängigkeit

Verweise

• Es gibt Podcasts mit dem Titel „Rätsel des Unbewussten“
• Folge 48 zur Depression ist hier zu finden: https://www.youtube.com/watch?v=uhwE8l3Cri4
• Folge 69 zur Weißen Depression ist hier zu finden: https://www.youtube.com/watch?v=zDYCTanN8IM

Dieses Quiz untersucht Risikofaktoren, Suizidrate und Komorbidität von Depressionen. Zusätzlich werden die Themen belastende Lebensereignisse, „Dysfunctional mate selection“, Erziehungsstile und Therapieansätze beleuchtet.