Dengue y Diagnóstico

Dengue

• El dengue grave se desarrolla a medida que disminuye la fiebre (aproximadamente 1 semana después del inicio) → fase crítica.
• Aumento grave de la permeabilidad vascular.
• El dengue grave ocurre en 1 a 2% de los casos
• El Síndrome de Choque por Dengue se caracteriza por fuga de plasmas → choque hipovolémico severo.
• Aumento severo del hematocrito.

Diagnóstico de Dengue

• Prueba del torniquete
  • Definición de caso de dengue por la OMS.
  • Inflar el manguito a la mitad de la presión diastólica y sistólica por 5 minutos.
  • Esperar 2 minutos.
  • Contar las petequias por debajo de la fosa antecubital.
  • Positivo → 10 o mas petequias por pulgada cuadrada (2.5 cm2)
• Biometría hemática
  • Leucopenia: criterio para dengue.
  • Trombocitopenia: ocurre después de la fase febril (progresa a fase crítica).
  • Aumento del hematocrito: (aumento mayor o igual a 20%) sugiere fuga de plasma (progreso a fase crítica y dato de alarma para dengue grave).
• Estudios de laboratorio generales
  • Transaminasas: su elevación se correlaciona con la gravedad de la infección.
  • Electrolitos séricos, glucosa, urea y creatinina sérica.
  • Bicarbonato y lactato.
  • Enzimas cardiacas.
  • Electrocardiograma.
  • Radiografía de tórax.
  • Ultrasonido de abdomen.

Serología para el Diagnóstico de Dengue

• Combinación con NAAT o Ag NS1.
  • Detección de IgM por MAC –ELISA
    • Detectable desde el día 3 de inicio.
    • Específico en etapa temprana (primeros 7 días).
• Combinación con IgM.
  • Detección de Ag virales – NS1.
    • Muy buena sensibilidad (casi como NAAT).
    • No diferencia serotipos.
    • Resultados en 7 días.
• Combinar con IgM.
  • NAAT (PCR)
    • Prueba más sensible y específica.
    • Resultado en 24-48 hrs.
    • Identifica diferentes serotipos.

Paludismo

• Los tipos de parásitos del género Plasmodium son: falciparum, vivax, malariae, ovale y knowlesi.
• P.falciparum es el más común a nivel mundial, predomina en África, sureste de Asia y América del Sur.
• La infección por P. falciparum se asocia a mayor severidad y puede ser fatal si no se trata a tiempo.
• En México, la especie más común es vivax.
• En 2020, hubo 241 millones de casos de paludismo en el mundo.
• Se estima que hubo 627 000 muertes por paludismo en 2020.
• En México, en los últimos cuatro años, el número de casos de paludismo se redujo 69.8 por ciento, al pasar de 803 en 2018, a 242 en 2021.
• Los casos presentados en México son por Plasmodium vivax.

Patogénesis del Paludismo

• Los esporozoítos en la glándula salival de un mosquito infectado se introducen en el huésped humano durante la picadura.
• Los esporozoítos viajan al hígado y entran en los hepatocitos para la incubación.
• Durante la incubación, los hepatocitos infectados se convierten en esquizontes, los cuales se rompen y liberan merozoitos a la sangre.
• En algunas especies (vivax y ovale), algunos parásitos permanecen en los hepatocitos como formas latentes → hipnozoitos.
• Los merozoítos entran en los eritrocitos y se convierten en: gametocitos o merozoitos.
• La lisis de eritrocitos con la liberación de merozoitos → inicia los síntomas (P.Incubación 7 a 28 días).
• Los gametocitos son ingeridos por mosquitos y se reproducen sexualmente en el intestino, produciendo miles de esporozoitos.
• Los esporozoítos migran a la glándula salival del mosquito e inician otro ciclo cuando se transmiten al humano posterior a la picadura.

Manifestaciones Clínicas del Paludismo

• Factores de riesgo de enfermedad grave:
  • Infección por P.falciparum (vivax, ovale y malariae se asocian a enfermedad menos severa).
  • Edad < 5 años o sin previa exposición al parásito.
  • Retraso en el tratamiento.
• Los síntomas varían si el huésped ya estuvo expuesto a Plasmodium.
  • Huésped sin exposición previa: Fiebre casi siempre presente.
  • Huésped previamente expuesto: 80% pueden ser asintomáticos
• Síntomas comunes (Síndrome pseudogripal):
  • Fiebre aleatoria (terciana o cuartana rara vez ocurre).
  • Cefalea, malestar general.
  • Mialgias y artralgias.
  • Diarrea, náuseas, vómito, dolor abdominal, hiporexia.
• Síntomas órgano - específicos:
  • Hematológicos: Trombocitopenia→ aumento del riesgo de sangrado. Anemia hemolítica →debilidad, palidez, ictericia.
  • Gastrointestinal: Dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, ictericia.
  • SNC: Alteración del estado de alerta, convulsiones, coma.

Manifestaciones Clínicas: Paludismo Grave

• Manifestación / Complicación potencialmente fatal de la malaria.
• Mortalidad muy alta sin tratamiento (cercana al 100%).
• Etiología: P.Falciparum.
• Fisiopatología: Los eritrocitos infectados ocluyen los capilares, lo que puede conducir a una disfunción orgánica grave.
  • Hipoxia y microinfartos en los órganos afectados → disfunción orgánica en aquellos órganos con alto flujo sanguíneo y demanda de oxígeno.
• Criterios de malaria grave: ≥ 1 de los siguientes con malaria comprobada.
  • Hallazgos clínicos:
    • SNC: Alucinaciones, confusión, alteración del estado de alerta, coma.
    • Cardiaco: Choque, llenado capilar prolongado, insuficiencia cardiaca.
    • Pulmonar: Dificultad respiratoria, SDRA.
    • Renal: Lesión renal aguda, oliguria, hemoglobinuria, dolor en flanco.
    • Otros: Ictericia, sangrado significativo.
  • Hallazgos de laboratorio:
    • Anemia severa.
    • Hiperbilirrubinemia (BT >3 mg/dL).
    • Hipoglucemia < 40 mg/dL.
    • Lesión renal aguda (creat>3 mg/dL).
    • Lactato >5 meq/L.
    • Acidosis metabólica.

Diagnóstico del Paludismo

• Considerar Malaria en pacientes con fiebre y viaje reciente a zona endémica → interrogar si recibió quimioprofilaxis y cual.
• Gold Standard: FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA:
  • Permite visualizar los parásitos dentro de los eritrocitos.
  • Realizar estudios generales para evaluar disfunción orgánica (BHC, perfil bioquímico, pruebas de coagulación).
• Tipos de frotis:
  • Gota gruesa: Se utiliza para detectar parásitos de la malaria, alta sensibilidad, mejor prueba inicial.
  • Extensión fina: Útil para identificar las especies de malaria y la carga parasitaria. Menor sensibilidad, alta especificidad, prueba confirmatoria.
• Tinción de elección: GIEMSA.
  • Otras tinciones: Wright o Field.
• No se puede descartar Malaria hasta que se hayan obtenido resultados negativos en al menos 3 frotis de sangre en 48 hrs (repetir en intervalos de 12 – 24 hrs).

Diagnóstico - Paludismo

• Prueba rápida de antígenos
  • Más rápida, pero menos sensible (tira reactiva).
  • Resultados en 20 minutos, fácil de leer y a bajo costo.
  • Puede identificar múltiples especies de Plasmodium.
  • No es útil para cuantificar la densidad de parásitos.
  • Útil si no está disponible el frotis, debe confirmarse con este estudio al estar disponible.
• Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)
  • Alta sensibilidad (> 90%) y especificidad (casi 100%).
  • Especímenes: sangre, saliva, orina.
  • Puede diferenciar especies de Plasmodium.
  • Caro, solo disponible en centros de referencia.

Tratamiento del Paludismo

• El tratamiento de primera elección en zonas geográficas con baja resistencia a cloroquina y baja presencia de P.falciparum (México): es Cloroquina / Primaquina o tafenoquine.
• Zonas geográficas con baja resistencia y baja presencia de P.falciparum son: el Caribe, México, América Central y algunas regiones en el Medio Oriente.
• Primaquina puede causar hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD → verificar niveles de G6PD antes de iniciar tratamiento.
• Áreas con alta resistencia a cloroquina y/o presencia de P.falciparum: (América del Sur, África y Sureste asiático).
  • Malaria grave:
    • Iniciar con Artesunato IV después continuar con:
      • Artemeter / Lumefantrina oral.
  • Malaria no grave: Artemeter / Lumefantrina oral.
  • Primer trimestre de embarazo: Quinina + clindamicina.

Profilaxis del Paludismo

• Se debe iniciar antes de viajar a regiones con alto riesgo de paludismo, por ejemplo, África tropical, Asia y América Central/Sur.
• *El fármaco de elección se basa en la región recorrida y las especies de Plasmodium.
• Áreas con baja resistencia a cloroquina y sin P.falciparum.

Este cuestionario aborda el dengue grave, su desarrollo y fases críticas, así como el diagnóstico mediante la prueba del torniquete y biometría hemática. Conocer estos aspectos puede ayudar a identificar y tratar el dengue de manera efectiva.