Dementie: Gedrag en psychologische symptomen (BPSD)

Gedrags- en psychologische symptomen bij dementie (BPSD)

• Dementie is een alledaagse term voor wat formeel een ernstige neurocognitieve stoornis wordt genoemd, zoals gedefinieerd door de Diagnostic and Statistical Manual 5th edition (DSM-5).
• Dementie wordt gediagnosticeerd door cognitieve achteruitgang en functieverlies (verminderd vermogen om dagelijkse taken uit te voeren).
• Mogelijke oorzaken zijn onder meer de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, frontotemporale dementie, Lewy-bodydementie en de ziekte van Parkinson.
• BPSD omvat aandoeningen zoals wanen, hallucinaties, apathie en angst, die een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven en het functioneren.
• Ondersteunende en niet-farmacologische en farmacologische interventies kunnen de symptomen verbeteren, hoewel er geen onmiddellijke oplossing bestaat.
• De activiteit richt zich op verstoringen zoals agitatie, agressie, depressie en apathie en biedt kennis voor het verbeteren van de patiëntenzorg bij mensen met dementie.
• De neurocognitieve focus op anamnese en lichamelijk onderzoek wordt gepresenteerd, met aanvullende richtlijnen over welke tekorten als beheersbaar en welke als noodgevallen worden beschouwd.
• Er zijn vaardigheden nodig om door de complexiteit van BPSD te navigeren, wat van invloed is op de prognose, institutionalisering en het welzijn van de zorgverlener.
• Het interdisciplinaire team is uitgerust om de resultaten te verbeteren voor patiënten die worstelen met BPSD.
• Doelstellingen zijn het evalueren van omgevings-, psychosociale en medische factoren, het identificeren van evidence-based interventies en het creëren van een systematische strategie voor evaluatie en beheer.
• Samenwerking en communicatie binnen het interdisciplinaire team is van belang voor het verbeteringen van de resultaten voor patiënten met BPSD.

Inleiding

• Dementie wordt gekenmerkt door cognitieve achteruitgang en functieverlies, volgens de DSM-5.
• BPSD omvat een reeks neuropsychiatrische symptomen, zoals wanen, hallucinaties, apathie, angst en ontremming.
• BPSD komt veel voor en kan van invloed zijn op de prognose en het beheer van dementie.
• BPSD heeft emotionele, perceptuele en gedragsstoornissen die vergelijkbaar is met die bij psychiatrische stoornissen.
• Een indeling van BPSD is mogelijk in 5 domeinen; cognitief of perceptueel, motorisch, verbaal, emotioneel en vegetatief.

Etiologie

• Er is geen enkele oorzaak van BPSD, maar een biopsychosociaal model suggereert interacties tussen biologie, ervaringen en omgeving.
• Dementiegerelateerde agitatie, ontremming en psychose houden verband met verminderd volume en metabolisme in bepaalde hersengebieden die emotionele regulatie, zelfbewustzijn en perceptie beïnvloeden.
• Er is een correlatie met een onbalans in neurotransmissie waarbij BPSD voornamelijk verband houdt met de ziekte van Alzheimer.
• Niet-biologische factoren zijn onder meer premorbide neuroticisme, PTSS, communicatiestijlen en omgevingsfactoren.
• Omgevingsfactoren omvatten onvervulde behoeften, leergedrag en mismatch tussen patiënt en omgeving.

Epidemiologie

• In 2016 was de wereldwijde prevalentie van dementie ongeveer 43,8 miljoen, een stijging van 117% sinds 1990.
• Tot 97% van de thuiswonende personen met dementie ontwikkelt BPSD, meestal depressie of apathie, maar agitatie en motorisch gedrag komen ook voor.
• De ernst van de symptomen neemt toe met de tijd en correleert met plaatsing in een instelling.
• Wanen komen vaak voor bij de ziekte van Alzheimer, depressie en apathie bij vasculaire dementie en ontremming en eetstoornissen bij frontotemporale dementie.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

• Het doel is het vaststellen van prioriteiten, het karakteriseren van symptomen en het identificeren van omkeerbare verergerende factoren.
• Deze factoren omvatten omgevingskenmerken, medicatie, ongemak, middelengebruik en psychiatrische aandoeningen.
• Het lichamelijk onderzoek is bedoeld om historische gegevens te bevestigen en alternatieve of bijdragende psychiatrische of medische aandoeningen te identificeren.
• Gedragsstoornissen komen vaak 's avonds voor, bekend als 'sundowning', en kunnen tot tweederde van de patiënten met dementie treffen.
• Een veel voorkomend psychiatrisch gevolg is wanen, vaak paranoïde thema's.
• Hallucinaties komen minder vaak voor dan wanen.
• Aanvullende symptomen zijn agitatie, agressie, ronddwalen, apathie, ontremming, slaapstoornissen en depressie.
• Het lichamelijk onderzoek kan symptomen aantonen en identificeren factoren die BPSD kunnen verergeren, zoals delirium of ongemak.
• Lichamelijke bevindingen kunnen wijzen op een acute medische aandoening die delirium veroorzaakt.

Evaluatie

• Evaluatie met laboratorium of beeldvorming is niet altijd nodig tenzij er een suggestie is van alternatieve oorzaken.
• Acute of subacute symptomen vereisen basisonderzoeken om oorzaken van delirium te evalueren.
• Langdurige personeelsleden schrijven BPSD vaak toe aan urineweginfecties; routineonderzoek kan echter leiden tot overdiagnose en onnodige behandeling met antibiotica.
• Diagnostische evaluatie en empirische therapie moeten beperkt blijven tot patiënten met specifieke symptomen die wijzen op een urineweginfectie.

Prioriteiten vaststellen

• De prioriteit is het karakteriseren van de ernst en aard van de symptomen, vooral bij patiënten die zichzelf of anderen in gevaar brengen.
• De voorgeschiedenis moet beginnen met een beoordeling van de veiligheid, waarbij de symptomen, tijdlijn en relatie tot veranderingen worden beschreven.
• Het is belangrijk om alle medicatiewijzigingen te bekijken en na te gaan of het centrale zenuwstelsel wordt beïnvloed.
• Ongemakkelijke fysieke symptomen, psychiatrische voorgeschiedenis en middelengebruik moeten worden beoordeeld.
• Er moet een duidelijke basislijn worden vastgesteld omdat BPSD kan fluctueren en de beoordeling subjectief is.
• Gestandaardiseerde instrumenten zoals NPI of BEHAVE-AD kunnen worden gebruikt.

Behandeling / Beheer

• Het beheer van BPSD omvat het kiezen van een geschikte setting, het behandelen van ongemak, het implementeren van niet-farmacologische interventies en het uitvoeren van systematische onderzoeken van evidence-based farmacologische therapieën indien nodig.
• Tenzij patiënten zichzelf of anderen in gevaar brengen, zouden interventies pas moeten beginnen nadat er een basislijn is vastgesteld door doel symptomen te identificeren en te kwantificeren.

Kies een geschikte setting

• De eerste stap in het beheer is beslissen over de juiste setting voor behandeling en het aanpakken van veiligheidskwesties.
• Patiënten met delirium kunnen het beste in een ziekenhuis worden behandeld om medische evaluatie mogelijk te maken, omdat parenterale medicatie nodig kan zijn.
• Verwijzing naar een geropsychiatrische eenheid is geschikt voor medisch stabiele patiënten die zichzelf of anderen in gevaar brengen (agressie met letsel of capaciteit om letsel te veroorzaken, weigeren van vocht of basishygiëne, suïcidaal gedrag).
• In afwachting van overplaatsing vereisen patiënten die gevaarlijk zijn voor zichzelf of anderen, monitoring met een-op-een-observatie, en behandeling met antipsychotische medicatie is meestal noodzakelijk, na een risico- of voordeelbespreking met hun vertegenwoordigers of voogden.

Behandel ongemak

• Vóór BPSD-specifieke interventies moeten alle patiënten worden beoordeeld en behandeld op oorzaken van ongemak (bijv. pijn, constipatie, urineretentie, kamertemperatuur), zoals hierboven beschreven en passend behandeld.

Niet-farmacologische interventies voor BPSD

• De volgende stap in het beheer is het implementeren van niet-farmacologische interventies, die voldoende kunnen zijn voor milde BPSD en altijd farmacotherapie moeten begeleiden.
• Geriatrische organisaties en experts pleiten voor het gebruik van niet-farmacologische interventies voor BPSD.
• Een meta-analyse van 10 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij patiënten met matige tot ernstige dementie vond echter geen voordeel, behalve voor muziektherapie bij het verminderen van de algehele BPSD en massagetherapie bij het verminderen van depressie.
• Opleidingen voor verzorgers zijn gericht op het begrijpen van gedragsstoornissen als reactie op ongemak, onvervulde behoeften of pogingen tot communicatie, waardoor kalmerende omgevingen worden gecreëerd met optimale stimulatie en worden gereageerd op patiënten op manieren die problematische gedragingen de-escaleren (bijv. afleiding, het geven van patiënten duidelijke instructies en eenvoudige keuzes, niet het belonen van de gedragingen).
• De Alzheimer Association biedt online educatieve modules en persoonlijke trainingslessen die professionele en peerondersteuning bieden aan verzorgers.
• Een gerandomiseerde, multi-site cross-over studie toonde aan dat patiënten wier BPSD voornamelijk optreedt tijdens persoonlijke verzorging, het trainen van verzorgers om een protocol te leveren dat Bathing without a Battle wordt genoemd (online beschikbaar) agitatie, badtijd en antipsychoticagebruik verminderde.
• Andere niet-farmacologische benaderingen: Hoewel niet-farmacologische interventies anders dan opleiding en muziektherapie voor verzorgers niet consistent effectief zijn geweest voor BPSD in gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken, kunnen ze individuele patiënten ten goede komen en, in tegenstelling tot medicatie, zelden nadelige effecten hebben.
• Deze omvatten aromatherapie, heldere lichttherapie om circadiane stoornissen te verminderen, massage, multisensorische stimulatie en herinneringstherapie, waarbij patiënten hun verleden bekijken via gesprekken, foto's of muziek.
• Sommige interventies met anekdotische effectiviteit voor agitatie omvatten het geven van patiënten eenvoudige taken om uit te voeren, zoals het vouwen van wasgoed of het gebruik van drukke quilts (schootsquilts met spannende objecten zoals ritsen, klittenband, kralen, banden, enz.) en verzwaarde dekens (vergelijkbaar met die welke worden gebruikt om kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen te kalmeren).
• Over het algemeen worden niet-farmacologische benaderingen goed verdragen, maar in zeldzame gevallen is er verergering van agitatie opgetreden bij muziektherapie.

Farmacologische interventies voor agitatie en agressie

• Psychotrope medicijnen worden vaak gebruikt om BPSD te behandelen, hoewel de bijwerkingen zwaar zijn en de voordelen bescheiden zijn.
• Dwalen en repetitieve vocalisaties reageren zelden op farmacotherapie en worden het best aangepakt met niet-farmacologische maatregelen.
• Welke farmacologische benaderingen het beste werken is afhankelijk van de aard en ernst van de symptomen.
• Pijnlijke aandoeningen zijn aanwezig bij ten minste 49% van de demente patiënten, maar slechts 20% tot 40% van de dementen patiënten krijgt pijnstillers, vergeleken met 60% tot 80% van vergelijkbare patiënten zonder dementie.
• Een 8 weken durende multicenter cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie onderzocht het effect van een stapsgewijs protocol voor empirische behandeling van pijn bij patiënten met door dementie veroorzaakte agitatie.
• Patiënten die niet al pijnstillers gebruikten, begonnen routinematig met paracetamol (3 g per dag).
• Als dit onvoldoende was, werd overgestapt op een lage dosis morfine (maximaal 20 mg per dag), een transdermale buprenorfinepleister (maximaal 10 mcg per uur), of pregabaline (maximaal 300 mg per dag).
• Een dergelijke behandeling ondersteunt empirische behandeling.
• Het empirisch behandelen van bekende of potentiële pijn is goed.
• Als lokale bron van pijn wordt vermoed, topicaal therapieën, zoals transdermale lidocaïne, diclofenac gel, of methylsalicylaat crème.
• Duloxetine, Gabapentine, of Pregabaline kunnen nuttig zijn.
• Vermijd spierverslappers, chronisch NSAID's en tricyclische antidepressiva.
• Overweeg transdermale Buprenorfine indien opioïden kunnen bijdragen aan vallen.
• Tweedegeneratie antipsychotica (voornamelijk risperidon, olanzapine, quetiapine en aripiprazol) zijn de belangrijkste behandeling voor agitatie en agressie. Maar de effecten zijn klein.
• De FDA heeft een waarschuwing afgegeven over het verhoogde risico op overlijden bij oudere patiënten met dementie die worden behandeld met antipsychotica voor BPSD onder toevoeging van pijnbeheersing en SSRI's.
• Starten met de maximale doses antipsychotica voor BPSD is als volgt: Aripiprazol 2 mg per dag en 15 mg per dag, respectievelijk; Olanzapine 2,5 mg per dag en 10 mg per dag.
• Quetiapine 12,5 mg tweemaal daags en 100 mg tweemaal daags; en Risperidon 0,25 mg tweemaal daags en 1 mg tweemaal daags Doseringen kunnen in kleine stappen worden verhoogd om de twee weken na onvoldoende verbetering, op basis van prospectieve beoordelingen van de verzorgers

Andere farmacotherapieën

• De combinatie van Dextromethorfan en Quinidine, die in de VS en Europa is goedgekeurd voor het pseudobulbair effect, werd bestudeerd in een enkele gerandomiseerde studie, met een bescheiden voordeel voor agitatie, maar significante nadelige effecten, met name vallen
• Geneesmiddelen zonder klinisch betekenisvolle werkzaamheid voor agitatie of agressie omvatten cholinesteraseremmers, Memantine, Valproaat en benzodiazepinen
• Het is aanbevolen om cholinesteraseremmers in de dementiepopulatie gunstig werken bij patiënten met Lewy body dementie en dementie geassocieerd met de ziekte van Parkinson

Farmacologische interventies voor depressie en apathie

• Weinig studies hebben de resultaten van farmacotherapie onderzocht, hoewel depressie en apathie het meest voorkomen.
• Depressie: antidepressiva laten geen significant verschil zien.
• SSRI's zijn de antidepressieve behandeling bij uitstek.
• Apathie: kan methylefenidaat de apathie verbeteren, maar studies van cholinesteraseremmers, zijn memantine en antidepressiva niet nuttig gebleken.

Algemene aanpak van farmacotherapie voor BPSD

• Een systematische aanpak van het implementeren en evalueren van BPSD is essentieel.
• Begin farmacotherapie, milieutriggers verwijderen en niet-farmacologische interventies implementeren.
• Als antidepressiva onvoldoende zijn, kan methylefenidaat worden toegevoegd als er een beperkte respons is.

Differentiële diagnose

• De differentiële diagnose voor BPSD omvat delirium, schizofrenie, bipolaire stoornis, depressieve stoornis, PTSS en CZS-neoplasmata.
• Delirium vertoont een acuut begin, een fluctuerend verloop en de aanwezigheid van een onderliggende medische aandoening, medicatie, psychoactieve middelen of medicatieontwenning

Complicaties

• Over het algemeen draagt BPSD bij aan de algeheel belasting van dementie bij patiënten, zorgverleners en de samenleving

Afschrikking en Patiënteducatie

• Er zijn geen studies specifiek voor de preventie van BPSD.
• Een combinatie van een mediterraan dieet met DASH en farmacologische behandeling van hypertensie leidt tot een verminderd risico.

Zorgteamresultaten verbeteren

• Verpleegkundigen en verpleegassistenten staan in de frontlinie van het identificeren, kwantificeren en monitoren van BPSD in ziekenhuizen en zorginstellingen.
• Psychologen kunnen gedragsplannen opstellen die niet-farmacologische interventies integreren met maatregelen om onbedoeld ongewenst gedrag te vermijden.

Deze activiteit richt zich op gedrags- en psychologische symptomen bij dementie (BPSD), waaronder agitatie, agressie, depressie en apathie. Het biedt kennis voor het verbeteren van de patiëntenzorg. Ondersteunende, niet-farmacologische en farmacologische interventies kunnen de symptomen verbeteren.