Definiciones del Expediente Clínico

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Questions and Answers

¿Qué información debe incluir un expediente clínico según la norma?

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente (correct)

Tipo de tratamiento médico recibido

Frecuencia de citas médicas

Resultados de exámenes de laboratorio

¿Quién es el propietario del expediente clínico en el sector privado?

El prestador de servicios médicos (correct)

El paciente

La institución de salud

El gobierno

¿Por cuánto tiempo deben conservarse los expedientes clínicos?

3 años

5 años (correct)

Indefinidamente

10 años

¿Qué derechos tiene el paciente sobre su información en el expediente clínico?

Titularidad sobre su información personal Signup and view all the answers

¿Qué partes son obligatorias en el expediente clínico en consulta general?

Notas de referencia/traslado y historia clínica Signup and view all the answers

¿Qué datos no deben ser divulgados según la norma?

Datos que permitan identificar al paciente Signup and view all the answers

¿Cuál es el propósito principal de conservar los expedientes clínicos?

Para beneficio y protección del paciente Signup and view all the answers

¿Qué debe incluir la nota de evolución dentro del expediente clínico?

Comentarios sobre el estado de salud del paciente Signup and view all the answers

¿Cuál es uno de los criterios que se establece para los servicios de urgencias en los establecimientos de atención médica?

La elaboración de un solo expediente clínico por paciente Signup and view all the answers

¿Qué documentos se pueden incluir en el expediente clínico además de los obligatorios?

Notas de trabajo social y ficha laboral Signup and view all the answers

¿Qué apartado debe incluir la Historia Clínica según la norma?

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio Signup and view all the answers

¿Qué información debe contener el interrogatorio dentro de la Historia Clínica?

Grupo étnico y antecedentes heredo-familiares Signup and view all the answers

¿Qué tipo de antecedentes se deben investigar en el interrogatorio del paciente?

Antecedentes personales patológicos y no patológicos Signup and view all the answers

¿Qué debe suceder si existe un contrato para la prestación de servicios de atención médica?

Debe existir una copia del contrato en el expediente Signup and view all the answers

¿Quién es responsable de elaborar la Historia Clínica?

El personal médico y otros profesionales del área de la salud Signup and view all the answers

¿Qué debe incluir la ficha de identificación dentro del interrogatorio?

Datos demográficos y antecedentes relevantes Signup and view all the answers

¿Qué relación no debe tener un médico con sus pacientes actuales?

Una relación sexual Signup and view all the answers

¿Cuál es una de las obligaciones del paciente hacia el médico?

Proporcionar información que ayude en el diagnóstico Signup and view all the answers

¿Qué debe respetar un médico al comunicarse con colegas sobre un paciente?

La confidencialidad del paciente Signup and view all the answers

¿Qué se considera un estándar de cuidado para un médico?

Tener un nivel de atención comparable a alguien con el mismo entrenamiento Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los derechos de los pacientes es correcta?

El paciente tiene derecho a elegir los costos de las alternativas terapéuticas Signup and view all the answers

¿Qué conducta debe guiar las acciones de un médico según los fundamentos legales del ejercicio profesional?

La moralidad y conducta ética Signup and view all the answers

¿Cómo debe actuar un médico ante una situación que involucra a terceros?

Asegurarse que el paciente esté informado Signup and view all the answers

¿Qué acción un médico no debe realizar en relación con los colegas?

Fomentar la competencia entre médicos Signup and view all the answers

¿Cuáles son los requisitos mínimos que deben incluirse en un expediente clínico elaborado por prestadores de servicios de atención médica?

Fecha, hora, nombre del elaborador y firma. Signup and view all the answers

¿Qué tipo de lenguaje se debe utilizar en las notas del expediente clínico?

Lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas. Signup and view all the answers

¿Qué se permite de manera optativa en la integración de un expediente clínico?

Uso de medios tecnológicos avanzados. Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes normas NO se menciona como parte de la integración del expediente clínico?

NOM-011-SSA2-1994. Signup and view all the answers

¿Cómo deben conservarse las notas en el expediente clínico?

En buen estado, legibles y sin enmendaduras. Signup and view all the answers

¿Qué opción describe un requisito respecto a la firma en el expediente clínico?

Deben ser autógrafas o electrónicas según corresponda. Signup and view all the answers

En relación con la atención médica, ¿qué tipo de consulta NO se menciona para la integración del expediente clínico?

Consulta domiciliaria. Signup and view all the answers

¿Cuál de los siguientes aspectos es fundamental para la elaboración de un expediente clínico según las normas mencionadas?

Ajustarse a las disposiciones jurídicas aplicables. Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes no es una parte mínima del examen físico según la NOM-004-SSA3-2012?

Resultados de estudios genéticos Signup and view all the answers

¿Qué debe incluir la nota de evolución elaborada por el médico?

Evolución y actualización del cuadro clínico Signup and view all the answers

Cuando se elabora una nota de interconsulta, ¿qué se debe incluir?

Criterios diagnósticos,plan de estudios,sugerencias y tto. Signup and view all the answers

¿Qué información es necesaria en la nota médica de urgencias inicial?

Motivo de la atención Signup and view all the answers

En caso de requerir interconsulta, ¿quién debe elaborar la solicitud?

El médico responsable de atención al paciente Signup and view all the answers

Las notas de evolución en urgencias deben incluir:

La fecha y hora en que se otorga el servicio Signup and view all the answers

¿Cuál de los siguientes no es un signo vital que debe registrarse?

Peso Signup and view all the answers

Según la NOM-004-SSA3-2012, ¿qué debe incluir la nota de evolución en pacientes ambulatorios?

Información sobre abuso de sustancias Signup and view all the answers

Study Notes

Definición de Usuario

Usuario: Persona que requiera y obtenga servicios de atención médica según la NOM-004-SSA3-2012.

Estructura del Expediente Clínico

Datos generales necesarios: tipo, nombre y domicilio del establecimiento, razón social del propietario, nombre, sexo, edad y domicilio del paciente, y otros datos según disposiciones sanitarias.
Contenido esencial del expediente clínico incluye: historia clínica, nota de evolución, nota de interconsulta, nota de referencia/traslado y notas médicas en urgencias y hospitalización.

Propiedad del Expediente Clínico

Expedientes clínicos son propiedad de la institución o prestador de servicios médicos que los genera.
En sector público, deben observar disposiciones vigentes adicionales.
Pacientes tienen derechos sobre la información y protección de datos de salud.

Conservación de Expedientes

Deben conservarse durante un mínimo de 5 años desde el último acto médico.
Datos personales no deben ser divulgados para mantener la confidencialidad.

Requisitos de la Documentación

Notas en el expediente deben usar lenguaje técnico-médico, ser legibles y sin enmendaduras.
Se pueden emplear medios electrónicos para integrar expedientes.

Formularios y Normas

Prestadores de servicios pueden crear formatos de expediente clínico, cumpliendo requisitos mínimos establecidos.
Requiere integración de servicios de consulta general, especialidad, urgencias y hospitalización según normas oficiales mexicanas.

Documentación Adicional

Se pueden incluir documentos complementarios como cubierta, hoja frontal, notas de trabajo social, nutritivas, laborales, y copias de contratos para servicios médicos.

Componentes de la Historia Clínica

Historia clínica debe incluir: interrogatorio, exploración física y resultados de estudios de laboratorio.
Interrogatorio incluye ficha de identificación, antecedentes familiares y personales, y videoclipe de creemos actuales.

Exploración Física

Debe incluir habitus exterior, signos vitales (temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca), peso, talla y datos relevantes del examen físico correspondiente.

Notas Médicas

Nota de evolución: actualizaciones sobre el estado del paciente tras cada atención.
Nota de interconsulta: criterios diagnósticos y plan de estudios elaborados por médicos consultados.
Notas médicas en urgencias: deben registrar fecha, hora, signos vitales, motivo de atención y resumen del estado del paciente.

Derechos y Deberes del Paciente

Pacientes tienen derecho a ser tratados con respeto, recibir información completa, identificar a los profesionales involucrados y rechazar tratamientos.
Obligaciones incluyen seguir instrucciones médicas, proporcionar información relevante y pagar por servicios.

Estándar de Cuidado del Médico

Responsabilidad por actos personales recae sobre el individuo; médicos deben mantener un estándar elevado en su práctica.
Conducta moral es esencial en el ejercicio profesional para mantener la honradez científica.

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Description

Este cuestionario se centra en la NOM-004-SSA3-2012, que regula la estructura y contenido del expediente clínico. Podrás aprender sobre la identificación del usuario y los datos generales que debe contener dicho expediente. Es una oportunidad para fortalecer tu comprensión sobre la atención médica y el manejo adecuado de los registros clínicos.