Defectos del Piso Pélvico

• La presentación trata sobre los defectos del piso pélvico, presentado por la Dra. Delmy Aracely Avelar Monge, uroginecóloga.

Epidemiología

• El riesgo estimado de sufrir un prolapso de órganos pélvicos (POP) es del 11%.
• El POP es la cuarta causa de CE (¿Costo Efectividad?).
• El POP es la tercera causa de histerectomía.
• El grado más frecuente de POP es el grado II.
• Las formas severas de POP representan del 5 al 10%.
• El POP constituye el 30% del trabajo quirúrgico en ginecología.

Fisiopatología

• El soporte de los órganos pélvicos incluye el diafragma pélvico, la vagina y el tejido conjuntivo del piso pélvico (fascia endopélvica).
• El diafragma pélvico está compuesto por los músculos elevadores del ano (puborrectal, pubococcígeo, iliococcígeo) y los músculos coccígeos.

Fascia Endopélvica

• Nivel I (Suspensión): Ligamentos cardinales y ligamentos uterosacros.
• Nivel II (Unión): Fascia pubocervical (anterior) y tabique rectovaginal (posterior).
• Nivel III (Fusión): Ligamento pubouretral (anterior), membrana perineal o diafragma urogenital (lateral) y cuerpo perineal (posterior).

Factores de Riesgo

• Congénitos: Anormalidades autosómicas dominantes que afectan el colágeno, inclinación pélvica deficiente, sacro plano, inmadurez femenina y espina bífida.
• Traumáticos: Embarazo y parto, coito, caídas, fracturas, traumatismos del piso pélvico, laceraciones y aumento crónico de la presión intraabdominal.
• Hormonales: Hipoestrogenismo, sobrepeso y obesidad.

Clasificación POP-Q

• Sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos.
• Incluye componentes del sistema de Baden y Walker.

Clasificación POP-Q según la SIC

• El punto fijo de referencia es el himen o carúnculas himeniales.
• Los puntos proximales tienen números negativos y los distales, positivos.
• Puntos definidos: 2 en el compartimento anterior (Aa, Ba), 2 en el compartimento medio (C, D) y 2 en el compartimento posterior (Ap, Bp).
• Otros parámetros del examen cuantitativo del POP son hiato genital (gh), cuerpo perineal (pb) y longitud vaginal total (tvl).

Nomenclatura

• Anterior: Cistocele (vejiga) y uretrocele (uretra).
• Medio: Histerocele (útero) y prolapso de cúpula vaginal (cúpula vaginal post-histerectomía).
• Posterior: Enterocele (intestino, fondo de saco de Douglas) y rectocele (recto).

Diagnóstico

• Historia clínica y examen físico.
• Datos generales y motivo de consulta.
• Consultas comunes: "Se me sale una chibola" (prolapso), "Se me sale la orina/heces" (incontinencia), "No puedo orinar" (retención), "Me mojo/mancho" (incontinencia/fístulas).
• Considerar la enfermedad actual, antecedentes personales (patológicos y no patológicos) y antecedentes familiares.

Síntomas

• Urinarios: Incontinencia, polaquiuria (diurna/nocturna), urgencia miccional, chorro débil, vaciado incompleto, necesidad de reducción manual y cambios posturales para orinar.
• Intestinales: Dificultad para defecar, incontinencia de gases/heces, urgencia defecatoria, necesidad de digitación vaginal, evacuación incompleta y protrusión rectal.
• Sexuales: Incapacidad para el coito, dispareunia, falta de satisfacción y incontinencia urinaria durante el coito.
• Otros: Presión vaginal, dolor vaginal/perineal, protrusión vaginal y dolor lumbar que mejora al decúbito.

Examen Físico

• De pie y en posición de litotomía para observar y palpar.
• Evaluar la anatomía: atrofia vulvar/vaginal (grietas), secreciones y lesiones.
• Explorar la función neurológica (reflejos sacros): bulbocavernoso, anal y reflejo de la tos.

Otras Pruebas Diagnósticas

• Prueba del hisopo, de la sábana y de la toalla.
• Diario urinario y defecatorio.
• Exámenes de laboratorio (EGO y urocultivo en incontinencia).
• Prueba de Moir o azul de metileno (fístulas genitourinarias).
• Citología y biopsias (lesiones precancerosas).
• Estudios de imagen (cistoscopia, USG, pielogramas, cistogramas, defecogramas).
• Estudios urodinámicos.

Cistocele

• Cuadro clínico: Incontinencia (15%), retención urinaria, micción incompleta, tenesmo vesical y cistitis de repetición.

Prolapso Uterino

• Cuadro clínico: Sangrado leve, sensación de peso, lumbalgia, dificultad para orinar, incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia miccional, polaquiuria, infecciones recurrentes, dispareunia y pérdida de lívido.

Grados de Prolapso Uterino

• Grado I: Descenso a la mitad de la vagina.
• Grado II: Descenso al nivel del introito.
• Grado III: Salida parcial del útero.
• Grado IV: Salida total del útero.

Prolapso de Cúpula Vaginal/Cérvix

• Cuadro clínico: Caída, descenso o eversión completa de la cúpula vaginal (histerectomía total) o del cérvix (histerectomía parcial). Sensación de cuerpo extraño, incontinencia urinaria, dolor dorsal y sangrado ocasional.

Rectocele

• Cuadro clínico: Hernia del recto hacia la pared vaginal posterior, molestias defecatorias, tenesmo rectal e incontinencia a gases/heces.

Enterocele

• Cuadro clínico: El saco herniario diseca entre la pared vaginal posterior y pared anterior del recto y contiene intestino delgado o epiplón. Se produce por lesión de los ligamentos uterosacros y causa sensación de pesadez y dolor lumbar.

Diagnósticos Diferenciales

• Quiste de inclusión, quiste de Gardner, quiste de la glándula de Skene, divertículo vesical, divertículo uretral y fibroma uretral.

Tratamiento

• Médico: Hábitos saludables, hormonoterapia, ejercicios de Kegel, electroterapia, pesarios vaginales y hábitos miccionales adecuados.
• Quirúrgico: Considerar edad, síntomas, tipo de prolapso, paridad y vida sexual.

Objetivos de la Cirugía

• Restauración y preservación de la anatomía vaginal, función sexual, intestinal y vesical.

Tratamiento Quirúrgico

• Se puede realizar por vía vaginal, abdominal, laparoscópica o combinada.
• Procedimientos oclusivos: Colpocleisis de Lefort y colpocleisis completa (en pacientes ancianas con comorbilidades).
• Procedimientos reconstructivos: Restauración de la anatomía pélvica.

Uretrocele - Tratamiento Quirúrgico

• Fijación vaginal (Plicatura de Kelly y Suspensión al retropubis)
• Fijación retropúbica (Uretropexia retropúbica de Marshall-Marchetti-Krantz y Uretropexia de Burch)
• Fijación con aguja transvaginal de uretropexia (Técnica Modificada de Pereira y Técnica de Stamey)
• Operación de Cabestrillo (Operación de cinta de Goebell- Stoeckel y Modificaciones de las cintas suburetrales)

Tratamiento Quirúrgico Por Tipo de Defecto

• Cistocele: Colporrafia anterior.
• Rectocele: Colporrafia posterior (con perineoplastia si hay descenso perineal).
• Histerocele: Histerectomía vaginal, histerectomía abdominal (vida sexual activa) o colpocleisis total.
• Enterocele: Abordaje vaginal (pequeño/moderado) o abdominal (severo).
• Eversión de cúpula vaginal: Suspensión al ligamento sacroespinoso (vaginal) o sacrocolpopexia (abdominal).

Fístulas Genitourinarias

• Comunicación anormal entre vías urinarias (uréteres, vejiga, uretra) y órganos genitales (útero, cuello uterino, vagina).
• Incidencia aproximada del 1%.
• La fístula más frecuente es la vesicovaginal.
• Fisiopatología: Inflamación, daño, necrosis y falta de regeneración celular.

Clasificación por Origen

• Congénitas y adquiridas.

Etiología

• Congénitas: Fusión anormal de la yema ureteral o incorporación de una yema ureteral abortada.
• Adquiridas: Traumatismo, cirugía pélvica, radioterapia, neoplasias malignas (cáncer de cérvix), cuerpo extraño, infecciones severas, EPI y enfermedad intestinal inflamatoria.

Clasificación Anatómica de Fístulas Genitourinarias

• Vagina: Uretero-vaginal, vesico-vaginal y uretro-vaginal.
• Cuello uterino: Uretero-cervical, vesico-cervical y uretro-cervical.
• Útero: Uretero-uterino y vesico-uterina.

Fístulas Rectovaginales

• Pueden ser congénitas o adquiridas.

Factores de Riesgo para Fístulas Rectovaginales Adquiridas

• Complicaciones obstétricas, enfermedad intestinal inflamatoria, infección, cirugía anorrectal previa, radioterapia pélvica y traumatismos.

Diagnóstico de Fístula Rectovaginal

• Salida de flatos/heces por la vagina, infección vesical/vaginal recurrente, hemorragia rectal/vaginal y dolor.
• Examen físico: Inspección del periné y pared vaginal posterior distal.

Pruebas Diagnósticas

• Vaginoscopia, enema con bario y tomografía computarizada.

Tratamiento

• Depende de la causa, tamaño y localización.