Defectos del Piso Pélvico

• Estos apuntes cubren los defectos del piso pélvico, incluyendo epidemiología, fisiopatología, factores de riesgo, clasificación, nomenclatura, diagnóstico, tratamiento y fístulas asociadas.

Epidemiología

• El riesgo estimado de sufrir prolapso de órganos pélvicos (POP) es del 11%.
• El POP es la cuarta causa de consulta externa (CE).
• Es la tercera causa de histerectomía.
• El grado más frecuente de POP es el grado II.
• Las formas severas de POP representan del 5 al 10%.
• El POP constituye el 30% del trabajo quirúrgico en ginecología.

Fisiopatología

• El soporte de los órganos pélvicos lo dan el diafragma pélvico, la vagina y el tejido conjuntivo del piso pélvico (fascia endopélvica).
• El diafragma pélvico está formado por los músculos elevadores del ano y los músculos coccígeos.
• Los músculos elevadores del ano son el puborrectal, el pubococcígeo y el iliococcígeo.
• La fascia endopélvica tiene tres niveles de suspensión, unión y fusión.
• Nivel I (suspensión) involucra los ligamentos cardinales y uterosacros.
• Nivel II (unión) involucra la fascia pubocervical (anterior) y el tabique rectovaginal (posterior).
• Nivel III (fusión) involucra el ligamento pubouretral (anterior), la membrana perineal (lateral) y el cuerpo perineal (posterior).

Factores de Riesgo

• Congénitos: anormalidades autosómicas dominantes que afectan el colágeno, inclinación deficiente de la pelvis e inmadurez femenina y espina bífida.
• Traumáticos: embarazo y parto, coito, caídas, fracturas, traumatismos del piso pélvico y aumento crónico de la presión intraabdominal.
• Hormonales: hipoestrogenismo, sobrepeso y obesidad.

Clasificación

• Sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) es una forma de clasificación.
• El sistema de Baden y Walker también es una forma de clasificar el POP.
• El punto fijo de referencia en el sistema POP-Q es el himen o carúnculas himeniales.
• Los valores proximales al himen se consideran números negativos (-) y los distales, positivos (+).
• Hay puntos definidos en el compartimento anterior (Aa, Ba), medio (C, D) y posterior (Ap, Bp).
• Otros parámetros en el examen cuantitativo POP son el hiato genital (gh), cuerpo perineal (pb) y la longitud vaginal total (tvl).

Nomenclatura

• Anterior: cistocele (vejiga), uretrocele (uretra) e incontinencia urinaria.
• Medio: prolapso uterino (histerocele), prolapso de cúpula vaginal (cúpula vaginal después de histerectomía).
• Posterior: enterocele (intestino delgado) e incontinencia fecal, rectocele (recto).

Diagnóstico

• Se basa en la historia clínica y el examen físico.
• Es clave preguntar por la razón de la consulta ("se me sale una chibola"), incontinencia urinaria o fecal, retención urinaria y sospecha de fístulas.
• Se debe preguntar por la historia de la enfermedad actual, antecedentes personales no patológicos y patológicos, así como antecedentes familiares.

Síntomas

• Urinarios: incontinencia urinaria, polaquiuria, urgencia miccional, chorro urinario pobre y sensación de vaciado incompleto.
• Intestinales: dificultad para la defecación, incontinencia a gases o heces, urgencia para la defecación y sensación de evacuación incompleta y prolapso rectal.
• Sexuales: incapacidad para el coito, dispareunia y falta de satisfacción durante las relaciones sexuales.
• Otros: sensación de presión vaginal, dolor vaginal o perineal, sensación de protrusión, dolor lumbar y pérdida hemática o purulenta por genitales.

Examen Físico

• Se realiza de pie y en posición de litotomía, con observación simple, uso de espéculo y tacto vaginal.
• Se evalúa la anatomía buscando signos de atrofia vulvar o vaginal, secreciones y lesiones.
• Se explora la función neurológica con reflejos sacros, como el bulbocavernoso, anal y de la tos.

Otras Pruebas

• Incluyen pruebas de hisopo, sábana y toalla, diario urinario y defecatorio.
• Se pueden evaluar exámenes de laboratorio como EGO y urocultivo, prueba de Moir o azul de metileno.
• Se pueden solicitar citología y biopsias ante sospecha de lesiones precancerosas.
• Los estudios de imagen incluyen cistoscopia, USG, pielogramas, cistogramas y defecogramas.
• En caso de ser posible, estudios urodinámicos.

Cistocele

• El cuadro clínico incluye incontinencia urinaria (15%), retención urinaria, micción incompleta, tenesmo rectal y cistitis de repetición.

Prolapso Uterino

• El cuadro clínico incluye sangrado escaso, sensación de peso en hipogastrio, lumbalgia, dificultad en la micción, incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia de micción, polaquiuria, infecciones recurrentes, dispareunia y pérdida de lívido.
• Los grados de prolapso uterino se clasifican en función del descenso del útero en relación con la vagina y el introito.
• Grado I: Descenso a la mitad de la vagina.
• Grado II: Descenso a nivel del introito.
• Grado III: Salida parcial del útero por fuera del introito.
• Grado IV: Salida total del útero fuera del plano vulvar.

Prolapso de Cúpula Vaginal o del Cérvix

• El cuadro clínico incluye la caída, descenso o eversión completa posterior a una histerectomía.
• Puede haber la protrusión del tejido o "bulto" a través del introito, sensación de cuerpo extraño genital, incontinencia urinaria de esfuerzo, dolor dorsal y hemorragia ocasional.

Rectocele

• El cuadro clínico incluye la hernia del recto hacia la pared vaginal posterior.
• Causa molestias defecatorias, tenesmo rectal e incontinencia a gases, heces líquidas o sólidas.

Enterocele

• Implica la disección del saco herniario entre la pared vaginal posterior y pared anterior del recto, conteniendo intestino delgado o epiplón.
• Se da por lesión de los ligamentos uterosacros.
• El cuadro clínico es sensación de pesadez en hipogastrio y dolor lumbar.

Diagnósticos Diferenciales

• Incluyen quiste de inclusión, quiste de Gardner, quiste de la glándula de Skene, divertículo vesical, divertículo uretral y fibroma uretral.

Tratamiento

• El tratamiento médico incluye hábitos saludables, hormonoterapia, ejercicios de Kegel, electroterapia, uso de pesarios vaginales y hábitos miccionales adecuados.
• Los objetivos de la cirugía son restaurar la anatomía vaginal, preservar la función sexual, intestinal y vesical.
• Aspectos a considerar para el tratamiento quirúrgico son la edad, sintomatología, tipo de prolapso, paridad, vida sexual e incontinencia urinaria.
• El tratamiento quirúrgico puede corregirse por técnica vaginal, abdominal, laparoscópico o combinadas.
• Existen procedimientos oclusivos (colpocleisis de Lefort y completa), apropiados para pacientes ancianas o con enfermedades concomitantes, así como procedimientos reconstructivos.

Tratamiento de Uretrocele

• Fijación vaginal (plicatura de Kelly y suspección al retropubis).
• Fijación retropúbica (uretropexia retropúbica de Marshall-Marchetti-Krantz y uretropexia de Burch).
• Fijación con aguja transvaginal de uretropexia con técnica modificada de Pereira y Stamey.
• Operación de Cabestrillo (cinta de Goebell-Stoeckel y modificaciones de las cintas suburetrales).
• El tratamiento quirúrgico específico para cada tipo de defecto (cistocele, rectocele, histerocele, enterocele y eversión de cúpula vaginal).

Fístulas Genitourinarias

• Es la comunicación anormal entre las vías urinarias y los órganos genitales, con una incidencia aproximada del 1%.
• El tipo más frecuente es la fístula vesicovaginal.
• Después de la lesión hay inflamación, daño, necrosis y no hay regeneración celular.
• Se clasifican según su origen en congénitas y adquiridas.

Fístulas Congénitas

• Son raras y se producen por fusión anormal de la yema ureteral y el extremo caudal del conducto de Müller con el seno urogenital.
• También por incorporación de una yema ureteral abortada, y están asociadas a anormalidades renales o urogenitales.

Fístulas Adquiridas

• Son consecuencia de traumatismo, cirugía pélvica, radioterapia, neoplasias malignas, cuerpo extraño, infecciones severas, EPI o enfermedad Intestinal inflamatoria.
• Clasificación anatómica de las fístulas genitourinarias y rectovaginales.

Fístulas Rectovaginales

• Pueden ser congénitas o adquiridas, con factores de riesgo como complicaciones obstétricas, enfermedad intestinal inflamatoria, infección, cirugía previa en el área anorrectal, radioterapia pélvica y traumatismos.
• El diagnóstico se basa en la salida de flatos o heces por la vagina, infección vesical o vaginal recurrente, hemorragia rectal o vaginal y dolor.
• La exploración física incluye la inspección del periné y la pared vaginal posterior.
• Las pruebas diagnósticas incluyen vaginoscopia, enema con bario y tomografía computarizada.
• El tratamiento depende de la causa, tamaño y localización.