Defectos del Piso Pélvico

• Estos apuntes detallan los defectos del piso pélvico, incluyendo epidemiología, fisiopatología, factores de riesgo, clasificación, diagnóstico y tratamientos.

Epidemiología

• El riesgo estimado de sufrir prolapso de órganos pélvicos (POP) es del 11%
• El POP es la cuarta causa de cirugía por elongación cervical
• Es la tercera causa de histerectomía
• El grado más frecuente de POP es el grado II
• Las formas severas de prolapso ocurren del 5 al 10% de los casos
• Los defectos del piso pélvico constituyen el 30% del trabajo quirúrgico en ginecología.

Fisiopatología

• El soporte de los órganos pélvicos es dado por el diafragma pélvico, la vagina y el tejido conjuntivo del piso pélvico (fascia endopélvica)
• El diafragma pélvico involucra los músculos elevadores del ano y los músculos coccígeos.
• Los músculos elevadores del ano son el puborrectal, el pubococcígeo y el iliococcígeo.

Fascia Endopélvica: Niveles

• Nivel I (Suspensión): Incluye los ligamentos cardinales y uterosacros.
• Nivel II (Unión): Involucra la fascia pubocervical (anterior) y el tabique rectovaginal (posterior).
• Nivel III (Fusión): Comprende el ligamento pubouretral (anterior), la membrana perineal (lateral) y el cuerpo perineal (posterior).

Factores de Riesgo

• Congénitos: Anormalidades autosómicas dominantes, deficiente inclinación pélvica, sacro plano, inmadurez femenina y espina bífida.
• Traumáticos: Embarazo, parto, coito, caídas, fracturas, traumatismos del piso pélvico, y aumento crónico de la presión intraabdominal.
• Hormonales: Hipoestrogenismo y sobrepeso u obesidad.

Clasificación de los Defectos del Piso Pélvico

• Sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) y sistema de Baden y Walker son usados
• El punto fijo de referencia en la clasificación es el himen o carúnculas himeniales.
• Los números proximales son negativos (-) y los distales son positivos (+).
• Puntos definidos: dos en el compartimento anterior (Aa, Ba), dos en el compartimento medio(C, D) y 2 en el compartimento posterior (Ap, Bp).
• Hiato genital (gh), cuerpo perineal (pb) y longitud vaginal total (tvl) son clave.

Nomenclatura de los Defectos del Piso Pélvico

• Anterior: Cistocele (vejiga), Uretrocele (uretra), Incontinencia urinaria.
• Medio: Prolapso uterino (útero), Prolapso de cúpula vaginal (cúpula vaginal, histerectomizada).
• Posterior: Enterocele (intestino), Incontinencia fecal, Rectocele (recto).

Diagnóstico

• Se requiere historia clínica y examen físico.
• Datos generales y motivo de consulta son importantes.
• Signos como "se me sale una chibola por la parte" sugieren prolapso de órganos pélvicos.
• "Se me sale la orina y/o las heces" indica incontinencia urinaria y/o fecal.
• "No puedo orinar" apunta a retención urinaria.
• "Me mojo de orina" o "Me mancho con heces" sugiere incontinencia o fístulas.
• Es importante preguntar por la enfermedad presente, antecedentes personales no patológicos y patológicos y antecedentes familiares.

Síntomas

• Urinarios: Incontinencia urinaria, polaquiuria, urgencia miccional, chorro urinario pobre y sensación de vaciado incompleto.
• Intestinales: Dificultad para la defecación, incontinencia a gases o heces líquidas, urgencia para la defecación y necesidad de digitación vaginal.
• Sexuales: Incapacidad para el coito, dispareunia y falta de satisfacción u orgasmo.
• Otros: Sensación de presión vaginal, dolor vaginal o perineal.

Examen Físico

• Debe realizarse de pie y en posición de litotomía con espéculo y tacto vaginal
• Evaluación de la anatomía: Observar atrofia vulvar o vaginal, grietas en la piel o mucosa, secreciones, y lesiones.
• Exploración de la función neurológica (reflejos sacros): reflejo bulbocavernoso, reflejo anal y reflejo de la tos

Otras Pruebas Diagnósticas

• Incluyen prueba del hisopo, de la sábana, diario urinario y defecatorio.
• Exámenes de laboratorio: EGO y urocultivo.
• Prueba de Moir o azul de metileno para fístulas genitourinarias.
• Citología y biopsias para sospecha de lesiones precancerosas.
• Estudios de imagen: Cistoscopia, USG, pielogramas, cistogramas y defecogramas.
• Estudios urodinámicos son opcionales.

Cistocele

• Cuadro clínico: Incontinencia urinaria (15%), retención urinaria, micción incompleta, tenesmo vesical y cistitis de repetición.

Prolapso Uterino

• Cuadro clínico: Sangrado escaso, sensación de peso en hipogastrio, lumbalgia, dificultad en la micción, incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia de micción, polaquiuria, infecciones recurrentes, dispareunia y pérdida de lívido.

Grados de Prolapso Uterino

• Grado I: Descenso a la mitad de la vagina, entre la posición normal y el introito.
• Grado II: Descenso a nivel del introito.
• Grado III: Salida parcial del útero por fuera del nivel del introito.
• Grado IV: Salida total del útero fuera del plano vulvar.

Prolapso de Cúpula Vaginal o del Cérvix

• El cuadro clínico incluye caída, descenso o eversión completa de la cúpula vaginal
• Esto ocurre en pacientes con histerectomía total o del cérvix en pacientes con histerectomía parcial.
• Puede incluir protrusión de tejido, sensación de cuerpo extraño, incontinencia urinaria, dolor dorsal y hemorragia.

Rectocele

• Implica hernia del recto hacia la pared vaginal posterior.
• El cuadro clínico incluye molestias defecatorias, tenesmo rectal e incontinencia a gases o a heces líquidas o sólidas.

Enterocele

• Se caracteriza por un saco herniario que diseca entre la pared vaginal posterior y la pared anterior del recto.
• Suele contener intestino delgado o epiplón debido a lesión de los ligamentos uterosacros.
• Causa sensación de pesadez en hipogastrio y dolor lumbar.

Diagnósticos Diferenciales

• Incluyen quiste de inclusión, quiste de Gardner, quiste de la glándula de Skene, divertículo vesical y fibroma uretral.

Tratamiento Médico

• Incluye hábitos saludables, hormonoterapia, ejercicios de Kegel, electroterapia, uso de pesarios vaginales y hábitos miccionales adecuados.

Aspectos a considerar para tratamiento quirúrgico

• Edad, sintomatología, tipo de prolapso, paridad, vida sexual e incontinencia urinaria.

Tratamiento Quirúrgico

• Se puede realizar por técnica vaginal, abdominal, laparoscópica o combinadas.
• Incluye procedimientos oclusivos (colpocleisis de Lefort o completa).
• Procedimientos reconstructivos restauran la anatomía pélvica.

Tratamiento Quirúrgico - Uretrocele

• Fijación vaginal (plicatura de Kelly, sospección al retropubis), retropúbica (uretropexia de Marshall-Marchetti-Krantz, uretropexia de Burch) o con aguja transvaginal (técnica modificada de Pereira, técnica de Stamey).

Tratamiento Quirúrgico - Cistocele, Rectocele, Histerocele y Enterocele

• Cistocele: Colporrafia anterior.
• Rectocele: Colporrafia posterior (con perineoplastia si hay descenso perineal).
• Histerocele: Histerectomía vaginal o abdominal (si hay vida sexual activa) o colpocleisis total.
• Enterocele: Reparación vaginal (leve a moderado) o abdominal (severo).

Eversión de cúpula vaginal

• Reparar a través de la suspensión al ligamento sacroespinoso (vía vaginal) o sacrocolpopexia (vía abdominal).

Fístulas Genitourinarias

• Implican comunicación anormal entre las vías urinarias y los órganos genitales (útero, cuello uterino y vagina), con una incidencia aproximada del 1%.
• El tipo más frecuente es la fístula vesicovaginal.
• Después de la lesión hay inflamación, daño o necrosis y no hay regeneración celular.

Clasificación etiológica de las Fístulas Genitourinarias

• Congénitas.
• Adquiridas: Traumatismo, cirugía pélvica, radioterapia, neoplasias malignas, cuerpo extraño, infecciones severas (EPI), enfermedad intestinal inflamatoria.

Clasificación anatómica de las Fístulas Genitourinarias

• Vagina: Uretero-vaginal, vésico-vaginal, uretro-vaginal.
• Cuello uterino: Uretero-cervical, vésico-cervical, uretro-cervical.
• Útero: Uretero-uterino, vésico-uterina.

Fístulas Rectovaginales

• Pueden ser congénitas o adquiridas.
• Factores de riesgo para las adquiridas: Complicaciones obstétricas, enfermedad intestinal inflamatoria, infección, cirugía previa en el área anorrectal, radioterapia pélvica y traumatismos.

Diagnóstico de Fístula Rectovaginal

• Salida de flatos o heces por la vagina, infección vesical recurrente o hemorragia rectal o vaginal.
• Examen físico: Inspección del periné y la pared vaginal posterior.

Pruebas Diagnósticas para Fístula Rectovaginal

• Vaginoscopia, enema con bario y tomografía computarizada.

Tratamiento para Fístula Rectovaginal

• Depende de la causa, tamaño y localización de la fístula.