Defectos del Piso Pélvico: Notas de Estudio

• Notas de estudio sobre los defectos del piso pélvico, presentadas aquí.

Epidemiología

• El riesgo estimado de sufrir prolapso de órganos pélvicos (POP) es del 11%.
• Es la cuarta causa de consulta externa (CE).
• Es la tercera causa de histerectomía.
• El grado más frecuente de POP es el grado II.
• Las formas severas de POP representan del 5 al 10% de los casos.
• El POP representa el 30% del trabajo quirúrgico en ginecología.

Fisiopatología

• El soporte de los órganos pélvicos se da por el diafragma pélvico, la vagina y el tejido conjuntivo del piso pélvico (fascia endopélvica).
• El diafragma pélvico está compuesto por los músculos elevadores del ano y los músculos coccígeos.
• Los músculos elevadores del ano son el puborrectal, el pubococcígeo y el iliococcígeo.

Fascia Endopélvica

• Nivel I (Suspensión): Incluye los ligamentos cardinales y uterosacros.
• Nivel II (Unión): En la parte anterior, incluye la fascia pubocervical, y en la parte posterior, el tabique rectovaginal.
• Nivel III (Fusión): En la parte anterior, incluye el ligamento pubouretral; lateralmente, la membrana perineal (diafragma urogenital); y en la parte posterior, el cuerpo perineal.

Factores de Riesgo

• Congénitos:
  • Anormalidades autosómicas dominantes que afectan el colágeno.
  • Inclinación pélvica deficiente, sacro plano e inmadurez femenina.
  • Espina bífida.
• Traumáticos:
  • Embarazo y parto.
  • Coito.
  • Caídas, fracturas y traumatismos del piso pélvico, laceraciones.
  • Aumento crónico de la presión intraabdominal.
• Hormonales:
  • Hipoestrogenismo.
  • Sobrepeso u obesidad.

Clasificación de POP

• Se utilizan los sistemas de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q).
• Sistemas como el de Baden y Walker se emplean.

Sistema de Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos (POP-Q)

• El punto fijo de referencia es el himen o carúnculas himeniales.
• Las medidas proximales al himen tienen números negativos (-).
• Las medidas distales al himen tienen números positivos (+).
• Puntos de referencia:
  • Dos en el compartimento anterior (Aa, Ba)
  • Dos en el compartimento medio (C, D)
  • Dos en el compartimento posterior (Ap, Bp)
• Otros parámetros:
  • Hiato genital (gh)
  • Cuerpo perineal (pb)
  • Longitud vaginal total (tvl)

Nomenclatura

• Compartimento Anterior:
  • Cistocele para el prolapso de la vejiga.
  • Uretrocele para el prolapso de la uretra.
  • Puede estar asociado a incontinencia urinaria.
• Compartimento Medio:
  • Histerocele para el prolapso uterino.
  • Prolapso de cúpula vaginal después de histerectomía.
• Compartimento Posterior:
  • Enterocele para el prolapso del intestino delgado.
  • Rectocele para el prolapso del recto.
  • Puede estar asociado a incontinencia fecal

Diagnóstico

• Historia clínica y examen físico son fundamentales.
• Considerar los datos generales.
• Motivo de la consulta, incluyendo:
  • Sensación de "chibola" o bulto en la región pélvica (prolapso de órganos pélvicos).
  • Pérdida de orina o heces (incontinencia urinaria y/o fecal).
  • Dificultad para orinar (retención urinaria).
  • Escape de orina o heces (incontinencia o fístulas).
• Indagar sobre la enfermedad actual, antecedentes personales no patológicos y patológicos, y antecedentes familiares.

Síntomas

• Urinarios
  • Incontinencia urinaria
  • Polaquiuria (diurna y nocturna)
  • Urgencia miccional e incontinencia de urgencia
  • Chorro urinario pobre o prolongado
  • Sensación de vaciado incompleto
  • Necesidad de maniobras manuales para vaciar la vejiga
  • Necesidad de cambios posturales para iniciar la micción
• Intestinales
  • Dificultad para la defecación
  • Incontinencia a gases o heces líquidas o sólidas
  • Urgencia para la defecación
  • Necesidad de digitación vaginal o manual para defecar
  • Sensación de evacuación incompleta
  • Protrusión rectal durante la defecación (prolapso rectal)
• Sexuales
  • Incapacidad para el coito (dispareunia)
  • Dispareunia
  • Falta de satisfacción u orgasmo durante las relaciones
  • Incontinencia urinaria durante las relaciones sexuales
• Otros
  • Sensación de presión o pesadez vaginal
  • Dolor vaginal o perineal
  • Sensación de protrusión vaginal
  • Dolor lumbar que mejora con el decúbito
  • Presión o dolor abdominal
  • Pérdida hemática o purulenta por genitales

Examen Físico

• Realizar el examen de pie y en posición de litotomía.
• Incluye una observación simple, uso de espéculo y tacto vaginal.
• Evaluar la anatomía buscando:
  • Signos de atrofia vulvar o vaginal (grietas)
  • Secreciones (signo de sobreinfección)
  • Lesiones (úlceras, descamación).
• Explorar la función neurológica con reflejos sacros:
  • Reflejo bulbocavernoso
  • Reflejo anal
  • Reflejo de la tos (o guiño anal).

Pruebas Adicionales

• Prueba del hisopo.
• Prueba de la sábana.
• Prueba de la toalla.
• Diario urinario y defecatorio.
• Exámenes de laboratorio: EGO y urocultivo (si hay incontinencia urinaria).
• Prueba de Moir o de azul de metileno (si hay fístulas genitourinarias).
• Citología y biopsias ante sospecha de lesiones precancerosas.
• Estudios de imagen: cistoscopia, USG, pielogramas, cistogramas y defecogramas.
• Estudios urodinámicos.

Cistocele

• Cuadro clínico:
  • Incontinencia urinaria (15%)
  • Retención urinaria
  • Micción incompleta
  • Tenesmo vesical
  • Cistitis de repetición

Prolapso Uterino

• Cuadro clínico general:
  • Sangrado escaso (por roce de la mucosa)
  • Sensación de peso en hipogastrio
  • Lumbalgia
  • Dificultad en la micción
  • Incontinencia urinaria de esfuerzo
  • Urgencia de micción
  • Polaquiuria
  • Infecciones recurrentes
  • Dispareunia
  • Pérdida del libido
• Grados de prolapso uterino:
  • Grado I: Descenso a la mitad de la vagina, entre la posición normal y el introito.
  • Grado II: Descenso al nivel del introito.
  • Grado III: Salida parcial del útero por fuera del nivel del introito.
  • Grado IV: Salida total del útero fuera del plano vulvar.

Prolapso de Cúpula Vaginal o del Cérvix

• Cuadro clínico:
  • Caída, descenso o eversión completa de la cúpula vaginal en pacientes post-histerectomía total o descenso del cérvix en pacientes con histerectomía parcial.
  • Protrusión del tejido o "bulto" a través del introito.
  • Sensación de cuerpo extraño genital.
  • Incontinencia urinaria de esfuerzo.
  • Dolor dorsal.
  • Ocasionalmente, hemorragia.

Rectocele

• Cuadro clínico:
  • Hernia del recto hacia la pared vaginal posterior.
  • Molestias defecatorias.
  • Tenesmo rectal.
  • Incontinencia a gases o heces líquidas o sólidas.

Enterocele

• Cuadro clínico:
  • El saco herniario se diseca entre la pared vaginal posterior y la pared anterior del recto.
  • Puede contener intestino delgado o epiplón.
  • Se da por lesión de los ligamentos uterosacros.
  • Sensación de pesadez en hipogastrio.
  • Dolor lumbar.

Diagnósticos Diferenciales

• Quiste de inclusión
• Quiste de Gardner
• Quiste de la glándula de Skene
• Divertículo vesical
• Divertículo uretral
• Fibroma uretral

Tratamiento Médico

• Hábitos saludables.
• Hormonoterapia.
• Ejercicios de Kegel.
• Electroterapia.
• Uso de pesarios vaginales.
• Hábitos miccionales adecuados.

Tratamiento Quirúrgico

• Objetivos: Restaurar y preservar la anatomía vaginal, la función sexual, intestinal y vesical.
• Aspectos a considerar:
  • Edad.
  • Sintomatología.
  • Tipo de prolapso.
  • Paridad.
  • Vida sexual.
  • Incontinencia urinaria.

Procedimientos Quirúrgicos

• Pueden corregirse por técnica vaginal, abdominal, laparoscópica o combinadas.
• Procedimientos Oclusivos:
  • Colpocleisis de Lefort.
  • Colpocleisis completa.
  • Apropiados para pacientes ancianas o con enfermedades concomitantes.
  • Son más fáciles y requieren menor tiempo quirúrgico.
• Procedimientos Reconstructivos:
  • Restaurar la anatomía pélvica.
• Uretrocele:
  • Fijación vaginal.
  • Plicatura de Kelly.
  • Suspensión al retropubis.
  • Fijación retropúbica.
  • Uretropexia retropúbica de Marshall-Marchetti-Krantz.
  • Uretropexias de Burch.
  • Fijación con aguja transvaginal de uretropexia.
  • Técnicas de Pereira o de Stamey.
  • Operación de cabestrillo (Goebell-Stoeckel).
• Cistocele: colporrafia anterior.
• Rectocele: colporrafia posterior (con perineoplastia si hay descenso perineal).
• Histerocele:
  • Histerectomía vaginal.
  • Histerectomía abdominal (si la paciente tiene vida sexual activa).
  • Colpocleisis total.
• Enterocele:
  • Enterocele pequeño a moderado por vía vaginal.
  • Enterocele severo reparación abdominal.
• Eversión de cúpula vaginal:
  • Vía vaginal: Suspensión al ligamento sacroespinoso.
  • Vía abdominal: Sacrocolpopexia.

Fístulas Genitourinarias

• Definen una comunicación anormal entre las vías urinarias y los órganos genitales.
• Incidencia aproximada del 1%.
• La fístula genitourinaria más frecuente es la vesicovaginal.
• Fisiopatología: Se originan tras una lesión que causa inflamación, daño tisular y necrosis, impidiendo la regeneración celular.
• Clasificación según su origen: congénitas o adquiridas.
• Etiología
  • Congénitas: Son raras y se cree que se producen por una fusión anormal de la yema ureteral y el extremo caudal del conducto de Müller con el seno urogenital, o por la incorporación de una yema ureteral abortada.
  • Adquiridas: Traumatismo, cirugía pélvica, radioterapia, neoplasias malignas (cáncer de cérvix), cuerpo extraño, infecciones severas, enfermedad inflamatoria intestinal.
• Clasificación según su comunicación anatómica (Fístulas Genitourinarias):
  • Vagina - Uretero-vaginal, Vesico-vaginal, Uretro-vaginal
  • Cuello Uterino - Uretero-cervical, Vesico-cervical, Uretro-cervical
  • Útero - Uretero-uterino, Vesico-uterina, No hay reportes

Fístulas Rectovaginales

• Pueden ser congénitas o adquiridas.
• Factores de riesgo para las adquiridas:
  • Complicaciones obstétricas.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Infección.
  • Cirugía previa en el área anorrectal.
  • Radioterapia pélvica.
  • Traumatismos.
• Diagnóstico:
  • Salida de flatos o heces líquidas o sólidas por la vagina.
  • Infección vesical o vaginal recurrente.
  • Hemorragia rectal o vaginal.
  • Dolor.
• Exploración física: Inspección del periné y parte distal de la pared vaginal posterior.
• Pruebas diagnósticas:
  • Vaginoscopia.
  • Enema con bario.
  • Tomografía computarizada.
• Tratamiento: Depende de la causa, tamaño y localización.