Anticoagulants et Hémostase

L'hémostase est un processus complexe qui arrête le saignement après une blessure. Elle implique l'action coordonnée des vaisseaux sanguins, des plaquettes et des facteurs de coagulation.

Les plaquettes jouent un rôle crucial dans l'hémostase. Elles s'agglutinent au site de la blessure, formant un bouchon plaquettaire qui arrête temporairement le saignement.

La cascade de coagulation est une série de réactions biochimiques complexes qui aboutissent à la formation d'un caillot de fibrine, renforçant le bouchon plaquettaire.

Le fibrinogène est une protéine soluble dans le sang, qui est convertie en fibrine, une protéine insoluble, lors de la cascade de coagulation. La fibrine forme un réseau qui piège les plaquettes et les globules rouges, solidifiant le caillot.

La fibrinolyse est le processus naturel de dissolution du caillot de fibrine une fois que la blessure est réparée. La plasmine, une enzyme, dégrade la fibrine, rendant le caillot soluble et permettant au sang de circuler à nouveau.

Les médicaments anti-agrégants plaquettaires inhibent l'agrégation plaquettaire, empêchant la formation du bouchon plaquettaire. Ils sont utilisés pour prévenir la formation de caillots sanguins.

Les anticoagulants inhibent la cascade de coagulation, empêchant la formation de caillots sanguins. Ils sont utilisés pour traiter et prévenir la formation de caillots dans les veines ou les artères.

Les thrombolytiques ou fibrinolytiques décomposent les caillots sanguins déjà formés. Ils sont utilisés pour traiter les caillots sanguins qui bloquent les artères, comme dans les crises cardiaques ou les accidents vasculaires cérébraux.

L'aspirine inhibe de manière irréversible la cyclooxygénase, empêchant la synthèse de thromboxane A2, essentiel à l'activation plaquettaire.

L'aspirine est utilisée pour traiter l'infarctus du myocarde, l'angor instable, les interventions coronariennes, et pour la prévention secondaire après ces événements.

La dose de charge de l'aspirine est de 320 à 480 mg, suivie de 100 à 320 mg pendant quelques semaines, puis une dose de maintenance de 80 à 160 mg par jour pour la prévention secondaire.

Le clopidogrel inhibe la liaison du fibrinogène à la membrane plaquettaire, empêchant l'agrégation plaquettaire.

Le clopidogrel est utilisé pour la prévention secondaire des événements thrombotiques chez les patients ayant déjà eu un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral ou une maladie artérielle périphérique.

Le clopidogrel est généralement administré en dose de charge de 300 mg le premier jour, suivie d'une dose d'entretien de 75 mg par jour.

Le ticagrelor bloque le récepteur P2Y12 sur les plaquettes, empêchant l'activation et l'agrégation plaquettaire induites par l'ADP.

Le ticagrelor est indiqué dans le traitement du syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST et de l'infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST.

Les anti-agrégants plaquettaires empêchent les plaquettes de s'agglutiner, réduisant le risque de formation de caillots sanguins dans les artères.

Les sulfites peuvent provoquer des réactions allergiques chez les asthmatiques, allant du bronchospasme à un choc anaphylactique.

Les antivitamines K sont des médicaments qui inhibent la synthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K.

L'acénocoumarol est un dérivé coumarinique utilisé pour traiter et prévenir les affections thromboemboliques.

La dose d'AVK doit être ajustée en fonction de l'INR du patient.

Un surdosage d'AVK peut entraîner des saignements, il est alors possible d'administrer de la vitamine K comme antidote.

Le dabigatran est un anticoagulant oral direct inhibant la thrombine (facteur IIa).

Le rivaroxaban est un anticoagulant oral direct inhibant le facteur Xa.

L'apixaban est un anticoagulant oral direct inhibant le facteur Xa.

Les NOAC sont une alternative aux anti-vitamines K.

Les NOAC sont utilisés pour prévenir les événements thromboemboliques chez différents profils de patients.

L'héparine non fractionnée (HNF) est une substance naturelle extraite des intestins de porcs, utilisée pour prévenir et traiter les caillots sanguins. Elle agit en augmentant l'effet anticoagulant de l'antithrombine III, une protéine qui inhibe la coagulation.

L'HNF est administrée par voie intraveineuse (IV) continue. Une dose initiale est administrée, suivie d'une perfusion constante. Pour contrôler l'efficacité de l'HNF, il faut surveiller l'activité anti-Xa et le temps de coagulation activé (TCA).

La surveillance de l'HNF est essentielle pour éviter les complications hémorragiques. Il faut surveiller le nombre de plaquettes sanguines, car l'HNF peut provoquer une thrombopénie induite par l'héparine (TIH).

La TIH est une complication rare mais grave de l'HNF. Elle survient lorsque le système immunitaire attaque les plaquettes, provoquant une diminution significative du nombre de plaquettes. La TIH peut entraîner des saignements.

Le sulfate de protamine est l'antidote de l'HNF. Il neutralise les effets anticoagulants de l'HNF en se liant à elle. La dose de protamine nécessaire dépend de la quantité d'HNF administrée et du temps écoulé depuis l'administration.

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont des versions synthétiques de l'HNF, avec une action anticoagulante plus prévisible et une durée d'action plus longue. Elles sont administrées par voie sous-cutanée (SC) une fois par jour.

L'efficacité des HBPM est évaluée en mesurant l'activité anti-Xa, qui est une mesure de leur capacité à inhiber le facteur Xa, une enzyme de la coagulation. L'activité anti-Xa doit être surveillée régulièrement, surtout au début du traitement.

Les HBPM sont plus pratiques que l'HNF, car elles ont une durée d'action plus longue et peuvent être administrées une fois par jour. Cependant, elles comportent toujours des risques de saignement et de thrombopénie, nécessitant une surveillance appropriée.

Le danaparoïde est un anticoagulant alternatif à l'HNF, utilisé chez les patients ayant une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) ou un antécédent de TIH. Il est administré par voie sous-cutanée (SC) et son efficacité est surveillée en mesurant l'activité anti-Xa.

L'administration du danaparoïde nécessite une surveillance étroite pour prévenir les complications hémorragiques et le surdosage. Il faut surveiller l'activité anti-Xa et le nombre de plaquettes sanguines.

Les AOD sont des anticoagulants qui empêchent la formation de caillots sanguins en bloquant spécifiquement l'activité de la thrombine. Ils sont administrés par voie orale et ont une durée d'action plus courte que les anticoagulants classiques.

Les AOD sont utilisés pour la prévention des événements athérothrombotiques suite à un syndrome coronarien aigu, pour la prévention thromboembolique et de l'AVC chez les patients avec fibrillation auriculaire non valvulaire, pour le traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, et pour la prévention primaire des thromboembolies veineuses après une PTG ou PTH.

Le Dabigatran, le Rivaroxaban, l'Apixaban et l'Edoxaban sont les AOD les plus couramment utilisés. Ils diffèrent par leur posologie et leur durée d'action.

Le surdosage au Dabigatran peut être traité avec l'Idarucizumab (PRAXBIND®), un anticorps monoclonal humanisé qui se lie spécifiquement au Dabigatran, neutralisant ses effets anticoagulants.

Le Pradaxa (Dabigatran) est contre-indiqué chez les patients porteurs d'une prothèse valvulaire cardiaque, car il augmente le risque d'événements thromboemboliques et hémorragiques.

Les AOD sont contre-indiqués chez les patients présentant des saignements, des troubles de l'hémostase, des lésions organiques susceptibles de saigner, des atteintes hépatiques associées à une coagulopathie, une insuffisance rénale.

La posologie des AOD varie selon l'anticoagulant et l'indication. Il est important de se référer au protocole thérapeutique et aux recommandations du fabricant.