Clostridium Difficile Enfeksiyonu

Clostridium difficile Enfeksiyonu

• Gram-pozitif, spor oluşturan anaerobik bir basildir.
• Antibiyotik ile ilişkili ishal olgularının %15-30'undan sorumludur.
• İlk kez 1935 yılında sağlıklı bebeklerin dışkı florasından izole edilmiştir.
• En önemli özelliklerinden biri ısı ve kuruluğa karşı dayanıklı spor oluşturmasıdır.
• Spor formları hastanelerde kolayca yayılabilir ve uzun dönem bakım ünitelerinde salgınlara neden olabilir.

Epidemiyoloji

• Özellikle Kuzey Amerika, Japonya ve Avrupa'da 2002-2006 yıllarında C.difficile'ye bağlı salgınlarda ciddi bir artış görülmüştür.
• Afrika, Asya ve Güney Amerika'da sürveyans verileri sağlıklı olarak bildirilmemektedir.
• Avrupa/Amerika'dan farklı oranlar olmadığı gözlenmektedir.

Türkiye'de Durum

• Türkiye'de C.difficile ile ilgili çalışma sayısı azdır.
• Bu çalışmalarda CDİ'larının sıklıkla hafif formlarda seyrettiği bildirilmektedir.
• C.difficile diyaresinin gelişmesi için hastaların enfeksiyona duyarlı olmaları ve C.difficile ile kolonize olmaları gerekmektedir.
• Patogenezde ilk şart kolon florasının baskılanmasıdır.
• Takiben fekal-oral yolla bulaşan bakteri kolonizasyonu, bakterinin çoğalması ve toksin salgılanması görülür.

Patogenez

• Toksin A: intestinal sıvı sekresyonlarını indükleyen, mukus permeabilitesinde artışa ve mukozal enflamasyona neden olan bir enterotoksindir.
• Toksin B: epitel hücrelerine zarar veren bir sitotoksindir.

Klinik Tablolar

C.difficile Koliti

• En sık görülen CDE tablosudur.
• Psödomembranöz olmasa da klinik ciddi seyredebilir.
• Hastalarda hafif ve orta şiddette karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık ve sulu ishal vardır.

Psödomembranöz Kolit

• C.difficile kolitinin klasik tipidir.
• C.difficile kolitinden daha ağır seyreder.
• Şiddetli ishal ile birlikte sağ veya sol alt kadranda yoğun bir rahatsızlık hissi vardır.
• Endoskopik muayenelerde genellikle kalın bağırsak proksimalinde 2-10 mm çapında, sarı renkli plak artışı şeklinde ve kolorektal mukoza boyunca psödomembran dağılımları görülebilmektedir.

Fulminant C.difficile Enfeksiyonu

• İleus, megakolon, kolon perforasyonu ve ölüm gibi ciddi komplikasyonlarla seyredebilir.
• CDE'li hastaların %2-3'ünde görülebilir.
• Hastalar birkaç saat içinde veya haftalar içinde fulminant CDE tablosuna girebilir.
• Hastanın yaşı, immün durumu, altta yatan başka hastalıkları ve bakterinin toksin durumu belirleyici faktörlerdir.
• İshal, alt kadran veya yaygın karın ağrısı ile birlikte şişkinlik vardır.
• Yüksek ateş, üşüme ve titreme belirtileri görülebilir.
• Peritonit belirtisi olabilecek şiddetli karın ağrısı, 50.000/µl üzerinde beyaz kan hücre seviyesi veya 5 mmol/l üzerinde laktat seviyesi görülebilir.
• Erken tanı ve tedavi büyük önem taşır.

Rekürren CDE

• Vankomisin veya metronidazol ile tedavi edilen hastalarda birkaç hafta içinde tekrar ishal ve diğer semptomların ortaya çıkmasıdır.
• CDE'li hastaların %20'sinde görülür.
• Orijinal izolat veya farklı izolat ile oluşabilir.
• Antibiyotik kullanmaya devam etme, antiasit kullanılması ve ileri yaş rekürren CDE gelişiminde risk faktörleridir.

Diğer Klinik Tablolar

• Kolon dışı kan akımı enfeksiyonu
• Yara enfeksiyonu
• Eklem enfeksiyonu
• İrritabl bağırsak hastalığı, reaktif artrit gibi reaktif veya postenfeksiyöz sendromlar

Tanı

• Doğru, güvenilir ve hızlı tanı önemlidir.
• Klinik özellikler ve laboratuvar testleri temelinde konur.
• Dışkı örneklerinden toksinlerin tespit edilmesi önemlidir.
• 36 saatte en az altı sulu ishal, 48 saat içinde sekizin üzerinde şekilsiz ishal veya iki gün için günde üç şekilsiz ishal olması CDE varlığını düşündürmelidir.
• Tanısal testler asemptomatik taşıyıcılık nedeniyle yalnızca klinik bulgusu olan hastalarda yapılmalıdır.

Tanısal Testler

• Nükleik asit temelli testler
• Toksin saptanması (membran, kuyucuk (EIA))
• Glutamat dehidrogenaz testi (membran, kuyucuk (EIA))
• Doku kültürlerinde sitotoksik nötralizasyon testi
• Toksijenik kültürler (kromojenik agarlar)
• Kombine testler

Erişkin Aşılama

• 0 – 1 – 6/12.ay olmak üzere 3 doz Td
• Primer aşılama serisi sonrası 10 yılda bir Td rapeli
• Rapellerden biri Tdap olmalı

Temas Sonrası Profilaksi

• HIV infeksiyonu veya ağır immün yetmezliği bulunanlarda kirli yaralanmalarda daha önceki aşılanma durumuna bakmaksızın HTIG verilmelidir.
• Hematolojik maligniteli hastalarda KT sonrası bağışık yanıt kaybolabilir.
• KİT sonrası 6-12 ay sonra TT aşılanması uygulanmalıdır.

Bu quiz, Clostridium difficile enfeksiyonunun özellikleri, epidemiyolojisi ve Türkiye'deki durumu hakkında bilgi vermektedir. Antibiyotikle ilişkili ishallerdeki rolü ve hastanelerdeki yayılması ile ilgili önemli noktaları keşfedeceksiniz.