Neumonia

Caso Clínico

• Paciente masculino de 74 años llega al servicio de urgencias con fiebre y desorientación.
• El paciente tiene antecedentes de HTA, DM tipo II, hipertrofia prostática benigna, hipotiroidismo, síndrome parkinsoniano y trombosis venosa profunda.
• El paciente recibe manejo con acenocumarol desde hace varios meses debido a la trombosis venosa profunda.
• El paciente presenta tos con expectoración verdosa, fiebre y escalofríos en las últimas 48 horas, con una temperatura de 38.4 ºC.
• El paciente experimenta debilidad, cansancio general, dificultad respiratoria y un período de desorientación recientes.
• El examen físico revela una temperatura de 38.4 °C, presión arterial de 130/84 mm Hg, frecuencia cardíaca de 115 lpm, frecuencia respiratoria de 23 resp/min y saturación de oxígeno al 92%.
• La auscultación pulmonar revela crepitantes y estertores roncantes predominantes en la base pulmonar derecha, junto con una disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
• Los estudios paraclínicos muestran hemoglobina de 13 gr/dl, leucocitos de 13,200/mm3 (88.3% segmentados) y plaquetas de 350,000.
• El estudio de química sanguínea arroja glucosa de 104, urea de 70 mg/dl, creatinina de 1.3, sodio de 130 mEq/l, GOT de 204 U/I, GPT de 144 U/l, proteína C reactiva (PCR) de 4 mg/dl y procalcitonina de 5 ng/ml.

Tipos de Neumonía y Fisiopatología

• La neumonía ocurre cuando la inmunidad innata y adaptativa se ven superadas.
• Las formas de neumonía incluyen:
  • Neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
  • Neumonía adquirida en el hospital (HAP).
  • Neumonía asociada a la ventilación mecánica (VAP).
• Las etapas de la neumonía son:
  • Congestión: se forma edema y exudado proteínico en los alvéolos (1-2 días).
  • Hepatización roja: presencia de eritrocitos en el exudado alveolar (3-4 días).
  • Hepatización gris: lisis de eritrocitos, predominio de neutrófilos con depósitos de fibrina, y las bacterias desaparecen (5-7 días).
  • Resolución: desaparición de neutrófilos, bacterias y fibrina, predominio de macrófagos, disminución de la inflamación y mejora del intercambio de gases (día 8 a semana 4).

Etiología y Factores de Riesgo

• Los factores de riesgo para la neumonía incluyen:
  • Alcoholismo
  • Asma
  • EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
  • Inmunosupresión
  • Institucionalización
  • Edad mayor a 70 años
  • Demencia y trastornos convulsivos
  • Insuficiencia cardíaca
  • Enfermedad cerebrovascular
  • Tabaquismo
  • Infección por VIH
• Los patógenos típicos en la NAC son:
  • S. pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • S. aureus
  • Bacilos gramnegativos como Klebsiella pneumoniae y P. aeruginosa.
• Los patógenos atípicos en la NAC son:
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydia pneumoniae
  • Especies de Legionella
  • Virus respiratorios
• Entre el 10 y el 15% de los casos son polimicrobianos.

Manifestaciones Clínicas

• La gravedad de la neumonía puede variar de leve a mortal.
• Los pacientes pueden experimentar fiebre, taquicardia, escalofríos y/o sudoración.
• La tos puede ser improductiva o productiva, con esputo mucoide, purulento o teñido de sangre.
• Otros síntomas incluyen disnea, cefalea y artralgias.
• Puede presentarse dolor torácico pleurítico.
• El examen físico puede revelar datos de consolidación pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural.
• También se pueden observar taquipnea y uso de músculos accesorios para la respiración.
• A la palpación, puede haber un aumento o disminución del frémito táctil.
• A la percusión, pueden existir datos de consolidación o derrame pleural.
• La auscultación puede revelar crepitaciones, ruidos respiratorios bronquiales y, posiblemente, un roce pleural.
• En ancianos, la sintomatología puede ser menos evidente, presentándose confusión.
• En pacientes graves, se pueden observar datos de choque séptico y evidencia de insuficiencia orgánica.

Diagnóstico

• El diagnóstico se basa en una historia clínica compatible, que incluye tos, producción de esputo, fiebre y disnea.
• La radiografía de tórax muestra infiltrado.
• La etiología se determina a través de:
  • Tinción de Gramm y cultivo de esputo: >25 neutrófilos y <10 células epiteliales.
  • Hemocultivo: positivo en el 5-14% de los casos.
  • Antígeno neumocócico y de Legionella en la orina: sensibilidad del 70%.
  • Pruebas de PCR para amplificar ADN o ARN de Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae y micobacterias.
  • Serología: de poca utilidad.
  • Proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT): indican respuesta inflamatoria.

Tratamiento: Ambulatorio y Hospitalario

• El índice de severidad de la neumonía (PSI) y el CURB-65 se utilizan para evaluar la gravedad y el manejo de la NAC.

• CURB-65

  • C: Confusión (1 punto)
  • U: Urea > 7mmol/L (1 punto)
  • R: Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm (1 punto)
  • B: PAS < 90 mmHg o PAD ≤ 60 mmHg (1 punto)
  • 65: Edad ≥ 65 años (1 punto)

• Interpretación de CURB-65:

  • 0-1 puntos: Mortalidad del 1.5%, tratamiento ambulatorio.
  • 2 puntos: Mortalidad del 9.2%, tratamiento hospitalario.
  • ≥ 3 puntos: Mortalidad del 22%, ingreso a UCI.

• Terapia antibiótica empírica para la neumonía adquirida en la comunidad en un entorno ambulatorio:

• Pacientes previamente sanos:

  • Monoterapia con amoxicilina, doxiciclina o un macrólido (azitromicina o claritromicina).

• Pacientes con comorbilidades o factores de riesgo:

  • Terapia combinada con un betalactámico antineumocócico (amoxicilina-clavulanato, cefuroxima o cefpodoxima) más un macrólido (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina.

• Monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria:

  • Gemifloxacina, moxifloxacino o levofloxacino.

• La duración del tratamiento suele ser de 5 días, y se debe reevaluar al paciente en 48-72 horas.

• NAC no grave/tratamiento en área hospitalaria: Terapia combinada con betalactámico antineumocócico (ampicilina-sulbactam, ceftarolina, ceftriaxona o cefotaxima) y un macrólido (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina; o monoterapia con fluoroquinolona

  • NAC grave/tratamiento en UCI: Terapia combinada con betalactámico antineumocócico (ampicilina-sulbactam, ceftarolina, ceftriaxona o cefotaxima) y un macrólido (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina; o fluoroquinolona
  • Alternativa para pacientes alérgicos a la penicilina: Aztreonam más un macrólido

• Factores de riesgo de Pseudomonas aeruginosa:

  • β-lactámico antineumococico y antipseudomonas(Piperacilina-tazobactam, cefepima, ceftazidima, meropenem, imipenem-cilastatina) y MAC
  • Alternativa alérgicos a penicilina es Aztreonam más fluoroquinolona

• con riesgo SARM

  • Se adiciona Vancomicina o Linezolid

Complicaciones

• Pleuritis paraneumónica.
• Derrame pleural paraneumónico.
• Empiema pleural.
• Absceso pulmonar.
• Síndrome de distrés respiratorio agudo: Reacción inflamatoria grave caracterizada por edema pulmonar no cardiogénico, daño a los capilares alveolares y las células endoteliales.
• Insuficiencia respiratoria.
• Septicemia.