IBC Asma

Caso Clínico

• Paciente masculino de 14 años que llega a urgencias con dificultad respiratoria, sibilancias y tos seca.
• Antecedentes familiares positivos para enfermedades alérgicas.
• Diagnóstico previo de asma bronquial intermitente con uso ocasional de inhaladores beta-agonistas.
• Exacerbaciones ocasionales controladas con salbutamol.
• Sin exposición significativa a humo de tabaco o contaminantes ambientales conocidos.

Padecimiento actual

• Inicia 3 días previos con estornudos, escalofríos y tos en accesos.
• Recibe manejo sintomático con antigripales e ibuprofeno, mejorando inicialmente.
• En las últimas 24 horas, la tos se acompaña de pobre expectoración y disnea que progresa hasta ser de pequeños esfuerzos.

Examen Físico

• FC: 100 lpm, FR: 24 rpm, SatO2: 92% en aire ambiente.
• Sibilancias difusas bilaterales en campos pulmonares.
• Sin adenopatías ni edemas periorbitarios.
• Resto del examen físico dentro de límites normales.
• Tele de tórax: sin alteraciones pulmonares.

Aprendizaje Esperado Razonamiento Clínico

• Identificar condiciones fisiopatológicas que influyen en la sintomatología del paciente.
• Identificar factores desencadenantes y formas de presentación del asma.
• Comprender la reactividad bronquial.
• Reconocer hallazgos en la historia clínica y exploración física de pacientes con asma.
• Conocer e identificar pruebas diagnósticas y su correlación clínica para el asma.
• Conocer y aplicar aspectos terapéuticos, justificando los cambios esperados en el proceso fisiopatológico.

Asma

• Inflamación crónica e hiperreactividad con obstrucción episódica de las vías respiratorias, limitando el flujo espiratorio.
• Síntomas respiratorios variables.
• Asma alérgica se inicia en la infancia, desencadenada por polen, ácaros y alimentos.
• Factores desencadenantes: aire frío, medicamentos (aspirina), ejercicio e infecciones virales.
• Edad de aparición:
  • Asma alérgica: típicamente en la infancia.
  • Asma no alérgica: > 40 años.

Factores de Riesgo Para Desarrollo de Asma

• Exposición a alérgenos en pacientes con predisposición a atopia.
• Exposición ocupacional.
• Contaminantes ambientales.
• Infecciones (virales y por Mycoplasma).
• Tabaquismo.
• Dieta.
• Hongos en micosis alérgicas de las vías respiratorias.
• Irritantes agudos y reactantes de las vías respiratorias (RADS).
• Ejercicio.
• Hiperreactividad de las Vías Respiratorias (AHR).

Patología del Asma

• Hiperreactividad de las vías respiratorias:
  • Estrechamiento agudo de las vías aéreas al inhalar o por estímulos físicos.
  • Hiperreactividad del músculo liso.
  • Activación y estimulación de células inflamatorias: broncoconstrictores directos y mediadores de edema y moco.
  • Estimulación de nervios sensoriales.
  • Objetivo del tratamiento: reducir la reactividad bronquial.
• Hiperreactividad de Vías Respiratorias:
  • Células inflamatorias: eosinófilos, mastocitos.
  • Músculo liso: contracción, hipertrofia e hiperplasia.
  • Depósito de colágeno subepitelial.
  • Epitelio respiratorio: daño y producción de citocinas.
  • Proliferación vascular.
  • Edema submucoso.
  • Metaplasia de células caliciformes epiteliales y secreción de moco.
  • Proliferación neuronal: neurotrofinas producidas por células musculares.

Inflamación de Vías Respiratorias

• Asma atópica:
  • Sensibilización por exposición a alérgenos.
  • Producción de IgE.
  • +Frecuente en la infancia.
  • Inflamación tipo 2.
  • Involucra inmunidad innata y adaptativa.
  • Linfocitos T CD4 auxiliares produce IL-4, IL-5 e IL-3.
  • Cambios en Linfocitos B para producir IgE unidos a Basófilos y Mastocitos sensibilizados a alérgenos.
• Asma no atópica (intrínseca):
  • Inicio tardío.
  • Sin alergias.
  • Frecuentemente con eosinofilia.

Características Clínicas

• Variables y pueden aparecer esporádicamente o en respuesta a un factor desencadenante.
• Tos seca y persistente empeora por la noche, con el ejercicio o al exponerse a desencadenantes/irritantes (aire frío, alérgenos, humo).
• Exploración física puede ser normal.
• Sibilancias al final de la espiración.
• Disnea (falta de aliento).
• Opresión torácica.
• Fase espiratoria prolongada en la auscultación.
• Hiperresonancia a la percusión pulmonar.
• Sintomatología: disnea, sibilancias al final de la espiración y tos seca persistente (empeora por la noche y/o al exponerse a los desencadenantes).
• Los síntomas responden a broncodilatadores o remiten al eliminar el factor desencadenante.

Diagnóstico

• Se confirma al demostrar limitación al flujo aéreo espiratorio en pruebas de función pulmonar (PFP): ↓ FEV1 y ↓ cociente FEV1/FVC.
• Pruebas para identificar desencadenantes del asma y comorbilidades que aumentan el riesgo de exacerbaciones agudas.
• Tratamiento depende de la gravedad del asma: corticosteroide inhalado (CSI) combinado con un agonista beta.
• Glucocorticoides sistémicos en exacerbaciones agudas o formas de asma grave persistente.
• Evitar los desencadenantes del asma y controlar las comorbilidades.
• Exacerbación aguda: empeoramiento reversible del asma en un periodo breve que puede evolucionar a asma potencialmente mortal.

Pruebas de Función Pulmonar

• Limitación del flujo aéreo espiratorio(patrón obstructivo).
• Variabilidad en Pruebas de la función pulmonar (FEV1seg).

Espirometría

• Disminución de FEV1 y disminución de la relación FEV1/FVC.
• Aumento en FEV1 de ≥ 12% y ≥ 200 mL en respuesta a broncodilatadores y con CSI (4 semanas).
• Prueba de provocación bronquial a través de metacolina, si las PFT iniciales no son concluyentes.

Estudios Complementarios

• Estudio de alergia (si se sospechan alérgenos desencadenantes):
  • BH: posible eosinofilia.
  • Pruebas de anticuerpos: ↑ IgE total, ↑ IgE específica del alérgeno.
  • Pruebas cutáneas: punción o intradérmicas.
• Capacidad de difusión de CO2 Inhalado.
• Análisis de esputo (no rutinario):
  • Espiral:Moco en espiral del epitelio bronquial desprendido.
  • Cristales de Charcot-Leyden: histopatológico en pacientes con inflamación y/o proliferación eosinofílica.
  • Cuerpos de Creola: Agregados de células epiteliales descamadas.
• Estudios de imagen (TAC de alta resolución):
  • No rutina.
  • Util para el diagnóstico diferencial.
  • Normalmente normal, revelar atrapamiento de aire y grosor bronquial.

Clasificación De La Gravedad Del Asma

• Asma Intermitente:Síntomas<=2 día/semana, síntomas nocturnos <=2 veces/mes, agonista beta de acción corta <=2 días /semana, FEV1 normal, exacerbaciones < =1 vez/año
• Asma Leve Persistente: Síntomas 3-6 dia/semana, síntomas nocturnos 3-4 veces/mes, agonista beta de acción corta 3 días/semana- una vez al día, FEV1> 80% del valor medio predicho
• Asma Persistente Moderado: Síntomas diarios, síntomas nocturnos más de 2 veces/semana, agonista beta de acción corta diariamente, FeV1 60-79%del valor medio predicho, exacerbaciones=> 2x/ año
• Asma Grave Persistente:Síntomas desde todo el día, síntomas nocturnos < 7 veces/ semana , agonista beta de acción corta varias veces al día, Fev1<60% del valor medio predicho

Tratamiento

• Objetivo es contrarrestar la broncoconstricción reduciendo la inflamación bronquial y el tono parasimpático.
• "Liveradores" del asma: - Medicamentos eficaces en la exacerbación aguda del asma.
  • Ejemplos: CSI/formoterol, SABA, SAMA, glucocorticoides sistémicos.
• Terapia de mantenimiento del asma:
  • Medicamentos eficaces en el tratamiento a largo plazo del asma.
  • Ejemplos: CSI/formoterol, CSI, LAMA, antagonistas de los receptores de leucotrienos.

Visión General de Medicamentos Para El Asma

Corticosteroides Inahalados (CSI)

• Budesomina /Fluticasona/ Mometasona
• Indicaciones y usos: Terapia de mantenimiento
• Mecanismos: Inhiben los factores de transcripcion (por ejemplo, NF-kB)

Agonistas beta- 2 de acción corta (SABA)

• Inhalados (Albuterol,Oral (Terbutalina)
• Indicaciones y usos:, Terapia de rescate
• Mecanismo: Dilatación de la musculatura lisa bronquial

Antagonista muscarínicos de acción pronta (SAMA)

• Bromuro de ipratopio
• Indicaciones y usos: terapia de manteniemto, se usa tambien en combinacion con CSI
• Mecanismo: Inhiben competitivamente los receptores muscarínico postganglionares el musculo liso bronquial= Broncodilatador

Tratamiento Adicional

• Reducir exposición los desencadenantes o alérgenos.
• Alérgenos de interior/exterior (polvo, polen, ácaros del polvo)
  • Exposición ocupacional
• Control de las comorbilidades. - Obesidad - Rinosinusitis Y Pólipos nasales
• Reducir el riesgo de exacerbaciones inducidas por infecciones. - Tratamiento de Infecciones desencadenantes de asma
• Recomendaciones sobre el estilo de vida - Proporcionar herramientas y información para autovigilancia y autogestión - Dieta rica en feutas
• Promueva estrategias para reducir el stress