Carcinome rénal: Facteurs, fonctions et proportion

Voici les notes d'étude sur les tumeurs rénales de l'adulte:

• Les tumeurs rénales de l'adulte sont un sujet important en anatomie pathologique et en oncologie.
• La classification et le diagnostic précis sont essentiels pour une prise en charge thérapeutique appropriée.
• Pr Chraïbi Mariame a présenté ce sujet.

Plan Général des Tumeurs Rénales de l'Adulte

• Introduction au sujet.
• Rappel histologique du rein.
• Méthodes d'étude incluant la macroscopie, la technique standard HES (Hématoxyline-Éosine-Safran), l'immunohistochimie, la cytogénétique et la biologie moléculaire.
• La classification OMS (Organisation Mondiale de la Santé) dans sa 5ème édition.
• Étude analytique des différents types de tumeurs.
• Prédispositions héréditaires au cancer rénal.
• Voies de signalisation impliquées dans le cancer du rein.
• Facteurs pronostiques.
• Traitement des tumeurs rénales.
• Conclusion.

Introduction au Cancer du Rein

• Représente 2% des cancers chez l'adulte.
• L'âge moyen au diagnostic est de 65 ans.
• Présente une prédominance masculine avec un ratio de 3/2.
• Sont actuellement observés chez des sujets jeunes et des femmes.
• La classification antérieure était basée sur l'architecture et la cytologie des cellules tumorales.
• Possèdent des profils génomiques particuliers.
• Le pronostic dépend du grade de Furhman et du stade TNM (Tumeur, Node, Métastase).
• Les thérapies ciblées représentent une nouvelle voie thérapeutique.
• Globalement, 2 % de tous les cancers.
• 7e rang des cancers chez les hommes et 10e rang chez les femmes dans le monde entier.
• L'incidence est en augmentation en Europe, en Amérique du Nord et en Australie.
• Les taux sont plus faibles en Afrique et en Asie de l'Est.
• 16e cause de décès par cancer dans le monde.
• Principalement sporadique (96%) ou héréditaire (2-4%) avec des mécanismes moléculaires partagés.

Augmentation des Entités Tumorales

• Historique de l'évolution des classifications.
• 1981 : Description de 9 types différents de tumeurs du rein.
• 2004 : Identification d'environ 50 entités.
• Conférence de 2012 : Identification de 55 entités et 3 provisoires.
• Classification OMS 2016 : Reconnaissance de 55 entités.

Rappel Anatomie-Histologie du Rein

• Le rein est un organe pair situé dans la région rétropéritonéale de l'abdomen postérieur, de chaque côté de la colonne vertébrale.
• Il mesure environ 12 cm de hauteur, 6 cm de largeur et 3 cm d'épaisseur, avec un poids d'environ 120 g chez l'adulte.
• La fonction principale du rein est la production d'urine afin d'éliminer les déchets métaboliques hydrosolubles.
• Les éléments constitutifs du rein comprend le cortex, la médullaire, le hile et le bassinet.

Facteurs de Risque

• Obésité.
• Tabagisme.
• Hypertension artérielle.
• Atteinte kystique acquise (Polykystose rénale).
• Exposition professionnelle à certains produits chimiques.
• Susceptibilité génétique (chapitre dédié dans le nouveau livre de l'OMS).

Pathologie Moléculaire du Carcinome à Cellules Rénales (RCC)

• Forme sporadique dans 96% des cas et héréditaire dans 2 à 4% des cas.
• Formes familiales de RCC impliquent des voies partagées.
• La sous-classification moléculaire n'est pas toujours nécessaire, mais des carcinomes rénaux définis moléculairement existent.

Méthodes d'Étude des Tumeurs Rénales

• Macroscopie : examen visuel de la tumeur à l'œil nu.
• Technique standard HES : coloration histologique courante pour l'étude microscopique des tissus.
• Immunohistochimie : utilisation d'anticorps pour identifier des marqueurs spécifiques dans les cellules tumorales.
• Cytogénétique et biologie moléculaire : analyse des chromosomes et des gènes pour détecter des anomalies.

Examen Macroscopique d'une Pièce de Néphrectomie Totale

• La prise en charge macroscopique comprend une phase avant et une phase après la fixation.
• Avant la fixation, l'orientation, le poids et la mesure de la pièce ainsi que l'encrage des zones suspectes d'infiltration sont des étapes importantes.
• Des prélèvements des limites chirurgicales et l'ouverture de la pièce opératoire sont également effectués.
• Une description de la tumeur et une fixation dans le formol à 10% sont également réalisées.
• Après la fixation, des prélèvements systématiques de la tumeur et du parenchyme rénal non tumoral sont effectués.

Prélèvements lors de l'Examen Macroscopique

• Entre 10 et 15 blocs sont prélevés, incluant la limite urétérale distale, la surrénale, le sinus vasculaire (hile), et les rapports de la tumeur.
• Les prélèvements comprennent également les ganglions du hile et le parenchyme rénal non tumoral.
• Toute lésion suspecte parenchymateuse ou des voies urinaires nécessite un prélèvement.

Coloration HES (Hématoxyline-Éosine-Safran)

• Elle est morphologique.
• Elle permet de reconnaître la population cellulaire principale, qu'elle soit claire ou éosinophile.
• Elle permet d'observer l'architecture prédominante (acineuse, papillaire ou kystique).

Classifications Historiques du Rein

• Avant 2004, seuls les critères morphologiques étaient utilisés : type cellulaire (claire, éosinophile, oncocytaire, fusiforme) et architecture (compacte, alvéolaire, papillaire, kystique).
• Après 2004, l'immunohistochimie et la microscopie électronique ont permis d'élucider l'histogenèse des tumeurs.
• La cytogénétique et la biologie moléculaire ont permis d'identifier des mutations spécifiques dans les formes familiales et héréditaires.

Étude Analytique des Tumeurs Rénales

• Le carcinome à cellules claires du rein représente environ 70% des cas.
• Le carcinome papillaire représente 15% des cas.
• Le carcinome chromophobe représente 5% des cas.
• A noter que les tumeurs de l'enfant sont exclues de cette analyse.

Carcinome à Cellules Claires

• Son origine se situe dans le tube proximal du néphron.
• Se manifeste généralement durant la sixième décennie de vie.
• Plus fréquent chez l'homme.
• Les cellules sont claires mais rarement éosinophiles.
• Présente des acini ou des structures pseudo-alvéolaires, parfois des massifs compacts.
• Le stroma est richement vascularisé ou myxoïde.
• Peut présenter une différenciation sarcomatoïde. représentent 70% des porteurs de la maladie de VHL (Von Hippel-Lindau).
• Des mutations ponctuelles et des pertes alléliques en 3p25-26 sont fréquemment observées.
• Marqueurs immunohistochimiques utiles pour le diagnostic.

Carcinome Papillaire

• Représente de 10 à 15 % des carcinomes rénaux.
• Présente une architecture papillaire mais qui n'est pas toujours présente.
• Critères diagnostiques essentiels et souhaitables comme une architecture papillaire et tubulaire variable tapissée de cellules cuboïdes à colonnaires.
• Des histiocytes spumeux, des corps de psammome et un marquage immunohistochimique fort et diffus pour l'AMACR sont retrouvés.

Carcinome Chromophobe

• Il est caractérisé, au niveau des cellules éosinophiles, par un marquage EMA+ et CK7+.
• Il est CD117+ (c-Kit).
• La Vimentine est variable, CD10 est variable et p504s négatif.

Carcinome Chromophobe

• Représente 5 à 10% des carcinomes.
• Architecture compacte avec des nappes et des travées.
• Stroma fin bien vascularisé.
• Cellules tumorales de grande taille avec un noyau chiffonné, un contour très irrégulier, et parfois une inclusion intranucléaire avec un halo clair périnucléaire.
• Multiples pertes chromosomiques non spécifiques.
• Généralement de bas grade et de bon pronostic.
• Généralement sporadique. Syndrome de Birt-Hogg-Dube (carcinomes multiples associés à des oncocytomes).

Entités Bénignes du Rein

• Certaines tumeurs rénales bénignes peuvent ressembler à des tumeurs malignes.
• L'aspect biphasique à la radiologie est un critère de malignité.
• L'absence de critères clairs de malignité oriente vers des entités bénignes comme l'hamartome kystique, le néphrome mésoblastique, ou l'angiomyolipome.

Prédispositions Héréditaires au Cancer Rénal

• Le cancer du rein héréditaire représente 2 à 3% de l'ensemble des cas de cancer du rein.
• Il se manifeste par un âge de survenue précoce.
• Une dizaine d'affections ont été décrites, avec des tumeurs multiples ou bilatérales.
• L'association à d'autres manifestations est fréquente.
• La surveillance clinique et le traitement doivent donc être précoces.
• Il existe quatre gènes majeurs impliqués.
• Un diagnostic pré-symptomatique est possible si le gène est connu.
• Les gènes impliqués dans 60% des cancers sporadiques peuvent être dépistés.

Maladies Héréditaires et Gènes Associés

• HPRC (Cancer rénal papillaire héréditaire) est lié à une mutation du gène MET.
• LHCC (Léiomyomatose héréditaire avec cancer du rein) est lié à une mutation du gène FH.
• La maladie de VHL (Von Hippel-Lindau) est liée à une mutation du gène VHL.
• Le syndrome de Birt-Hogg-Dubé est lié à une mutation du gène BHD.

Maladie de Von Hippel-Lindau (VHL)

• Décrite en 1926, elle est de transmission autosomique dominante et est la première cause de cancer héréditaire.
• Impliquée dans l'hypoxie et l'angiogenèse.
• Mutée dans 75% des cancers sporadiques.
• Thérapie ciblée possible.
• VHL : des tumeurs richement vascularisées.

Cancer Rénal Papillaire Héréditaire (HPRC)

• Décrit en 1994, avec une incidence rare.
• Carcinome papillaire de type 1 dans 30-40% des cas.
• Souvent multifocal et bilatéral.
• Pas d'autre manifestation tumorale associée.
• Autosomique dominant.
• Le gène MET est impliqué (situé en 7q31.2-31.3).
• Muté dans 13% des cancers sporadiques.

Léiomyomatose Avec Cancer Rénal (HLRCC)

• Décrite en 2001, elle est rare.
• Léiomyomes cutanés et utérins caractéristiques.
• Risque de cancer rénal dans 20% des cas (à environ 45 ans).
• Le cancer est très agressif et habituellement unique.
• Carcinome papillaire de type 2 ++ ou des tubes collecteurs.
• Possible carcinome à cellules claires également.
• Risque accru de cancer de la vessie et du sein.
• Autosomique dominant.
• Gène FH situé en 1q42-43 (suppresseur).
• Pas de mutation dans les cancers sporadiques.

Syndrome de Birt-Hogg-Dubé (BHD)

• Transmission autosomique dominante.
• Gène BHD situé en 17p11.2.
• Gène suppresseur de tumeur impliqué dans la voie mTOR.
• Rôle physiologique à préciser (folliculine).
• Muté dans quelques cancers sporadiques.
• Thérapeutique ciblée possible (en cours d'évaluation).

Facteurs Pronostiques

• Caractéristiques histopathologiques comme le grade de Fuhrman, la composante sarcomatoïde et le stade pTNM.
• L'envahissement des vaisseaux et la nécrose sont importants.
• Types histologiques spécifiques.
• Nouveaux marqueurs histopathologiques ou biologiques.

Grade de Fuhrman (1982-2012)

• Basé sur l'aspect du noyau et du nucléole des cellules tumorales.
• Classé de I à IV.
• Défini sur le contingent du grade le plus élevé.
• Un échantillonnage suffisant est nécessaire.
• Validé pour les trois types histologiques principaux.
  • Fuhrman 1 : nucléoles absents au G40.
  • Fuhrman 2 : nucléoles visibles au G40, mais à peine visible au G10.
  • Fuhrman 3 : nucléoles visibles au G10.
  • Fuhrman 4 : si composante sarcomatoïde ou rhabdoïde et/ou présence de cellules géantes avec un pléomorphisme nucléaire et une chromatine hétérogène.

Traitement

• Options chirurgicales : néphrectomie élargie, partielle ou tumorectomie.
• Thérapies ciblées.
• Immunothérapie.
• Radiothérapie.
• Chimiothérapie.

Conclusion

• Les cancers du rein présentent une variété histologique importante.
• 20% des cancers du rein se présentent comme des carcinomes non à cellules claires.
• Un échantillonnage parfait est essentiel pour un diagnostic correct.
• L'immunohistochimie est un examen clé.
• Le pronostic est lié au grade et au stade de la tumeur.
• La biologie moléculaire offre des thérapies ciblées.

Ce quiz explore les facteurs de risque associés au carcinome rénal, la fonction principale des reins et les techniques utilisées pour étudier ce cancer. Il aborde également la localisation des reins, la proportion de cas sporadiques par rapport aux formes héréditaires, et le sex-ratio typique observé. Enfin, il examine l'évolution de la classification des tumeurs rénales.