Cancer du Sein: Dépistage et Diagnostic

Importance de la discussion sur le cancer du sein

• Le cancer du sein est le plus fréquent chez les femmes, représentant 30 % des cas.
• Au Liban, environ 15 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année, dont environ 7 500 chez les femmes, ce qui équivaut à environ 2 250 cas par an.
• Les progrès thérapeutiques sont considérables ; dans les années 1960, les femmes protestaient contre les effets secondaires des traitements tels que la perte de cheveux et les nausées, ce qui a incité la recherche à se concentrer sur le cancer du sein et à développer des programmes de préservation de la fertilité et de chirurgie conservatrice.
• L’incidence du cancer du sein varie selon le niveau de développement :
  • Environ 100 à 150 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an dans les pays en voie de développement
  • Environ 300 à 400 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an dans les pays développés
  • Au Liban, environ 240 cas pour 100 000 habitants par an
• L'anti-HER2, tel que l'Herceptin, est utilisé en adjuvant.
• La préservation de la fertilité de la femme est importante puisqu'elle est un élément actif de la société.

Cas clinique

• Une femme de 42 ans consulte son médecin après une mammographie et une échographie de dépistage.
• Elle n'a pas d'antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein.
• L'âge de dépistage varie :
  • 40 ans au Liban
  • 50 ans en Europe
  • Entre 40 et 50 ans aux États-Unis
• Les pays développés ont une population plus âgée, tandis que les pays en voie de développement ont une population plus jeune.
• Sur le plan médical, le Liban ressemble aux pays développés, mais démographiquement, il se rapproche des pays en voie de développement, avec une population majoritairement jeune et peu de personnes âgées. L'âge moyen dans les pays développés est d'environ 50 ans, tandis qu'il est d'environ 40 ans au Liban.

Indications pour un test génétique

• Avoir deux parents au premier degré (mère, fille, sœur) atteints augmente le risque à 5 %.
• Âge précoce : 35 ans ou moins.
• Présence d'une variante triple négative.
• Le test génétique est désormais couramment réalisé en raison de son impact thérapeutique.

Mammographie et biopsie

• La mammographie révèle une plage de calcifications, certaines suspectes, avec des déformations, situées dans le quadrant supéro-externe droit, qui n'étaient pas présentes sur les mammographies et échographies précédentes.
• Le résultat est classé Bi-Rads 4 avec des perturbations au niveau des calcifications sans nodules.
• L'IRM suivie d'une biopsie est préférable, car les biopsies peuvent causer des complications et altérer l'apparence externe du sein.
• La présence de calcifications oriente vers un carcinome canalaire in situ ou lobulaire in situ plutôt que vers des carcinomes invasifs.
  • In situ : ne franchit pas la membrane basale, reste localisé même après 10 ans et ne donne pas de métastases. Des métastases peuvent être observées si un fragment contenant uniquement la partie in situ a été prélevé lors de la biopsie, manquant la zone invasive.
  • Invasif : dépasse la membrane et se propage.

Diagnostic et histochimie

• Un bon diagnostic et une bonne biopsie sont essentiels, d'où l'utilisation de la tru-cut biopsy, supérieure à l'aspiration à l'aiguille fine.
• En cas de cancer invasif, trois histochimies sont réalisées : HER-2, œstrogène et progestérone, afin de déterminer le traitement.
• Le cancer est soit in situ, soit invasif dès le début.
• Carcinome lobulaire in situ : représente un état précancéreux pouvant être surveillé sans traitement.
• Carcinome lobulaire invasif : l'IRM évalue la multicentricité et la controlatéralité.
• Carcinome canalaire in situ ou invasif : la recherche de multicentricité est effectuée, la controlatéralité étant rarement observée.
• Carcinome lobulaire invasif + métastases : se localise dans des sites spécifiques tels que l'hypophyse et l'estomac.
• Carcinome canalaire invasif : s'étend sur 7 cm, constituant une grosse tumeur. L'IRM ne détecte aucune anomalie ni ganglion atteint. Un PET scan est demandé en raison de la taille de la tumeur supérieure à 2 cm, mais ne révèle aucune métastase. Les récepteurs hormonaux et le HER2 sont testés.

Récepteurs hormonaux (RH) et HER2

• Les récepteurs positifs pour les hormones (RH+) peuvent être soit OR+ (œstrogène), soit PGR+ (progestérone), soit les deux (OR+ et PGR+). Si le HER2 est positif, il s'agit d'une autre catégorie. La limite pour que le résultat soit considéré positif est de 10%. Cela représente 60 à 65 % des patientes.
• Les RH divisent en :
  • Luminal A : OR+, PGR+ → meilleur pronostic.
  • Luminal B : OR+, PGR-. Les cellules des tumeurs luminales B adorent les hormones et répondent bien aux traitements anti-hormonaux.

HER2+ et triple négatif

• HER2+ :
  • HR-
  • HR+
  • Représente entre 20 et 25 % des cas.
• Triple négatif :
  • HR-
  • HER2-
  • Représente entre 10 et 15 % des cas.
• La positivité du HER2 et le triple négatif confèrent une agressivité particulière à la maladie, avec un potentiel élevé de métastase, un temps de dédoublement rapide, une résistance à la chimiothérapie et un taux élevé du gène BRCA, touchant souvent les jeunes femmes. C'est la catégorie la plus agressive.
• Le traitement de ce type de cancer nécessite trois étapes : un traitement avant la chirurgie (thérapie néoadjuvante NAT), une évaluation lors de la chirurgie pour analyser la réponse pathologique complète PCR (Pathologic Complete Response), ce qui signifie que les médicaments administrés avant la chirurgie ont agi efficacement et ont détruit toute trace de cancer, entraînant une guérison potentielle, et enfin, un but thérapeutique visant à augmenter le taux de PCR pour optimiser les chances de guérison.
• Pour augmenter le taux de PCR, on intensifie la NAT en introduisant de l'immunothérapie ou de la chimiothérapie (comme la cisplatine).
• En cas de récepteur hormonal positif (HR+), la NAT n'est pas toujours nécessaire. Les patientes avec des récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif n'ont pas besoin de traitement avant la chirurgie car leur pronostic est déjà bon, quel que soit le traitement administré. On peut utiliser une variété de produits anti-hormonaux, bloqués pendant 5 ans auparavant, mais maintenant pendant 10 ans.

Tamoxifene et ovarectomie

• Une cellule nécessite 5 ans pour atteindre 1 cm³, et si elle est "archi-lente", elle prend le double du temps, d'où le traitement hormonal pendant 10 ans. Cela permet de détecter les cellules qui ont un temps de dédoublement plus long.
• Le tamoxifène n'arrête pas la production d'hormones, mais agit sur les récepteurs; pour arrêter la production d'œstrogènes, on utilise des analogues de la LHRH ou une ovariectomie, qui peut être chirurgicale ou par radiothérapie pour les patientes pré-ménopausées.
• L'ablation de l'activité de l'ovaire pendant 5 ans, que ce soit par des inhibiteurs de la LHRH ou par ovariectomie, en plus du tamoxifène, améliore la survie, réduit le temps de rechute et offre une meilleure survie globale.
• Le blocage des ovaires peut entraîner un risque d'ostéoporose. Chez les patientes à faible risque avec des ganglions négatifs, un blocage hormonal ne gagne que 1 à 2 %, tandis que chez celles avec des ganglions positifs (risque de récidive de 40 %), cela vaut la peine car il peut gagner 5 % de ces 40 %.
• Dans le triple négatif : la NAT est très importante et dans le HER2+.
• Le HER2, classé comme étant la 2ème pire catégorie, donne une plus grande possibilité de métastases, de croissance et de rapidité dans le dédoublement des cellules. Cependant, il existe des médicaments anti-HER2, permettant un double blocage. On fait le NAT (neoadjuvant therapy) avant le traitement local pour voir le PCR, transformant une maladie d'un état statique à un état dynamique. Une patiente avec une mauvaise présentation initiale peut guérir si elle a une réponse pathologique complète après le NAT, tandis qu'une autre avec une meilleure présentation mais sans réponse pathologique complète aura un pronostic moins bon.
• Tout ce qui a été discuté s'applique aux tumeurs de plus d'1 cm.

Classification des tumeurs

• T1 correspond aux tumeurs jusqu'à 2 cm dans le cancer du sein :
  • T1a (< 5mm)
  • T1b (entre 5mm et 1 cm)
  • T1c (> 1 cm)
• Il est nécessaire de faire une thérapie néoadjuvante (NAT) car le but du traitement est de faire un contrôle local de la tumeur et des ganglions : c'est la chirurgie +/- radiothérapie (selon si on fait un traitement conservateur ou non). Le débat est à 2 niveaux: si on fait un traitement systémique pour prévenir les métastases avant ou après le contrôle local.
• En cas de HER2+ ou triple négatif, un traitement systémique est nécessaire avant le traitement local en raison du risque élevé de métastases. Pour les récepteurs hormonaux positifs, on peut procéder comme on le souhaite, mais il est habituel de le faire après le traitement local en raison des nouveautés dans les traitements hormonaux.

Recommandations pour le traitement

• Le PCR survient lorsqu'un traitement est administré avant la chirurgie, éliminant ainsi toute trace de la maladie.
• Après la chirurgie et la dissection des ganglions sentinelles, si la pathologie révèle un PCR, les patientes sont considérées comme guéries.
• Le schéma thérapeutique néoadjuvant consiste en une thérapie néoadjuvante suivie d'un contrôle local de la maladie (chirurgie et/ou radiothérapie) et, par la suite, d'une thérapie adjuvante.
• Si les hormones sont positives ou HER2 positif et hormones positives → Traitement hormonal.
• BRCA+ dans le cancer du sein triple négatif → Inhibiteurs PARP adjuvants DOIVENT être administrés, car ils ciblent le BRCA.
• 10 à 20 % des patientes triple négatif sont BRCA positives. Par conséquent, si NAT mène à la PCR après chirurgie +/- radiothérapie et que le patient est BRCA+, l'adjuvant administré sera l'inhibiteur PARP pourvu que la chimiothérapie soit évitée.
• En cas de HER2 positif avec le cancer du sein, si la PCR n'est pas trouvée, une autre façon de bloquer le HER2 est de passer au PD-L1, qui est un ADC (antibody drug conjugate), c'est-à-dire une combinaison d'un anti-HER2 avec une chimiothérapie comme adjuvant.

Facteurs pronostiques et le rôle de l'âge

• Si elle a 0 ganglion positif parmi ces 15: 80% des femmes chez qui tous les ganglions sont négatifs vivent sans récidive à 5 ans. A 10 ans, c'est 70% (on perd encore 10%). Si on a 1 à 3 ganglions positifs : à 5 ans, 40% ne récidivent pas, 60% récidivent.
• Maintenant on ne fait plus comme ça, on fait le ganglion sentinelle, soit il est positif soit négatif (on enlève 1-2-3 ganglions, pas besoin de plus).
• L'âge : plus on est jeune plus il est mauvais.
  • L’âge > 35 ans c’est bien.
  • L’âge < 35 ans ce n’est pas bien.
• Grade histologique : Grade 1 très bien et Grades 2 et 3 très mauvais.
• Taille : < 2 cm donc T1, et > 2cm pas bien.
• Kí67: < 15% bien et > 15% le est pas bien

En cas de ganglions négatifs, si tous les facteurs présentés sont favorables, les patientes ont un taux de guérison de 99%. Si on ne rencontre que 1 à 2 caractéristiques et que la tumeur est luminale A, on évalue le risque pour la sélection pour donner ou non de la chimiothérapie. Les carcinomes luminaux B bénéficieront avec moins d’hormonothérapie plus tardivement.

Parmi toutes les caractéristiques de bon pronostique, il existe un groupe un peu plus mauvais et un groupe meilleur que les autres : Luminal A, Luminal B. Il fau regarder les hormones œstrogènes et progestérone. D'où le besoin de molecular biology (endogenomic test : oncotype Dx, MammaPrint...) qui nous donne un risque en fonction de la cartographie génomique des cellules cancéreuses. Remarque: s'il y a seulement 1-2 caractéristiques et que c'est luminal A, il nous donne le calcul de risque de ne pas donner de chimiothérapie et donc les luminaux B doivent recevoir une chimiothérapie et plus tard une antibiothérapie.

Ce questionnaire aborde les aspects essentiels du cancer du sein, y compris l'évaluation des risques, les types de carcinomes, les techniques de diagnostic telles que la biopsie et la mammographie, et les tests histochimiques importants pour déterminer le traitement approprié. Il explore également le rôle du PET-scan dans l'évaluation de l'étendue du cancer.