Brûlures caustiques et produits caustiques

Brûlures caustiques

• Les brûlures caustiques sont fréquentes et graves, nécessitant une prise en charge médico-chirurgicale spécialisée.
• Elles surviennent accidentellement, plus souvent chez les enfants (stockage inapproprié), ou volontairement (suicide).
• Bien que les lésions soient bénignes dans 75% des cas, le taux de mortalité pour les brûlures graves est de 10 à 20%.
• Les séquelles invalidantes, telles que les sténoses (30 à 50% des cas de brûlures graves), sont fréquentes.
• Le délai de prise en charge est un facteur pronostique important.

Définition des produits caustiques

• Une substance caustique est une substance qui, en raison de son pH ou de son pouvoir oxydant, provoque des lésions tissulaires.
• Les trois principales catégories de produits caustiques sont les acides, les bases et les oxydants.

Types de produits caustiques

• Bases (pH > 12): Soude, potasse, ammoniac, oxyde et hydroxyde de calcium, phosphates et silicates de sodium.
• Acides (pH < 1): Acide chlorhydrique, sulfurique, nitrique, borique, phosphorique, acétique, fluorhydrique et oxalique.
• Oxydants: Eau de javel, eau oxygénée, permanganate de potassium, peroxydes, borates (perborate de Na).
• Divers: Aldéhydes (formaldéhyde, acétaldéhyde, glutaraldéhyde), phénols (solution concentrée) et époxydes.

Introduction

• L'ingestion de produits caustiques est fréquente et grave.
• Les conséquences dépendent de la quantité ingérée, du type d'intoxication (accidentelle ou volontaire), de la concentration, du pH (<1 ou >12), du temps de contact, de la présence d'agents tensio-actifs et de la forme du produit (liquide, solide, visqueux, fluide, paillette).

Physiopathologie

• Les lésions sont localisées à la bouche, la langue, et les lèvres.
• Une projection sur les yeux est possible.
• La détresse circulatoire est due à l’étendue des brûlures, provoquant une hypovolémie.
• La détresse respiratoire est consécutive aux lésions oropharyngées (œdème et hypersialorrhée) et aux caustiques volatils tels que l'ammoniaque.
• Des troubles de l'équilibre acidobasique sont liés aux troubles de la coagulation et à la consommation des facteurs de la coagulation.
• Les acides fluorhydriques, oxaliques et phosphoriques sont des chélateurs puissants du calcium, pouvant provoquer des troubles neurologiques et cardiaques (fibrillation ventriculaire).

Clinique

• Interrogatoire: Âge et antécédents du patient, heure précise de l'ingestion, circonstances de l'ingestion (accidentelle ou volontaire), type de produit caustique (emballage), prise de médicaments ou d'alcool.
• Examen clinique: État de conscience, constantes vitales (tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire, température), examen de la bouche.
• Différents signes de gravité sont décrits selon les lésions : péritonite, lésions médiastinales, détresse respiratoire (hypoxie, acidose), hémorragie digestive, choc hypovolémique, agitation extrême, emphysème s/cutané et ingestion massive.
• Examens répétés supplémentaires peuvent être requis selon le besoin.

Bilan biologique

• NFS & Groupage Rh
• Urée sanguine, créatininémie
• Glycémie, ionogramme, gazométrie, lactates
• Bilan d'hémostase
• Fonction hépatique : Hyperleucocytose - Thrombopénie - Anémie
• Insuffisance rénale
• Stigmates de CIVD
• Réaction pancréatique
• Acidose métabolique lactique

Bilan radiologique

• Radiographie thoracique : recherche de pneumomédiastin, bronchopneumopathie.
• Abdomen sans préparation : recherche de pneumopéritoine.

TDM examen de choix

• Pratiqué 3 à 6 heures après l'ingestion.
• Permet de détecter la présence d'une nécrose transmurale de la paroi œsophagienne.
• Améliore la sélection des patients pour la chirurgie des lésions œsophagiennes graves.
• (grades I, IIa, llb, lll, IV) sont détaillés

Fibroscopie digestive

• Stade 0: Pas de lésions visibles.
• Stade 1: Érythème, œdème.
• Stade 2a: Ulcérations localisées et superficielles, Muqueuse friable, Phlyctène, Hémorragie, Membrane blanchâtre.
• Stade 2b: Idem stade 2a mais avec ulcérations circonférentielles.
• Stade 3: Ulcérations multiples et profondes, zones de nécrose, très hémorragique.
• Stade 4: Perforation.

Endoscopie bronchique

• Systématique en cas de risque de médiastinite (cause principale de mortalité).
• Présence de lésions sévères: thoracotomie droite, patch pulmonaire.
• Absence de lésions sévères : thorax fermé stripping œsophage.

Examen ORL

• Réalisé dans les 24 heures suivant l'ingestion.
• Lésions ORL (40% des cas) : dysphonie, dyspnée laryngée.
• Laryngoscopie indirecte et +/- nasofibroscopie.
• Intubation en urgence possible en cas de lésions sévères du carrefour pharyngolaryngé nécessitant une trachéotomie secondaire.

Prise en charge thérapeutique

• Surveillance en milieu hospitalier si pas de signes de nécrose transmurale à la TDM.
• Aggravation : réalisation d'une nouvelle TDM et une nouvelle évaluation.
• Réalimentation par voie orale dès que possible (après capacité d'avaler).
• Jéjunostomie : en cas de signes d'hypersialorrhée, dysphagie, odynophagie pouvant évoluer vers une sténose.
• Sortie hospitalière après contrôle de la tolérance alimentaire (consultation psychiatrique après l'autorisation de sortie).
• Rdv de suivi programmé 4 mois après ingestion.

Prise en charge chirurgicale

• Urgence: En cas de lésions Grade III à la TDM.
• Tout segment digestif avec nécrose transpariétale doit être réséqué.
• En cas de nécrose intra-abdominale étendue, la résection peut concerner le duodéno-pancréas, le côlon et l’intestin grêle.
• Abstention de la résection en cas de nécrose extensive de l’intestin grêle (résection abouti au syndrome de grêle court < 1 m)
• Oesophagectomie totale par stripping et anastomose œso-jéjunale.

Complications

• Infectieuses: Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) possible mais rarement vérifiable, souvent pulmonaire.
• Respiratoires: Atélectasies, épanchements pleuraux avec une antibiothérapie.

Problèmes nutritionnels

• Arrêt de toute alimentation orale pendant la cicatrisation, pour compenser l'hypercatabolisme.
• Apport calorique et protéique adaptés au poids du patient (30 à 40 calories/kg/jour, 0.2 à 0.35 g d'azote/kg/jour).
• Nutrition parentérale totale (NPT) possible en cas de lésions de stade 2 et 3.

Prévention

• Respecter l'étiquetage des produits.
• Ne pas transvaser les produits.
• Utiliser les bouchons spéciaux.
• Éducation de la population.
• Campagnes de prévention (TV, médias).
• Produits ménagers hors de portée des enfants.

Conclusion

• L'ingestion de produits caustiques est un problème de santé publique.
• La centralisation de la prise en charge diminue la mortalité et la morbidité.
• La TDM est l'examen clé pour l'évaluation des lésions digestives et la sélection des patients pour la chirurgie, l'endoscopie est contre-indiquée en urgence.

PEC : Prise en charge multidisciplinaire

• Réanimateurs, chirurgiens, gastro-entérologues, radiologues, psychiatres, psychologues, ORL, et les endoscopistes forment une équipe au sein d'une prise en charge multidisciplinaire, indispensable pour ces patients.

Ce quiz aborde les brûlures caustiques, leurs causes, leurs conséquences et les types de produits caustiques impliqués. Vous testerez vos connaissances sur la prise en charge médicale et chirurgicale de ces lésions. Il est essentiel de comprendre la nature des substances caustiques pour mieux prévenir les accidents et traiter les victimes.