Bolezni jeter in bilijarne motnje

Anatomski, Fiziološki in Biokemični Temelji Jeter

• Jetra sestavljajo hepatociti ter retikuloendotelijske celice (endotelijske, Kupfferjeve in zvezdaste celice).
• Po poškodbi se jetra regenerirajo s proliferacijo hepatocitov.
• Jetrni lobulusi (šesterokotni režnjiči) so najmanjše anatomske enote.
• Celice so razporejene v gredice okoli centralne vene.
• Portalno polje vsebuje interlobularno arterijo, veno in žolčni vod.
• Med gredicami so sinusoidi, kjer teče kri iz vene in arterije v centralno veno.
• Sinusoidna površina hepatocitov prevzema snovi in izloča sestavine.
• Jetrni acinus je funkcionalna enota, vezana na žilno oskrbo in preskrbo s kisikom.
• Vogali acinusa so dve portalni polji in dve centralni veni.
• Cona 1 acinusa je bogata s kisikom in hranili, odporna na strupe, prva regenerira in zadnja nekrotizira.
• Cona 3 acinusa je bolj oddaljena od žil, manj kisika in hranil, prva nekrotizira in zadnja regenerira.

Prekrvavitev Jeter

• Jetra prejmejo 25% volumna srca (1,5 l/min).
• Dve tretjini krvi priteče iz portalne vene (venska kri iz vranice, trebušne slinavke, želodca in črevesja).
• Preostala kri je iz hepatične arterije (oksigenirana kri).
• Ogljikovi hidrati, aminokisline, lipidi, hormoni in produkti bakterijske razgradnje pridejo skozi portalno veno.
• Kri se iz jeter odvaja skozi hepatične vene v spodnjo veno kavo.

Ekskrecijski Sistem Jeter

• Začne se z žolčnimi kanalikuli med hepatociti.
• Žolč teče v žolčne duktule, nato v interlobularne žolčne vode, ki so del portalne triade.
• Sistem se združi v jetrni vod, ki se z izvodilom žolčnika združi v skupni vod (ductus choledochus).

Uravnavanje Obtoka in Tlaka

• Sinusoidi so brez bazalne membrane, sestavljeni iz endotelijskih in Kupfferjevih celic.
• V Dissejevem prostoru so Itove celice z zalogami vitamina A.
• Te celice uravnavajo upor in so ključne pri fibrozi in portalni hipertenziji.
• Jetrni obtok je kapacitiven, z majhnim uporom in nizkim tlakom.
• Hepatične arteriole imajo avtoregulacijo, portalne venule pa ne. Regulacija poteka s splanhničnimi arteriolami in sinusoidi.
• Portalna vena dovaja večji del krvi.
• Tlak v portalni veni (4-8 mmHg) je odvisen od pretoka in upora.
• Avtoregulacija poteka tudi s humoralnimi dejavniki iz endotelijskih celic.

Fiziologija Jeter

• Sinteza in izločanje žolča (soli žolčnih kislin, fosfolipidi, holesterol, bilirubin-glukuronid).
• Žolč emulgira maščobe.
• Izloča hidrofobne snovi (holesterol, bilirubin).
• Majhen delež žolčnih kislin se sintetizira, ostali se recirkulirajo (enterohepatično kroženje).
• Presnova ogljikovih hidratov, maščobnih kislin in holesterola.
• Jetra prevzemajo hilomikrone in LDL ter izločajo VLDL in HDL.
• Sinteza aminokislin in plazemskih beljakovin.
• Amoniak se presnavlja v sečnino (ciklus sečnine).
• Sinteza albumina in drugih beljakovin plazme (globulini, faktorji koagulacije).
• Kupfferjeve celice pripadajo retikuloendotelijskemu sistemu (nespecifična obramba).
• Skladiščenje mikronutrientov (vitamini, baker, železo).
• Biotransformacija telesu lastnih in tujih snovi (ksenobiotikov).
• Encimi so v gladkem endoplazmatskem retikulumu.
• Maščobe topne snovi se spremenijo v vodotopne.

Reakcije Biotransformacije

• Reakcije prve faze vključujejo oksidoredukcijo s citokromom P-450 (odvisno od substrata).
• Nastajajo prosti radikali.
• Reakcije druge faze vključujejo konjugacijo z molekulami (glukuronska kislina, sulfat, glutation).
• Poveča se vodotopnost.
• Motnje v delovanju jeter vplivajo na razgradnjo zdravil. Alkohol poveča aktivnost citokroma P-450.
• Intermediati razgradnje so lahko hepatotoksični.

Vzroki Motenj Delovanja

• Etiologija in mesto delovanja škodljivega dejavnika povzročajo različne bolezenske procese različne klinične slike:
  • Funkcionalne motnje zaradi hepatocelularne okvare.
  • Holestaza.
  • Cirkulatorne spremembe.
• Etiološka opredelitev na podlagi samo klinične slike in testov je težavna.

Etiopatogenetski Vzorci Jetrne Okvare

• Prevladuje ena ali več motenj v delovanju jeter s tipičnimi posledicami. Ločimo:
  • Zlatenica zaradi motenj v konjugaciji bilirubina, izločanju konjugiranega bilirubina ali oviranega toka žolča.
  • Akutna hepatocelularna okvara (toksičnost, virusi, hipoksija). Lahko vodi v obsežno okvaro in odpoved jeter.
  • Zmerna kronična hepatocelularna okvara (fibroza, ireverzibilne spremembe, odpoved jeter, alkoholna ciroza).
  • Razvoj ireverzibilne okvare jeter povzroči hemodinamske spremembe, motnje v konjugaciji bilirubina ali oviranega toka žolča.

Vzroki Hiperbilirubinemij

• Motena jetrna funkcija povzroči zlatenico zaradi različnih vzrokov:
  • Hiperbilirubinemije (motnje):
    • Motena konjugacija, kanalukularna ali intrahepatična holestazo, motnja v sintezi presnovni in detoksikacijski funkciji jeter.
    • Povečano nastajanje nekonjugiranega bilirubina (hemolitična anemija, nepravilnosti eritrocitov, protitelesa, strupi), ki je navadno blaga.
    • Motena konjugacija bilirubina (prirojeno pomanjkanje UDP-glukuroniltransferaze, Gilbertov sindrom, nezrelost encima pri novorojenčkih).
    • Zmanjšano hepatocelularno izločanje žolčnih sestavin (okvara hepatocitov, motnje transporta, virusni in alkoholni hepatitis, sepsa) ali prirojene motnje izločanja.
    • Oviran tok žolča (intra- in/ali ekstrahepatična holestaza).
  • Iatrogeni vzrok (zdravila zmanjšajo privzemannekonjugiranegailirubin) zmanjšajo privzemanje bilirubina.
  • Diagnostiko hiperbilirubinemij je mogoče najti v poglavju Jetrni testi.

Posledice Zlatenice

• Med funkcionalno pomembnejše posledice motenj v nastajanju in izločanju sestavin žolča spadajo:
  • Motena prebava maščob (posledica je steatoreja).
  • Absorcija vitamina K (posledica je hemoragična diateza).
  • Biliarna ciroza.
  • Toksična okvara centralnega živčevja (kernikterus pri nedonošenčkih).

Zdravljenje Zlatenice

• Motena prebava maščob in bilirubina se lahko zdravi.
• Novorojenčki dobijo fototerapijo (pretvori bilirubin v vodotopni fotoizomer).
• Holangitis povzroča akutno vnetje izvodil ki nastane ob akutni zapori žolčevodov z žolčnimi kamni, kar nekatere bolnike lahko življenjsko ogrozi!

Akutna Jetrna Okvara (Hepatitis)

• Je vnetni proces, pri katerem hepatociti odmirajo z nekrozo ali sprožitvijo apoptoze.
• Povzroča jo neposredno citotoksično delovanje ksenobiotikov ali imunski odziv. Povščroči lahko akutno jetrno encefalopatijo in odpoved.
• Simptomi vključujejo zlatenico in hemoragično diatezo (zaradi koagulopatije).
• Povečana aktivnost aminotransferaz.
• Pri fulminantni jetrni odpovedi pride do večorganske odpovedi, ki ima visoko umrljivost.

Vzroki Akutne Jetrne Okvare

• Paracetamol (acetaminofen) v velikih odmerkih povzroči hepatocelularno okvaro.
• Normalno se presnavlja v sulfatne in glukuronidne konjugate.
• Majhen delež se presnovi s citokromom P-450 v toksični intermediat.
• Prevelik odmerek nasiči konjugacijske poti, kopiči se intermediat.

Ishemični Hepatitis

• Ishemični hepatitis je značilen pri akutni hipoperfuziji jeter (hipoksija!).
• Najpogostejši vzrok je šokovno stanje (šokovna jetra).
• Na cirkulatorne motnje so najbolj občutljivi hepatociti cone 3 (centrilobularna nekroza).
• Koncentracije aminotransferaz v serumu so povečane.
• Motnja je razmeroma benigna in se po izboljšanju prekrvitve hitro popravi.

Kronična Okvara Jeter

• povzroča kronični hepatitis (zmerna hepatocelularna okvara) in/ali fibrozo s cirozo.
• Etiološki dejavniki so : kronični virusni hepatitis in bolezni intra- in ekstrahepatičnih žolčnih izvodil.

Patogeneza Alkohola

• Povzroča alkoholna okvara na jetrih najpogostejši vzrok
• Povzroča kronično boleznijo jeter za razumevanje patogeneze kronične jetrne okvare
• Kaže se morfološko opredeljive oblike alkoholne okvare jeter - maščobna metamorfoza ali steatoza.

Steatoza

• Povzroča neravnovesje med dobavo/nastanjanjem trigliceridov in njihovo odstranjevanjem iz jeter.
• Večje razmerje NADH/NAD+ deluje inhibitorno na beta-oksidacijo.
• Acetil-CoA se kopiči in pospešuje sintezo triacilglicerolov.

Steatoza - Histološki Vidik

• Histološko najdemo obsežno kopičenje maščobnih mešičkov v hepatocitih.
• Spremembe so reverzibilne.

Simptomi Steatoze

• Praviloma asimptomatska.
• Kaže se z napetostjo v desnem zgornjem delu trebuha.

Alkoholni Hepatitis

• Kaže se z obsežno nevtrofilno infiltracijo, zlasti okoli nabreklih hepatociti.
• Spremlja ga bruhanje, jetrna encefalopatija in drugi sistemski znaki (vročina, levkocitoza).

Fibroza in Alkoholna Ciroza

• Osrednji patogenetski proces so :
  • Nastaja dolgotrna degeneracija jetrnega parenhima.
  • Cepjenje z vozličasto regeneracijo parenhima.
  • Poteka s postopno fibrozo.

Ciroza

• Je kronična jetrna okvara
• Zanjo so značilni septumi vezivnega tkiva, ki povezujejo periportalna in pericentralna področja.

Posledice

• Zmanjšana funkcija hepatocitov povzroči presnovne motnje, motnje sinteze beljakovin, motnje detoksifikacije, motnje ekskrecijske funkcije (zlatenica).
• Posledice sprememba vcirkulaciji so : portalne hipertenzije, heporenalni sindrom in pljučna hipertenzija.

Posledice Ciroze

• Kaže se z cirkulatoriimi spremembami povečano nastajanje vazodilatatornih snovi v splanhničnem Področju značilnost jetrne ciroze!

Portalna Hipertenzija

• Označuje trajno zvišanje tlaka v portalni veni in odraža zvišan gradient tlakov.
• Intrahepatična sinusoidalna portalna hipertenzija.
• Redkeje tudi prehepatično posthepatično portalno hipertenzijo.

Zviševanje Pritiska

• Povzroča ga upor v jetrih in povečan pretok v portalni veni
• Zvišan upor v jetrih povzročajo :mehanski (anatomski) kapilarizacije in/ali vaskularni tonus sinusoidov.
• Povečan pretok v jetrah povzroča vazodilatacijo

Posledice Portale Hipertenzije

• Med poglavitem najdemo, prepoznamo :
  • Odpetje portosistemskih kolateral in N nastanek varic
  • Kongestivna splenomegalija s hipersplenizmom

Ascites

• Je prosta tekočina v peritonealni votlini.
• Transudat je pri cirozi jeter
• nastaja pricrni s prekomerni razpajanjem jetrnega jetra.

Dejavniki Pri Ascitesu

• Vzrok so zmanjšane spremembe v Starlingovi sili.
• Sinusiodih se glavna sila za določanje poveča traninusodna filtracija.
• Do povečanja tudi znižanju onlotačtka pride o sistem Renin

Jetrna Encefalopatija pri Jetri

• Je povzroča zavest zakašanje s toksičnimi motnja (za podrobnejši opis glej poglavje Motnje zavesti).
• Kaže plahutajoči tremor, motnje v koncentraciji in izgube Spominom

Glani Vzroki Encefalopatije

• Nevrotoksični amoniak (NH3), ga tvorijo bakterije v črevesu iz dušikovih spojin pri razgradnji proteinov

Proces Prenašanja

• Je povzroča aminokislin (valine), ki prenaša krvno možgansko pregrado
• Razvejanih aminokislin so aromatske in se skupni prenašalec v krvnomožganski pregradi danes.
• Začnite infundirati različne aminoseline

Možganska Zaviranje

• Povzroča hiper amonijem, keto. Dehidreogenazo na zaviranje preobrazbe ter iz zmanjšano z zmanjšanje

Preverite svoje znanje o boleznih jeter in bilijarnih motnjah. Vprašanja se osredotočajo na holestazo, delovanje jeter in vpliv različnih snovi na jetra.