Bewertung von Forschungsergebnissen

Überblick über Themen

• Borderline-Persönlichkeitsstörung wird thematisiert.
• Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) ist ein wichtiger Schwerpunkt.
• Leitlinien und Metaanalysen werden behandelt.
• Einzelfallanalysen und frühzeitige Beendigung von Therapien werden betrachtet.

Deklaration von Interessen

• Beschreibt die Offenlegung von Interessen, die die Unabhängigkeit der Darstellung beeinflussen könnten.
• Meist geht es um wirtschaftliche Interessen, die einen Interessenkonflikt erzeugen oder als solcher wahrgenommen werden könnten.
• Die Definition umfasst auch berufspolitisches Engagement und wissenschaftliche Veröffentlichungen.
• Es gibt ein Beispiel für die Offenlegung von Interessen von Christoph Kröger, inklusive seiner beruflichen Qualifikationen und Weiterbildungen im Bereich Psychotherapie.

Was sind Leitlinien?

• Leitlinien sind systematisch entwickelte Aussagen, die den aktuellen Wissensstand widerspiegeln.
• Sie dienen zur Unterstützung der Entscheidungsfindung von Ärzten, Angehörigen anderer Gesundheitsberufe sowie Patienten bei spezifischen Gesundheitsproblemen.
• Leitlinien basieren auf einer systematischen Sichtung und Bewertung von Evidenz sowie der Abwägung von Nutzen und Schaden alternativer Vorgehensweisen.

S3-Leitlinie "Borderline-Persönlichkeitsstörung"

• 23 Fachgesellschaften und Verbände, einschließlich Patienten und Angehörigen, haben daran mitgewirkt.
• Es erfolgt eine Dokumentation der Interessenkonflikte.
• Die Leitlinie entsteht durch einen formalisierten, moderierten Prozess, der auf Evidenz und Konsens basiert.
• Sie enthält 54 Empfehlungen.
• Inhalte sind u.a. Epidemiologie, Diagnostik, psychotherapeutische und pharmakologische Behandlung, besondere Gruppen (Jugendliche, Angehörige, Betroffene), sowie traumatische Ereignisse, Versorgung und Setting.
• Verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-015

Klassifizierung der Evidenzgrade (Oxford Centre of Evidence Based Medicine, 2001)

• 1a: Systematische Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien (RCTs)
• 1b: Ein RCT mit engem Konfidenzintervall
• 1c: Alle-oder-Keiner-Prinzip
• 2a: Systematische Übersicht gut geplanter Kohortenstudien
• 2b: Gut geplante Kohortenstudie oder RCT minderer Qualität
• 2c: Outcome-Studien, ökologische Studien
• 3a: Systematische Übersicht über Fall-Kontroll-Studien
• 3b: Fall-Kontroll-Studie
• 4: Fallserien oder Kohorten-/Fall-Kontroll-Studien minderer Qualität
• 5: Expertenmeinung ohne explizite Evidenzbewertung oder basierend auf physiologischen Modellen/ Laborforschung

Meta-Analysen

• Meta-Analysen dienen der Zusammenfassung/Integration von Einzelstudien und der Abschätzung von Effektunterschieden zwischen Behandlungsbedingungen, um Gesamttrends zu erkennen.
• Das Ergebnis einer Meta-Analyse ist die Schätzung eines Gesamteffektes, nicht der "wahre Wert".

Kritik an Meta-Analysen

• Multiple Instrumente aus Studien unterschiedlicher Qualität werden zu einem Kennwert zusammengefasst, was fachliche und politische Auswirkungen hat.
• Eine gute RCT mit Kontrollbedingung durch eine unabhängige Arbeitsgruppe kann aussagekräftiger sein als eine Meta-Analyse mit vielen schlechten Studien.
• Ergebnisse sollten nicht auf den Einzelfall angewendet werden, da dies zu selbsterfüllenden Prophezeiungen führen kann.
• Statistische Vorgehensweisen sind standardisiert (Meta-Analysis Reporting Standards, MARS), aber oft für Forscher und Kliniker schwer nachvollziehbar.

Schritte bei der Durchführung von Meta-Analysen

• Definition der Einschluss- und Ausschlusskriterien für Primärstudien.
• Literaturrecherche und Selektion geeigneter Studien anhand definierter Kriterien.
• Kodierung der Primärstudien.
• Berechnung der Effektstärken und Schätzung fehlender Kennwerte.
• Gewichtung der Effektstärken entsprechend der Stichprobengröße.
• Ermittlung eines mittleren Effektstärkenmaßes über alle Studien (mit Konfidenzintervallen).

Studienqualität als Moderator

• Ratingsystem (Downs & Black, 1998) mit 27 Items auf 4 Skalen (Bericht, externe Validität, interne Validität, Power).
• Für RCTs (max. Punktwert = 32) und nRCTs (max. Punktwert = 28).
• Zwei unabhängige Rater erreichten eine hohe Übereinstimmung (ICC = .97).
• Das durchschnittliche Ergebnis (M) lag bei 22.0 (SD = 2), ohne Unterschied zwischen RCTs und nRCTs.

Meta-Analysen: Möglichkeiten der Effektschätzung

• Quantifizierung des Unterschiedes zwischen zwei Gruppen (z.B. Behandlungs- und Kontrollgruppe) zu einem bestimmten Zeitpunkt.
• Quantifizierung des Unterschiedes innerhalb einer Gruppe zu verschiedenen Zeitpunkten (z.B. vor und nach einer Therapie).

Was bedeutet eine Effektstärke (ES)?

• ES = (Mittelwert Post (EX) – Mittelwert Post (KG)) / Standardabweichung Post (KG)
• Eine Effektstärke von 1.0 bedeutet, dass eine durchschnittliche Person aus der Experimentalgruppe einen Wert zeigt, der eine Standardabweichung über dem Durchschnitt der Kontrollgruppe liegt.
• Konvention nach Cohen (1980):
  • Kleiner Effekt: 0.20 – 0.39
  • Mittlerer Effekt: 0.40 – 0.79
  • Großer Effekt: > 0.80

Varianzverbreiterungseffekte

• Varianzverbreiterungseffekt (im Prä-Post-Vergleich): Einige Patienten profitieren, andere verschlechtern sich (differenzielle Treatment-Wirksamkeit).
• Deutliche Unterschiede in den Effektstärken, je nachdem, ob die geringere Prä-Streuung oder die höhere Post-Streuung im Nenner steht.
• Lösung: Nutzung gepoolter Streuung, z.B. Hedges g.

Statistische Einzelfallanalyse I

• Index für reliable Veränderung:
  • RC = (X Post – X Prä)/ SE Diff
  • SE Diff = SD Dys *√2(1-r tt )
  • Übersteigt der Wert 1,96, liegt eine signifikante Verbesserung oder Verschlechterung vor (5%-Niveau).
• Klinische Signifikanz:
  • Trennpunkt A = M Dys – 2 *SD (M Dys = Mittelwert der Patientenpopulation)
  • Keine Aussage über Normalpopulation.
  • Trennpunkt C = gewichteter Mittelwert = (M Dys *SD Norm + M Norm *SD Dys )/(SD Dys +SD Norm )

"Clinically Significant Change"

• Statistische Kennwert, um einzuschätzen, ab wann ein Veränderungswert eine klinisch bedeutsame Verbesserung darstellt.
• Eine Veränderung liegt vor, wenn sich ein Patient aus dem Wertebereich der klinischen Referenzstichprobe in den Wertebereich einer normalen bzw. funktionalen Referenzgruppe bewegt und eine zuverlässige Mindestveränderung stattgefunden hat. (Jacobson & Truax, 1991)

Prädiktion von Abbruch der stationären DBT

• Abbruchraten im Mittel liegen bei RCTs ambulant bei 24.7% (DBT) vs. 27.3% (KG) (Kliem et al., 2010).
• Stationär liegen die Raten zwischen 12% bis 25.8%, mit einer Ausnahme von 46% (Rüsch et al., 2008).
• Mögliche Prädiktoren sind soziodemografische Merkmale (Alter, Geschlecht, Bildung, Familienstand), Daten zum Krankheitsverlauf (Aufenthaltsdauer, Vorbehandlungen) und Ausprägung der Symptomatik zu Therapiebeginn (Komorbiditätsraten, allgemeines und störungsspezifisches psychische Belastungsniveau).
• Als statistische Methode werden Non-parametrische Entscheidungsbäume verwendet (multiple exakte Permutationstests).

Die Bewertung von Forschung ist komplex. Eine Meta-Analyse standardisiert den Prozess, aber die Stichprobengröße beeinflusst die Gewichtung. Leitlinien im Gesundheitswesen basieren auf diesen Analysen.