Atenció Integrada Pal·liativa

Atenció Integrada Pal·liativa

• En la majoria de països desenvolupats, es detecta un augment de persones vulnerables amb problemes de salut crònics i dependència.
• El sistema sanitari i social ha de donar resposta de manera ràpida, pragmàtica i consensuada.
• Cal incrementar la interacció, coordinació i cooperació entre agents.

Elements Clau

• Envelliment de la població.
• Transició de malalties transmissibles a no transmissibles (oncològiques, degeneratives i cardiovasculars).
• Augment de la morbiditat i mortalitat a edats avançades.
• La mortalitat augmenta la morbiditat i la dependència.
• La fragilitat és un estat de vulnerabilitat davant factors estressants, posicionant la persona en alt risc de resultats adversos en salut.
• La valoració de la fragilitat és útil per a activitats preventives i per personalitzar les atencions segons el diagnòstic situacional de la persona.
• La complexitat està condicionada per circumstàncies inherents a l'individu i factors conjunturals i perceptius.
• La complexitat dificulta a la persona o al seu entorn gestionar les seves necessitats.
• Hi ha dificultats per garantir respostes per part de professionals i sistemes de salut.

Objectius i Continuitat

• La prioritat per als sistemes de salut són els problemes crònics i l'atenció a través de múltiples professionals i serveis.
• Es vol evitar la ineficiència en la gestió de recursos i la pèrdua de continuïtat en els processos assistencials.
• La coordinació assistencial busca sincronitzar serveis i evitar conflictes.
• La continuïtat assistencial resulta de la coordinació des de la perspectiva del pacient, tant en informació, gestió com relació.
• El continuum assistencial implica la connexió de serveis sanitaris a través d'un pla unificat i la sincronització entre diferents nivells.

Complexitat i atenció centrada en la persona

• La complexitat reflecteix la dificultat de gestió d'un pacient i la necessitat d'aplicar plans individuals específics.
• Aquesta necessitat sorgeix per la presència o concurrència de malalties i la forma en què cada individu utilitza els serveis o el seu propi entorn.
• L'atenció centrada en la persona focalitza en patologies, problemàtiques socials úniques i pràctiques individuals excel·lents.
• El model actual no pot fer front a la creixent complexitat, necessitant una nova articulació de les estructures socials i sanitàries.
• Cal menys rigidesa i fomentar intervencions compartimentades.

Atenció centrada en la persona i atenció integral

• La definició de National Voices estableix que l'Atenció Centrada en la Persona (ACP) permet planificar la cura amb persones que entenen el pacient i el seu cuidador, facilitant els serveis necessaris per assolir objectius importants per al pacient.
• L'Atenció Integral incorpora: promoció, prevenció, recuperació i rehabilitació.
• L'Atenció Integral garanteix la gestió global de les necessitats de la persona en les dimensions física, psíquica, funcional, social i espiritual.
• S'unifica la planificació, gestió clínica i provisió de serveis socials i sanitaris, garantint la qualitat amb un model col·laboratiu.
• L'objectiu és obtenir bons resultats en salut, utilitzar adequadament els serveis, millorar la qualitat de vida i la satisfacció de l'usuari.
• L'objectiu primordial és millorar l'experiència d'atenció rebuda tant per part del pacient com del cuidador.

Aspectes Claus

• Consisteix a garantir l'adequació i l'eficiència en la utilització dels recursos, posant èmfasi en aquelles pràctiques que aporten valor a les persones.
• Consisteix a millorar l'atenció proporcionada pels professionals.
• És crucial la coherència en el sistema d'atenció.

La pacient "Maria" (exemple)

• Maria, de 92 anys i vídua, viu sola tot i tenir dos fills.
• Un fill viu a la casa del costat amb la seva dona i és el cuidador principal, mentre que l'altre fill viu fora de Catalunya, mantenint una relació distant amb la pacient.
• Maria rep atenció d'un SAD (Servei d'Ajuda a Domicili) per a la higiene personal una hora al dia. A més, el seu fill Antonio i la seva dona li preparen els àpats i els hi porten.
• La resta del dia, Maria està sola, però la família la visita ocasionalment per comprovar que es trobi bé. Té un timbre per avisar si necessita alguna cosa.
• Maria pateix d'arteriopatia perifèrica amb úlceres vasculars en ambdues extremitats inferiors, dolor per arteriopatia de difícil control amb analgèsia, hipertensió arterial, insuficiència renal crònica severa i ceguesa total.
• Anteriorment, Maria es va sotmetre a un bypass femoro-popliti que no va resultar efectiu. La cirurgia vascular proposa l'amputació com a únic tractament, però Maria ho rebutja.
• El servei d'atenció primària (AP) li proporciona cures dues vegades per setmana. Les cures són doloroses, evolucionen malament amb infeccions freqüents, exsudat abundant i mala olor.
• Maria pateix de malsons nocturns, dolor i insomni, somnolència diürna, pèrdua de sentit vital, avorriment i desig d'anticipar la mort.
• Presenta una davallada funcional que li impedeix desplaçar-se sola de l'habitació a la sala i no pot realitzar les transferències.
• Per evitar haver de traslladar-la al lavabo, valoren la possibilitat d'utilitzar un bolquer o sonda gàstrica.

PADES Bages

• Recurs sociosanitari que ofereix suport sanitari i social a pacients amb malaltia avançada i alta complexitat, tant oncològics com no oncològics.
• Tres quartes parts de les persones moriran a causa de l'evolució d'una malaltia crònica a través d'una etapa avançada i terminal.
• El sistema de salut necessitat d'implementar un model col·laboració i interdisciplinari.
• Es basa en la coordinació i la integració entre nivells assistencials i els recursos convencionals i específics de cures pal·liatives, per tal de donar una resposta integral a les necessitats d'aquest col·lectiu.
• El model d'atenció interdisciplinari inclou un alt grau de col·laboració entre recursos específics de cures pal·liatives, AP, hospitalaris, sociosanitaris i urgències.
• L'objectiu és el de garantir una atenció continuada, coordinada i de qualitat.

Població diana, model atenció i col·laboració entre professionals

• La tipologia de pacient inclou pacient crònic complex (PCC) i pacient malaltia crònica avançada (MACA).
• El pacient MACA necessita principalment atenció pal·liativa, mentre que el pacient PCC presenta dificultats de desplaçament i més complexitat en general.
• La situació de complexitat justifica la necessitat d'un equip de suport a l'AP, que inclogui el pacient, la seva família i/o el cuidador.
• Model d'atenció integral basat en pacient i família, amb un enfocament multidisciplinari.
• La intensitat i durada de les intervencions depenen de la complexitat del maneig que presenti el pacient i la família.
• La cooperació entre professionals i proveïdors implica compartir la valoració, intervenció i seguiment amb l'AP.
• Valorar + diagnòstic + recomanacions terapèutiques + ajuda en la presa de decisions (PIIC, PDA i DVA)

Objectiu general

• Millora la qualitat de vida del pacient i el seu entorn immediat.

Objectius específics

• Establir, garantir la fluïdesa, temps apropiats i efectivitat dels circuits assegurant la continuitat assistencial, evitant estades a urgències així com racionalitzar l'ús dels recursos.
• Assegurar que l'atenció estigui basada amb criteris com la seguretat i qualitat.
• Gestionar diferents escenaris en que és possible trobar-se amb una patologia.
• L'Equip d'Atenció Primària de Referència Coneix la història biogràfica, clínica i el context social. A més, també les cures pal·liatives juntament amb una visió interdisciplinària.

Atenció Integrada a Cardiologia

• Per una adequada gestió cal conèixer que la població envelleix, i com afecta això a les malalties cròniques o dependència.
• El procés de col·laboració sistemàtic més dinàmic serveis sanitaris i participatiu per a facilitar a opcions que millor cobrir les necessitats del malàltia. Tot això a més de reduir la fragmentació i duplicació, augmentant la qualitat-efectivitat.
• Les decisions són part important per a l'efectivitat.

Components Clau de l'Atenció

• Cal coordinació
• Cal treball en coordianció i comunicar i traspasar informació.

Gestors del Cas

• Identificació proactiva de persones amb necessitat de continuïtat assistencial.
• VGI (Valoració Geriàtrica Integral) del cuidador.
• Aplicacions dels PIA (Plans Individualitzats d'Atenció).
• Gestionar el PAC (Pacte entre professionals, recursos i família).
• Treballar i contactar-se amb l'Àrea Bàsica.
• Intervenció sobre l'addicció al tabac.
• Seguiment en l'alta i fer proves cardíaques.
• Contacte amb AP quan es dona l'alta.

Pacients diana

• Pacient resultant amb cardiopatia isquèmica (Programa de rehabilitació I-II).
• IC (Insuficiència Cardíaca) + cardiologia HDD
• Cirurgia + intervenció postoperatòria.

Objectius Gnerals

• Millorar la qualitat de vida del pacient i el seu entorn.
• Conscienciació del PAC mantenint sempre la prevenció.
• El suport de valors es crucial, sobretot pel que fa l'Alta Primària.

Anècdotes d'hospitals

• Pacient pluripatològic de 75 anys i +2 ingressos.
• Edat avançada amb malalties complexes descompensades.
• A la unitat el pacient se sent acollit degut a que es va poder coordinar amb la infermera i va generar un document amb els seus desitjos.

Més coses a repassar

• Presa de decisions assistencials
• Capacitat mínima per entendre els recursos, processos i principis ètics.
• Habilitats i equip
• Adaptacio
• Expertesa i autogestió
• Innovació i diferència aportació infermera.
• Treballador vs equip
• Comunicació
• Recursos concrets