Astigmatismo regular: criterios y principios ópticos

Astigmatismo regular

• El astigmatismo es un tipo de error refractivo donde la refracción varía en diferentes meridianos del ojo.
• Fue descrito por primera vez por Thomas Young en 1800.
• En términos generales, se clasifica en regular e irregular, según la superficie refractiva.
• Se considera regular cuando el poder de refracción cambia uniformemente de un meridiano a otro.
• Un meridiano tiene mínima potencia (curvatura mínima) y el otro máxima potencia (curvatura máxima).

Criterios del astigmatismo regular

• Solo existe un meridiano más plano y otro más curvo.
• Los dos meridianos forman ángulos rectos.
• El gradiente de potencia es similar en todos los sectores.
• Induce aberraciones de bajo orden (LOA).
• Se corrige con lentes plano o esferocilíndricas.

Principios ópticos

• Los rayos de luz paralelos no se enfocan en un punto, sino que se distribuyen en dos líneas focales perpendiculares entre sí.
• La línea focal más próxima es la de mayor refracción y la más lejana la de menor refracción.
• La configuración de los rayos refractados se llama conoide de Sturm.
• El intervalo focal de Sturm es la distancia entre las dos líneas focales.
• El círculo de menor confusión (CMC) es equidistante a las líneas focales y ofrece la menor distorsión.

Secciones transversales del conoide de Sturm

• Inicialmente se encuentra una elipse perpendicular al meridiano de máxima potencia.
• La elipse se estrecha hasta convertirse en una recta perpendicular al meridiano de máxima potencia (primera línea focal).
• Se forma otra elipse con eje mayor paralelo a la primera focal, convirtiéndose en un círculo perfecto (CMC).
• El círculo se convierte en una elipse perpendicular al meridiano de mínima potencia hasta la segunda línea focal.
• A veces se opta por no corregir cilindro por su pequeña magnitud o mala tolerancia.
• Se emplea la potencia "media" o equivalente esférico del cilindro, que coloca el CMC en la fóvea.

Clasificación según posición de las líneas focales

• Astigmatismo simple: miópico e hipermetrópico.
• Astigmatismo compuesto: miópico e hipermetrópico.
• Astigmatismo mixto.

Astigmatismo simple

• Una línea focal se sitúa en la retina (meridiano emétrope) y la otra está por delante o detrás.

Astigmatismo miópico simple (AMS)

• La primera línea focal miópica está por delante de la retina.
• La imagen retiniana es una línea paralela al meridiano miópico.
• Induce LOA y se corrige con lente planocilíndrica negativa.

Astigmatismo hipermetrópico simple (AHS)

• La primera línea focal emétrope está en la retina, la imagen retiniana es una línea paralela al meridiano hipermetrópico.
• La segunda línea focal hipermetrópica está por detrás de la retina.
• Induce LOA y se corrige con lente planocilíndrica positiva.

Astigmatismo compuesto

• Ninguna de las dos líneas focales se sitúan sobre la retina.
• Los rayos de luz se enfocan del mismo lado en relación con la retina.

Astigmatismo miópico compuesto (AMC)

• Las dos líneas focales están por delante de la retina.
• Los meridianos principales son miopes y la imagen retiniana es una elipse borrosa paralela al meridiano más miópico.
• Es un estado de refracción miópico, induce desenfoque y aberraciones (LOA).
• Se corrige con lentes esferocilíndricas negativas.

Astigmatismo hipermetrópico compuesto (AHC)

• Las dos líneas focales están por detrás de la retina.
• Los meridianos principales son hipermétropes y la imagen retiniana es una elipse borrosa paralela al meridiano menos hipermétrope.
• Es un estado de refracción hipermetrópico, induce desenfoque y aberraciones (LOA).
• Se corrige con lente esferocilíndrica positiva.

Astigmatismo mixto (AMX)

• Un meridiano se enfoca por delante y el otro por detrás de la retina.
• La imagen retiniana puede ser una elipse borrosa variable o un círculo borroso.
• Induce desenfoque y aberraciones (LOA) y se corrige con lente esferocilíndrica mixta.
• Los pacientes tienen menos síntomas porque se forma el CMC en o cerca de la retina.
• La tórica (esferocilíndrica) tiene diferente potencia en cada meridiano (valor máximo y mínimo).
• Se representan gráficamente con una cruz de potencia mostrando orientación de meridianos a 90°.
• Cualquier superficie tórica tiene solo una representación.
• En notación esferocilíndrica, la misma superficie tórica se representa de dos formas (cilindro positivo/negativo).
• La potencia de una superficie cilíndrica actúa perpendicular a la orientación de su eje.
• La transposición es convertir una notación en otra.

Cómo transponer astigmatismo

• La nueva esfera es la suma algebraica de la esfera y el cilindro anterior.
• El nuevo cilindro mantiene el mismo valor, pero con signo opuesto.
• El eje se cambia sumando o restando 90°.

Equivalente esférico (EE)

• Es la potencia media de una superficie tórica y el promedio entre las potencias de ambos meridianos (cruz de Potencia).
• Se determina mediante la suma algebraica de la esfera con la mitad del cilindro.

Clasificación según el eje

• El eje del astigmatismo indica la orientación de los meridianos principales.
• Se usa la notación estándar (escala TABO) para el eje.
• El meridiano se especifica por el ángulo antihorario que forma con la horizontal (0 a 180°).
• La notación es la misma para ambos ojos.

Tipos según eje y ángulo entre meridianos

• Directo o con la regla (WR): El meridiano vertical (90°± 30°) es más curvo que el horizontal (0°± 30).
• Inverso o contra la regla (AR): El meridiano horizontal (0°± 30°) es más curvo que el vertical (90°±30°).
• Oblicuo: Los meridianos principales no son horizontal ni vertical, y están entre 31'y 59" o entre 121 y 149".
• Bioblicuo: Los meridianos principales no forman ángulos rectos (90°) entre sí.

Clasificación según magnitud del astigmatismo

• Ligero: hasta 0,75 D.
• Moderado: hasta 2,00 D.
• Elevado: hasta 3,5 D.
• Muy elevado: mayores de 3,5 D.

Clasificación según simetría entre ambos ojos

• Simétrico: Los meridianos principales están inclinados simétricamente con respecto a la línea media (suman 180° ±15").
  • Homólogo: simétrico a favor de la regla.
  • Heterólogo: simétrico contra la regla.
• Asimétrico: No hay simetría de los meridianos principales con respecto a la línea media (no suman 180°).
• Homónimo: Ambos ojos presentan astigmatismo a favor o en contra de la regla.
• Heterónimo: Un ojo presenta astigmatismo a favor y el otro en contra de la regla.

Etiología

• El astigmatismo puede ser congénito o adquirido.
• Factores de riesgo: historia familiar, nacimiento prematuro o bajo peso, edad avanzada, cicatrices corneales, adelgazamiento de la córnea, errores refractivos preexistentes, alergias severas, diabetes.

Tipos de astigmatismo según anatomía ocular y etiología

• Astigmatismo corneal: anomalías en las curvaturas de la córnea (causa más común).
• Astigmatismo interno o intraocular:
  • Astigmatismo lenticular o cristaliniano:
    • De curvatura: anomalías congénitas o lenticono.
    • De posición: inclinación congénita o posición oblicua del cristalino.
    • De índice: desigualdades del índice de refracción en la lente.
• Astigmatismo retiniano: posición oblicua de la mácula.
• Astigmatismo ciliar o zonular: alteraciones en fibras zonulares o músculo ciliar que producen acomodación desigual.
• El astigmatismo ocular o total es la suma del astigmatismo de cada elemento (corneal, cristaliniano y retiniano).El astigmatismo corneal es el más representativo e importante.

Epidemiología

• Es una ametropía muy frecuente.

Datos estadísticos

• Recién nacidos son hipermétropes (1 a 4 D); >50% de los niños <3 años tienen astigmatismo >1 D.
• En menores, el astigmatismo más frecuente es contra la regla, decrece a 12% (4.5 años) y 5.2% (12 años); a partir de 5 años, es a favor de la regla.
• En adultos, el 15% tiene astigmatismo >1 D, y el 2% >3D.
• Casi todas las personas tienen un grado menor (fisiológico); el 60% de los errores de refracción tienen astigmatismo que requiere corrección.
• Ocurre igual en hombres y mujeres.
• Tipos (Kurana): miópico compuesto, hipermetrópico compuesto, mixto, miópico simple, hipermetrópico simple.
• Distribución (Kurana): 38% con la regla, 30% contra la regla, 32% oblicuo.
• Grado (Kurana): 50% entre 0,25 y 0,5 D, 25% entre 0,75 y 1,0 D, 24% entre 1,0 y 4,0 D, 1.0% mayor de 4,0 D.

Características clínicas

• Dificultad visual a todas las distancias, distorsión constante, acomodación no modifica la orientación/distorsión.
• La agudeza visual y los síntomas dependen del tipo/magnitud del astigmatismo.
• Cuanto más cerca de la retina caiga el CMC, mejor será la agudeza visual.
• Mayor astigmatismo = mayor CMC = mayor desenfoque.
• La acomodación ayuda a mejorar la AV colocando el CMC en la retina.Es mejor para los hipermetrópicos/mixto y peor para miópicos.
• En astigmatismos miópicos, la agudeza visual se relaciona directamente con la magnitud y valor del cilindro.
• Desenfoque = ametropía esférica con valor igual a la mitad del valor del cilindro.
• En astigmatismos hipermetrópicos, la agudeza visual depende de la magnitud/ capacidad acomodativa.
• La astenopia es más marcada en astigmatismos hipermetrópicos, con mayor esfuerzo muscular.

Sintomatología según eje

• La agudeza visual es mejor en astigmatismo a favor de la regla, peor en oblicuo por la deformación.
• La sintomatología asociada al esfuerzo cortical es mayor en contra la regla y en oblicuo.

Síntomas generales asociados al astigmatismo

• Visión borrosa.
• Síntomas astenópicos.
• Inclinación/Entrecerrar los ojos .
• Los pacientes con astigmatismos bajos pueden experimentar sensación de ardor y picazón

Investigaciones

• Examen visual: valoración de la agudeza visual y determinación de la refracción.

Métodos de refracción objetiva

• La retinoscopia:
  • Revela diferentes potencias en dos ejes y da el valor de la ametropía cilíndrica-esférica.
• Autorrefractometría:
  • Determina automáticamente el astigmatismo presente en el paciente.
• Queratometría:
  • Mide la curvatura corneal basada en el reflejo sobre la superficie anterior.
  • Calcula el astigmatismo queratométrico o corneal.

Otros métodos subjetivos de refracción

• La prueba de cilindro cruzado de Jackson: realiza un ajuste fino en la corrección del paciente a través de pequeños cambios.
• El dial astigmático, estima el eje y la potencia basados en la paradoja astigmática.

Metodos de cuantificación del astigmatismo

• La queratometría y la auto-refracometría.
• La topografía corneal que cuantifica de manera más precisa la curvatura corneal (asimétrico o simetrico).
• La aberrometria.

Tratamiento

• Tratamiento óptico: Lentes cilíndricas apropiadas (gafas/lentes de contacto).
• Astigmatismo pequeño (0,5 D o menos): tratar sólo si produce síntomas astenópicos/deterioro de la visión.
• Intentar corregir completamente el error cilíndrico.
• Los cambios en el eje de corrección/nueva corrección astigmática, se debe realizar con precaución.
• Dado que la distorsión espacial es un fenómeno binocular, ocluir un ojo para verificar la causa de la dificultad del paciente.
• Reducir la distorsión girando el eje/reduciendo la potencia.
• El astigmatismo bioblicuo, el mixto y el alto se tratan mejor con lentes de contacto

Tratamiento quirúrgico

• Procedimientos refractivos láser: Se recomienda en cilindros de hasta 4,00 D. El láser excimer y el Lasik.
• Procedimientos refractivos incisionales. Las incisiones relajantes o después de queratoplastia penetrante.
• Queratoplastia conductiva (CK): Se utiliza en ciertos astigmatismos hipermetrópicos.
• El implante de segmentos de anillos corneales in-traestromales: sólo para tratar la miopía en el queratocono.
• Procedimientos intraoculares: Lente intraocular fáquica e Implantes tóricos.