Astenia en Enfermos Oncológicos

Debilidad

Suele afectar hasta al 90% de los pacientes con cáncer en etapas avanzadas.
Es un síntoma frecuente, pero a menudo se pasa por alto.
Los pacientes pueden no reportarlo a menos que sea muy incapacitante.
Se considera una "gran ignorada" porque a veces se manifiesta como una alteración general.
El foco en el dolor, la disnea y los vómitos a menudo eclipsa la debilidad.
Tanto en oncología como en medicina paliativa, se ha prestado poca atención a la detección, graduación, estudio y tratamiento de la debilidad hasta hace poco.
A pesar de ser subjetiva, la debilidad abarca un componente físico (pérdida de capacidad para realizar actividades y deseo de descansar) y uno psicológico (dificultad en la atención y concentración, y disminución de la motivación e interés).
La debilidad dificulta o impide que la persona realice sus actividades habituales.

Etiología

El tumor es la principal causa de debilidad en pacientes con cáncer.
La debilidad se incluye en el "síndrome constitucional" o "síndrome general", que se da en procesos neoplásicos con impacto sistémico.
La intensidad de la debilidad suele ser proporcional al estadio y volumen del tumor.
Las citoquinas liberadas por el tumor o como respuesta al mismo podrían desempeñar un papel crucial en la debilidad al interferir con el funcionamiento muscular y/o el sistema nervioso central.
Es esencial entender la debilidad en el contexto de un fenómeno multidimensional.
Atribuir el cansancio a una causa única conlleva errores de diagnóstico y tratamiento.

Manifestaciones Clínicas

La debilidad es un síntoma poco específico que se relaciona con frecuencia con enfermedades graves.
Puede ser parte de un síndrome más complejo que incluye otras manifestaciones, como el "síndrome astenia-depresión".
El cansancio, la desgana, la apatía, la hiporexia, el desánimo, etc., se complementan y refuerzan entre sí.
Estas manifestaciones pueden ser resultado de la claudicación del organismo ante el cáncer, el componente paraneoplásico o la reacción psicológica del paciente que pierde esperanza al deteriorarse.

Diagnóstico

Evaluar la debilidad puede ser complejo debido a su componente subjetivo.
Se pueden utilizar pruebas de esfuerzo para evaluar la fuerza física, pero el componente subjetivo del cansancio y la astenia dificulta completamente las pruebas objetivas.
Se utilizan cuestionarios y escalas para graduar la intensidad de la fatiga.
En la práctica clínica, se puede usar la escala visual analógica (EVA) para que el paciente determine la intensidad de su cansancio.
Para investigación, se utiliza el Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) con una subescala específica para la fatiga (FACT-F).
Se debe considerar el diagnóstico diferencial con trastornos neuropsicológicos, especialmente ansiedad, depresión y déficit cognitivo.
La primera evaluación debe incluir un diagnóstico positivo y la búsqueda de posibles agentes desencadenantes o mantenedores.
La evaluación de los síntomas debe incluir anamnesis específica, valoración de ansiedad y depresión, análisis del ritmo del sueño y revisión de medicamentos.
Se deben examinar las pruebas de laboratorio para detectar anemia, leucopenia o infección, y evaluar la función renal y algunos electrolitos.
Es recomendable solicitar análisis de hormonas tiroideas y cortisol.

Tratamiento

Se debe abordar la debilidad desde diferentes perspectivas, centrándose en los factores que la provocan o intensifican.
El tratamiento etiológico es efectivo en pocos pacientes.
Los tratamientos sintomáticos suelen ser poco efectivos.
La debilidad persiste en la etapa terminal del paciente y se agrava con el deterioro general.
Se recomienda la rehabilitación o ejercicio físico en pacientes con astenia por cáncer.
En los pacientes que reciben quimioterapia, realizar ejercicio físico diario intenso o deportes suaves varias veces a la semana reduce la astenia.
La actividad física en pacientes avanzados requiere adaptación a su capacidad, evitando el agotamiento, pero manteniendo una vida relativamente activa.
El objetivo no es recuperar el nivel de actividad, sino preservar la capacidad física sin que el reposo disminuya la reserva muscular.

Tratamiento y prevención de la anemia

Se aceptan las transfusiones para pacientes sintomáticos con niveles bajos de hemoglobina.
El uso de la eritropoyetina se ha vuelto controvertido debido a su eficacia limitada en comparación con las transfusiones.
Algunos estudios sugieren una mayor mortalidad en pacientes tratados con eritropoyetina.
Las transfusiones de concentrado de hematíes pueden mejorar la astenia en pacientes con niveles bajos de hemoglobina (< 9 g/100 cc).

Corticoides

Los corticoides tienen un efecto central que puede aliviar la sensación subjetiva de astenia sin mejorar la capacidad física objetiva.
El efecto de los corticoides es limitado en el tiempo (semanas).

Progestágenos

Aunque puede haber una mejoría en la fatiga con tratamientos hormonales como el acetato de megestrol, los resultados son escasos y poco relevantes.
No se ha encontrado beneficio en la astenia como consecuencia del aumento de la ingesta.

Psicoestimulantes

El metilfenidato se ha mostrado efectivo en el alivio de la astenia en pacientes con VIH.
También ha mostrado buenos resultados en pacientes con cáncer.
Se recomienda para pacientes con síntomas mixtos de desánimo, depresión, apatía, desgana y astenia mental y física.
Se administran dosis bajas (5-15 mg) por la mañana y al mediodía.
El efecto puede ser duradero, aunque a veces se requiere aumentar las dosis.
Otros antidepresivos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina, no han mostrado resultados similares.
El modafinilio (100-200 mg al día) es otro psicoestimulante con un perfil similar al metilfenidato, pero con un mecanismo de acción diferente.
Está indicado para la narcolepsia y se está estudiando para la astenia en el contexto de enfermedades avanzadas.
También se utiliza para mejorar los síntomas en la depresión durante el tratamiento inicial.

Testosterona

Se ha observado que un grupo de pacientes con cáncer y SIDA que presentan astenia, pérdida de masa muscular, niveles bajos de testosterona, anemia y reducción de la libido pueden tener hipogonadismo inducido por tratamientos recibidos.
La terapia de reemplazo hormonal con testosterona (parches o gel transdérmico) puede ser una solución.

Otros fármacos

El donepezilo, un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa utilizado para el Alzheimer, puede ser una alternativa al metilfenidato en pacientes con opiáceos, somnolencia y debilidad (5 mg/24 h).
La midodrina, un agente simpático-mimético, se ha utilizado en diabetes para la insuficiencia vegetativa autonómica y puede tener un rol en pacientes avanzados con este síndrome.
La fludrocortisona también se ha utilizado en estas situaciones.
Otros fármacos que se están estudiando incluyen la L-carnitina, la hormona estimulante de melanina, los anticuerpos monoclonales anti-TNFα, los inhibidores de COX-1 y COX-2.

Insomnio y trastornos del sueño

Introducción

El sueño es esencial para el bienestar y la calidad de vida en personas sanas y enfermas.
Ayuda a proporcionar un alivio a otros problemas, como el dolor, relacionados con la enfermedad.
El insomnio puede causar alteraciones físicas y psíquicas, y empeorar las enfermedades preexistentes.
Las alteraciones del sueño son comunes en pacientes con cáncer, afectando a cerca del 50%.
El cáncer, el dolor, la hospitalización, los tratamientos, la ansiedad y la depresión aumentan el riesgo de insomnio en pacientes con cáncer.
La alteración del ciclo sueño-vigilia puede ser uno de los primeros signos de delirio.
El insomnio no recibe la suficiente atención por parte de los profesionales y los mismos enfermos.
Probablemente se deba a que el insomnio se considera una consecuencia normal después del diagnóstico, durante el tratamiento o secundaria a la progresión de la enfermedad.

Etiología

El insomnio en pacientes con enfermedades avanzadas suele tener una etiología multifactorial.
Algunos de los factores a considerar son:
- La evolución de la enfermedad o sus tratamientos: diagnóstico, tratamientos, recaídas, hospitalización o cirugía pueden desencadenar el insomnio, especialmente en la fase terminal.
- Fármacos: los medicamentos usados para controlar los síntomas pueden inducir alteraciones del sueño, ya sea directa (corticoides, neurolépticos, benzodiazepinas, diuréticos, psicoestimulantes o anticomiciales) o por deprivación (depresores del sistema nervioso central).
- Dolor: un control inadecuado del dolor puede afectar el inicio y el mantenimiento del sueño.
- Delirio: un síndrome multifactorial común en pacientes con cáncer avanzado que puede causar insomnio.
- Otros síntomas: síntomas mal controlados (estreñimiento, náuseas, incontinencia, tos, etc.) pueden desencadenar alteraciones en el sueño.
- Encamamiento: los pacientes con enfermedades avanzadas suelen pasar más tiempo en cama y dormitando.

Tratamiento

Se debe llevar a cabo un tratamiento que incluya medidas educativas e higiénicas, además de farmacológicas.
El objetivo es evitar la cronificación o el agravamiento de las alteraciones del sueño, respetando el ciclo normal sueño-vigilia.
Se deben evaluar las posibles causas tratables, los síntomas descontrolados, etc.

Tratamiento no farmacológico

Se recomienda una intervención psicológica para el insomnio y los trastornos del sueño, aunque pocos estudios han incluido pacientes con cáncer.
Se han comprobado beneficios con intervenciones combinadas: control de estímulos y horarios del sueño, técnicas de relajación, etc.
La educación en higiene del sueño no ha demostrado ser eficaz por sí sola.
Es fundamental abordar los miedos o fantasías del enfermo, y analizar el componente existencial y espiritual a través de una comunicación centrada en sus problemas.

Tratamiento farmacológico

Se debe priorizar el tratamiento a corto plazo o intermitente.
Se deben evitar los hipnóticos a largo plazo, ya que pueden provocar trastornos del sueño.
Se debe tener en cuenta que el alivio del dolor mejora el sueño.
Los principales fármacos para el insomnio se describen en la tabla 2.
- Benzodiazepinas: son las más utilizadas y, junto con el zolpidem, son las fármacos de elección para el tratamiento transitorio a corto plazo.
- Zolpidem: es una imidazopiridina con eficacia similar a las benzodiazepinas, ideal para el tratamiento a corto plazo.
- Neurolépticos: útiles para el manejo del sueño en pacientes con delirium o insomnio asociado a síndromes orgánicos mentales.
- Antidepresivos: los tricíclicos son una buena alternativa debido a su eficacia y seguridad.
- Otros fármacos en estudio: melatonina.### Introducción
Los pacientes en situación terminal, a menudo sufren molestias bucales que pueden aumentar su malestar.
Se examinarán los síntomas de boca seca (xerostomía), aftas bucales y micosis orofaríngeas.
El estreñimiento y la diarrea también son comunes; la atención adecuada a estas afecciones puede generar alivio.

Boca Seca (Xerostomía)

La sensación subjetiva de boca seca, a menudo acompañada de dificultades para hablar, masticar o tragar.
Se asocia a pérdida del gusto y sed constante.
La deshidratación y muchos medicamentos utilizados en cuidados paliativos son causas principales.
Los anticolinérgicos, como los opioides y algunos psicofármacos, son causantes comunes.
El manejo de la boca seca implica:
- Estimular la ingesta de líquidos en sorbos pequeños.
- Estimular la producción de saliva con caramelos, chicles sin azúcar o fruta, especialmente piña.
- La pilocarpina es un simpaticomimético que estimula la salivación, pero no debe utilizarse en caso de obstrucción intestinal, cardiopatías, asma o glaucoma.
- La sustitución de la saliva con saliva artificial o productos ricos en metilcelulosa.
- Higiene oral meticulosa, incluyendo cepillado de dientes, enjuagues con solución salina al 0,9% y limpieza de la lengua.
- Hidratación adecuada.

Boca Dolorosa: Aftas Bucales y Estomatitis

La estomatitis es la inflamación de la mucosa de la lengua y la boca, como consecuencia de la radioterapia o la quimioterapia.
Se puede sobreinfectar y requerir tratamiento antibiótico.
Se pueden aplicar medidas locales con anestésicos tópicos como la lidocaína viscosa y preparaciones con ácido hialurónico o sucralfato.
Los antiinflamatorios y analgésicos, incluidos los opioides, pueden ser necesarios.
Las aftas bucales son lesiones ulceradas y dolorosas en la mucosa oral.
El tratamiento incluye:
- Medidas dietéticas, como ajustar la textura y temperatura de los alimentos, evitando productos picantes o ácidos.
- Colutorios de benzidamida o anestésicos locales como la lidocaína viscosa.
- Sucralfato o preparaciones de ácido hialurónico para la cicatrización.

Infecciones por Hongos: Micosis Orales

La Cándida albicans es el hongo más común en las micosis orales.
La candidiasis pseudomembranosa (muguet) se caracteriza por placas blancas cremosas en la mucosa oral.
La candidiasis atrófica aguda es una afección dolorosa, que se presenta como placas eritematosas erosivas.
La candidiasis hiperplásica crónica (leucoplasia candidósica) se caracteriza por placas blancas ásperas en la mucosa.
La candidiasis atrófica crónica se ubica en zonas de contacto con prótesis dentales.
La queilitis angular se reconoce como un labio agrietado en las comisuras bucales.
El tratamiento antimicótico está indicado en micosis sintomáticas.
La nistatina es un antimicótico de uso tópico, pero su eficacia se ve limitada por la resistencia y la adherencia al tratamiento.
El miconazol, el ketoconazol y el fluconazol son alternativas terapéuticas con diferentes ventajas y desventajas.

Estreñimiento

Se define como la deposición de heces duras y pequeñas, de forma infrecuente o con dificultad.
Su prevalencia alcanza hasta la mitad de los pacientes atendidos por equipos de paliativos.
Causas:
- Opioides.
- Medicamentos.
- Deshidratación.
- Falta de ejercicio.
- Dieta baja en fibra.
- Edad avanzada.
La impactación fecal es una complicación grave.
El tratamiento incluye:
- Incremento en la ingesta de líquidos.
- Actividad física.
- Laxantes, como laxantes osmóticos, estimulantes y lubricantes.
- Enemas y supositorios de bisacodilo en casos de impactación fecal.
- Metilnaltrexona para el tratamiento del estreñimiento por opioides.

### Diarrea

Se define como la emisión de tres o más deposiciones blandas en menos de 24 horas.
Causas:
- Desequilibrio en el tratamiento con laxantes.
- Antibióticos.
- Infecciones.
- Enfermedades inflamatorias intestinales.
- Cáncer.
La loperamida es el fármaco de elección si el paciente no tiene dolor.
La codeína o morfina en dosis ajustadas al dolor se pueden utilizar en casos de dolor maligno y diarrea.
Es esencial mantener la higiene de la zona anal para prevenir irritaciones.