اصول مهم در پزشکی و دشواری‌های آن

اصول مهم در پزشکی

• هدف نهایی در پزشکی، پیشگیری از بیماری است که میسر نمیشود مگر آن بیماری زود تشخیص و درمان شود.
• با وجود گذشت ۷۰ سال از چاپ اولین نسخهٔ هریسون، رابطهٔ اعتماد بین پزشک و بیمار همچنان هسته و قلب مراقبت‌های درمانی مؤثر است.

دشواری‌های Medical Practice

• پزشک علاوه بر مهارت در علوم تکنیکال، با عدم اطمینان داخلی هنگام تصمیم‌گیری روبروست.
• در پزشکی، مطالب آناتومیکال و پیش‌بینی‌پذیر نیوتنی نیز با شک و تردید آمیخته شده‌اند.
• پزشکی مدرن هنوز یک سازه (craft) است که هر پزشک اطلاعات و مهارت‌های خود را به آن اضافه می‌کند.
• این سازه (craft) از سه ستون اصلی تشکیل شده است:
  • استدلال بالینی (تصمیم‌گیری‌های پزشکی)
  • توانایی استفاده و تفسیر تست‌های تشخیصی (diagnostic test use)
  • توانایی استفاده از نتایج مقالات و مطالعات معتبر (Evidence Base Medicine) و قضاوت کلینیکال

ویژگی‌های یک پزشک Expert

• ابعاد شناختی (Knowledge) و تجربه نسبت به بیماری‌ها
• مهارت‌های حرکتی ظریف
• توانایی برقراری ارتباط مناسب با بیمار و تیم پزشکی
• عدم برقراری ارتباط صحیح با تیم پزشکی می‌تواند منجر به آسیب یا حتی مرگ بیمار شود (به‌دلیل ناخوانا بودن‌ نسخه‌پزشک یا برداشت اشتباه پرستاران).

The Dual-Process Theory

• Intuition:

• شهودی, تجربی

• سریع با تلاش کم

• مبتنی بر الگوهای ذخیره شده در ذهن (memorized patterns) یا قوانین سرانگشتی (heuristic rules of thumb)

• تلاش و effort کمی میطلبد

• معمولاً پزشک نمی تواند بگوید چگونه به این نتیجه رسیده است

• Analysis:

  • آهسته (slow)
  • روشمند (methodical)
  • مرحله به مرحله
  • نیازمند وقت و مشاوره
  • پراَرج (effortful)

سیستم Intuitive

• بیشتر برای پزشکان با اطلاعات و تجربهٔ زیاد مناسب است.

• برای افراد تازه‌کار یا پزشکانی که در حیطه‌ی جدیدی کار می‌کنند یا با بیماری جدید و ناشناخته مواجه‌اند مناسب نیست.

• مثال ۱:

  • بیمار ۴۶ ساله با شکایت اصلی هموپتزی (خون‌سرفه) مراجعه کرده، سالم است، سیگار نمی‌کشد و از برونشیت ویروسی ظاهری بهبود می‌یابد.
  • علت احتمالی خون‌سرفه، آسیب به دیوارهٔ مجاری تنفسی ناشی از سرفه‌های زیاد در پی برونشیت است که با Chest X-ray تأیید می‌شود.

• مثال ۲:

  • بیمار ۴۶ ساله با شکایت اصلی مشابه (هموپتزی)، سابقهٔ ۱۰۰پاکت سیگار در سال، سرفهٔ صبحگاهی خلط‌دار با رگه‌های خون و کاهش وزن دارد.
  • در این مورد، شک به بدخیمی وجود دارد و CT اسکن توصیه می‌شود.

• مثال ۳:

  • پزشک در معاینهٔ قلب بیمار ۴۶ ساله‌ای با هموپتزی که از یک کشور در حال توسعه مهاجرت کرده، سوفل دیاستولیک نرمی در apex می‌شنود.
  • اکوکاردیوگرام برای بررسی احتمال مشکل دریچهٔ میترال درخواست می‌شود.

معایب سیستم شهودی (intuitive)

• از دست دادن تشخیص (miss) در بعضی بیماری‌ها

• بستن زود هنگام تشخیص و نتیجه‌گیری سریع

• همیشه نیاز به تایید تشخیصی (diagnostic verification) است

• پزشک باید بررسی کند که آیا تشخیصی که گذاشته، تمام علائم و نشانه‌ها را توجیه می‌کند یا خیر.

• مثال:

  • مرد ۴۵ ساله‌ای با سابقهٔ سه هفته‌ای URI شبه‌آبله‌مرغان (flulike)، تنگی نفس و سرفهٔ خلط‌دار مراجعه می‌کند.
  • پزشک اورژانس با استفاده از یک فرم ارزیابی URI و معاینهٔ ساختاریافته (نبود تب و معاینهٔ واضح قفسهٔ سینه)، داروی سرکوب‌کنندهٔ سرفه برای برونشیت حاد تجویز می‌کند و به بیمار اطمینان می‌دهد که بیماری جدی نیست.
  • بیمار پس از یک شب بی‌خوابی با تنگی نفس شدید، دچار تهوع و استفراغ شده و به رمین می‌افتد و در ایست قلبی به اورژانس بازگردانده می‌شود، اما احیا نمی‌شود.
  • در کالبدشکافی، یک MI دیوارهٔ خلفی و ترومبوز تازه در شریان کرونری راست آترواسکلروتیک دیده می‌شود.
  • اشتباه: پزشک اورژانس به اشتباه فرض کرد که بیمار (به‌دلیل ظاهر نسبتاً خوب) بیماری بی‌خطر دارد و با شنیدن نظر کلی بیمار و استفاده از پروتکل ارزیابی URI، از بررسی احتمالات گسترده‌تر و انجام آزمایش‌های لازم غافل شد.
  • با تمرکز بر پروتکل مختصر URI، تاریخچهٔ کامل تنگی نفس (همراه با سنگینی قفسهٔ سینه و تسکین با استراحت) که نشان‌دهندهٔ یک اختلال جدی‌تر است، استخراج نشد.

قوانین سَرانگُشتی (Heuristics)

• Representativeness heuristic:

  • پزشک با دیدن علائم مشابه، سریعاً به نتیجه‌گیری می‌رسد که این بیمار هم مشابه بیماران قبلی است.
  • بیمار با فشار خون بالا، سردرد، تپش قلب و تعریق زیاد مراجعه کرده و تشخیص فئوکروموسایتوما گذاشته می‌شود، از آن پس، هر بیماری با این علائم، تشخیص فئوکروموسایتوما می‌گیرد در حالی که این علائم در بیماری‌های مختلفی دیده می‌شوند
  • همچنین ممکن است پزشک یکسری از الگوهای مربوط به این بیماری را نشناسد

• Availability heuristic

• پزشک به علتی، یک کیس خاص در ذهنش مانده (به‌خصوص اگر بیماری ناشایع و خاص باشد).

• مثال: پس از تشخیص لوکمی در یک بیمار با گلودرد، احتمال لوکمی در بیماران بعدی با گلودرد بالاتر می‌رود

• یا آن کیس به خاطر فضای مجازی، راحت‌تر به ذهن بیاید (Recall bias).

• Anchoring heuristic

  • پزشک به یک بیماری مشکوک شده و با وجود منفی بودن تست‌ها، از موضع خود کوتاه نیامده و با انجام تست‌های تشخیصی دیگر و گران‌تر، به دنبال اثبات آن است (Stickiness or Conservatism).
  • توجه به حساسیت و ویژگی تست‌های اول هم مهم است.

• Simplicity heuristic

  • پزشک خیلی ساده به بیماری نگاه کند و ساده‌ترین تشخیص ممکن را در نظر بگیرد تا همهٔ علائم و نشانه‌ها را توجیه کند که باعث می‌شود یکسری علائم مهم، توسط پزشک Neglect شود (Occam's razor).

سیستم Analytic

• بیشتر برای بیماری‌های پیچیده یا ناشناخته استفاده می‌شود و به‌صورت مرحله به مرحله انجام می‌شود:
  • با شکایت اصلی (chief complaint) فرضیه‌ها ساخته می‌شوند.
  • با گرفتن شرح حال دقیق، علائم و نشانه‌ها از بیمار دریافت و احتمالات مختلف حذف و اضافه می‌شوند تا به لیستی از تشخیص‌های افتراقی برسیم (present illness=PI).
  • در معاینهٔ بالینی (Physical examination=Ph/E)، تشخیص‌ها بازنگری شده و تشخیص افتراقی محدودتر می‌شود.
• در نهایت، برای تأیید تشخیص:
  • Adequacy: اطمینان از این که همه‌ی نشانه‌ها و علائم در تشخیص نهایی توجیه شده‌اند.
    • Coherency: تطابق داشتن علائم و نشانه‌ها با مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژی.
• یافته‌های منفی هم به‌اندازه یافته‌های مثبت مهم‌اند، زیرا می‌توانند به حذف تشخیص‌های افتراقی کمک کنند.

Diagnostic imperatives

• گاهی شدت بیماری بر ملاحظات شیوع و اپیدمی غلبه می‌کند (در بیماری‌های نادر اما خطرناک که در صورت عدم تشخیص و درمان سریع، بیمار ممکن است فوت کند).
• مثال=Dissection آئورت: باید به عنوان یکی از احتمالات علت ناراحتی حاد قفسهٔ سینه در نظر گرفته شود.
• در موارد حساس، باید از سیستم شهودی استفاده کرد، اما در شرایط غیرحاد، سیستم Analytic مهم‌تر است.