Artrite Reumatoide: causas e fatores de risco

Artrite Reumatoide (AR)

• Doença sistémica e crónica caracterizada por poliartrite, afetando primariamente pequenas articulações e apresentando manifestações extra-articulares.
• Associa-se a desregulação imune e componente genético, com maior risco em famílias com histórico da doença.
• Apresenta uma prevalência de 0,5% a 1%, sendo mais comum em idosos e mulheres (3x mais que homens).

Fatores de Influência na AR

• Genéticos: Responsáveis por 60% da suscetibilidade à doença.
  • Envolve genes HLA-DR, como HLA-DR4, HLA-DR1, HLA-DR14.
  • A epigenética, como a hipometilação do DNA e acetilação de histonas, também desempenha um papel.
• Sexo Feminino:
  • Estrogénios: Exercem efeito estimulante no sistema imunitário.
  • Pré-menopausa e Nuliparidade: Aumentam o risco de desenvolver AR.
• Fatores Ambientais:
  • Tabaco, sílica e poeira têxtil podem aumentar o risco.
  • Infeções víricas como EBV e parvovirus B19.
  • Periodontite, disbiose intestinal, obesidade e baixo status socioeconómico também podem contribuir.

Fisiopatologia

• O processo inflamatório ocorre na membrana sinovial, resultando em sinovite.
• A citrulinação é um processo essencial, onde fatores genéticos e ambientais convertem proteínas (ex: colagénio) em citrulina, tornando-as artrogénicas.
• Células do sistema imunitário (APCs) reconhecem estas proteínas como não próprias e apresentam-nas a linfócitos TCD4, o que leva a:
  • Proliferação de células B e produção de autoanticorpos
  • Reações de hipersensibilidade tipo II (IgG) e tipo III com deposição de complexos imunes
  • Recrutamento de macrófagos e secreção de citocinas como TNF-α, IL-1 e IL-6, causando inflamação.

Inflamação Sinovial e PANNUS

• A inflamação sinovial leva à formação do PANNUS, um tecido de granulação proliferativo espesso com células inflamatórias mononucleares, fibroblastos e miofibroblastos.
• Este processo causa hipertrofia sinovial e produção de protéases que invadem e destroem a cartilagem articular e o osso.
• A AR é um processo sistémico, não limitado às articulações, e está associado a fatores como:
  • Fator Reumatoide (FR): Anticorpos contra a porção Fc das IgG alteradas.
  • Anticorpos anti proteínas citrulinadas (anti-CCP).

Manifestações Clínicas

• A forma clássica é uma poliartrite simétrica crónica que afeta sobretudo as pequenas articulações, com um início insidioso e rigidez matinal prolongada.
• As articulações ficam quentes, dolorosas e com mobilidade limitada.
• O início pode ser insidioso, subagudo (associado a sintomas constitucionais) ou agudo (com febre).
• As articulações mais afetadas são metacarpofalângicas (MCF), metatarsofalângicas (MTF), interfalângicas proximais (IFP) e punhos, sendo que as interfalângicas distais (IFd) não são afetadas.
• Outras articulações menos comuns incluem temporo-mandibulares e atlanto-odontoidea (C1-C2).
• A articulação cricoaritnóide pode manifestar-se com rouquidão.
• Outras manifestações incluem zumbido e diminuição da acuidade auditiva devido ao envolvimento dos ossículos do ouvido.

Manifestações Musculares e Raras

• Tenossinovite muscular do extensor ulnar do carpo ou tibial posterior.
• Bursites olecraniana, subacromial, trocantérica e retro calcaneana.
• Reumatismo palindrómico caracterizado por episódios de mono ou oligoartrite.
• AR do idoso surge após os 65 anos e está associado a edema difuso das mãos e pode ser seronegativo.

Deformidades Articulares

• São manifestações tardias que se pretende evitar, como:
  • Subluxação volar da cabeça dos metacarpos
  • Dedos em botoeira (flexão IFP + hiperextensão IFD)
  • Dedos em colo de cisne (hiperextensão IFP + flexão IFD)
  • Polegar em Z (flexão MCF + hiperextensão 90º IF)
  • Desvio cubital/ulnar dos dedos
  • Dedos dos pés em garra
  • Pé triangular com calcâneo valgus

Manifestações Extra-articulares

• Presentes em mais de metade dos doentes, associadas a um pior prognóstico e mais comuns em homens com FR e anti-CCP positivos.
• Nódulos reumatoides são manifestações extra-articulares comuns, duros, indolores e subcutâneos, patognomónicos da doença.
• Vasculite Reumatoide pode ser cutânea ou sistémica.
• Síndrome de Sjogren secundária ocorre em 20-30% dos doentes e está associada a infiltração inflamatória das glândulas salivares com ANA positivo.

Envolvimento Pulmonar e Cardiovascular

• O envolvimento pulmonar pode ocorrer antes dos sintomas articulares, manifestando-se como derrame pleural exsudado ou doença pulmonar intersticial com pneumonias.
• A síndrome de Caplan associa nódulos reumatoides e pneumoconiose.
• O envolvimento cardiovascular é a principal causa de morte na AR, podendo incluir aterosclerose, pericardite, miocardite e nódulos reumatoides.

Envolvimento Hematológico e Neurológico

• A AR está associada a anemia de doenças crónicas, trombocitose e eosinofilia, além de um risco aumentado de linfomas.
• A síndrome de Felty, caracterizada por esplenomegalia e leucopenia, é rara.
• O envolvimento neurológico ocorre por neuropatias compressivas, sendo a meningite reumatoide uma patologia rara.

Envolvimento Renal e Gastrointestinal (GI)

• O envolvimento renal é raro, associado a amiloidose secundária ou glomerulonefrite mesangial proliferativa.
• O envolvimento GI também é raro, secundário a vasculite reumatoide com úlceras isquémicas, perfuração ou isquemia intestinal. Envolvimento Ósseo e Muscular:
• Podemos ter osteoporose por estimulação do RANKL pelas citocinas inflamatórias.

Diagnóstico e Classificação

• O diagnóstico é clínico e baseado em critérios de classificação
• A classificação dos doentes é essencial para ensaios clínicos e tem em conta o número de articulações, duração, serologias e marcadores inflamatórios.
• Para preencher os critérios de inclusão, é necessário um score ≥ 6.

Parâmetros Não Específicos e Específicos

• Hemograma completo avalia anemia, trombocitose e leucocitose.
• Bioquímica avalia função renal e hepática, com albumina diminuída na doença ativa.
• VS e PCR estão normalmente elevados.
• Fator reumatoide (FR): Autoanticorpo contra a região FC das Ig (IgM), presente em 60-70% dos pacientes, e fator mau prognóstico.
• Anticorpos Anti Péptidos Citrulinados Cíclicos (anti-CCP): Presente em 60-70% dos pacientes, fator mau prognóstico, e associado a erosões ósseas.
• Anticorpos Anti-nucleares (ANA): Presente em 30% dos doentes.

Imagiologia

• Radiografia (Goldstandart): Usar abordagem ABCDES para avaliar (Alinhamento, Bones, Cartilagem, Deformidades, Erosões, Soft tissue swelling).
• Ecografia e RMN são mais sensíveis para sinais iniciais de inflamação e erosão
• Outros MCDTs incluem imagiologia da coluna cervical, ECG, ecocardiograma, radiografia do tórax e osteodensitometria óssea.

Ecografia

• Útil em caso de dúvida no exame físico para detetar precocemente sinovite, tenossinovite ou erosão.
• Permite observar distensão da cápsula articular, vascularização na membrana sinovial (doppler), erosões, tenossinovite e quistos.

Diagnósticos Diferenciais

• Envolvimento articular assimétrico, entesopatia, lombalgia inflamatória
• História de uveíte, psoríase, DII, infeção GU ou faríngea a preceder o quadro
• Envolvimento de IFDs
• Envolvimento predominante de grandes articulações
• Padrão migratório
• Manifestações extra-articulares predominantes
• Atenção às patologias como espondilartropatia, artropatias microcristalinas, artrite pós-viral, osteoartrose nodal, doenças do tecido conjuntivo (LES, DMTC), polimialgia reumática, sinovite simétrica seronegativa, fibromialgia e neoplasias.

Tratamento da Artrite Reumatoide

• O tratamento deve começar dentro de 3 a 6 meses após o início da sinovite. É faseado com indução de remissão e manutenção de baixa atividade ou remissão.
• O tratamento é individualizado e avalia número de articulações dolorosas e tumefactas, VS e PCR.
• Usam-se formulas como o DAS28 e o alvo é a remissão, ou seja DAS-28 ≤ 2,6.

Controlo da Dor e Inflamação Aguda

• Utilizar analgésicos e AINEs, corticoides e sinoviortese.

Terapêutica Modificadora da Doença (DMARDs)

• Modificadores convencionais sintéticos (csDMARD): Metotrexato (1ª linha), Leflunomida (2ª linha).
• Modificadores biológicos (bDMARD): Anti-TNFα e Anti-CD20.
• Modificadores sintéticos dirigidos (tsDMARD): Inibidores da JAK.

Efeitos Secundários da Terapêutica

• Podem incluir sintomas gastrointestinais, toxicidade hematológica, hepática e pulmonar, aumento da incidência de infeções, teratogenicidade e reações paradoxais.
• Corticoides podem causar diabetes, HTA, dislipidemia, ganho ponderal, osteoporose, glaucoma, cataratas e aumento do risco infecioso.

Fatores de Mau Prognóstico

• FR e anti-CCP positivos
• Manifestações extra-articulares
• Doença de longa evolução
• Doença erosiva
• Tabagismo e elevado consumo de álcool
• Idade avançada