Artrite reumatóide

Marcadores Laboratoriais

• A proteína C-reativa e a VHS podem ser usadas para monitorar a atividade da doença.
• É comum observar anemia em pacientes com AR, sendo sua gravidade proporcional à atividade da doença.
• Outros achados comuns são trombocitose e leucocitose.
• A leucopenia pode ser causada por medicamentos, mas em casos de neutropenia e esplenomegalia, principalmente em doenças de longa data, pode indicar a síndrome de Felty.
• A eosinofilia pode ser um achado inespecífico em pacientes gravemente enfermos.

Arthrocentese

• A análise do líquido sinovial geralmente revela um aspecto turvo, com viscosidade reduzida, aumento de proteínas e concentração normal ou baixa de glicose.
• A leucometria varia entre 5.000 a 50.000/µl, com predomínio de polimorfonucleares.
• A concentração de FR e Anti-CCP costuma ser positiva no líquido sinovial.
• A artrocentese raramente é necessária para o diagnóstico da AR, mas pode ser útil para descartar artrite séptica e artropatia induzida por cristais.

Avaliação Radiográfica

• No início, as radiografias simples podem revelar aumento de volume de partes moles e derrame articular.
• Em semanas, pode-se observar osteopenia justarticular.
• Em meses, podem aparecer perda da cartilagem articular, cistos subcondrais e erosões ósseas marginais.
• Anquiloses e subluxações são características de quadros mais avançados.
• A radiografia ajuda a avaliar a extensão da doença, monitorar o efeito do tratamento e avaliar a necessidade de cirurgia.

Cotovelos

• Contraturas em flexão dos cotovelos são comuns.
• Encarceramento dos nervos ulnar e radial pode ocorrer, causando mononeuropatias periféricas.

Ombros

• O acometimento do ombro, quando ocorre, é observado em fases mais tardias da doença.
• Além da dor e limitação funcional, podem ocorrer grandes cistos sinoviais.

Articulações Cricoaritenóideas

• O envolvimento das articulações cricoaritenóideas é incomum.
• Sua inflamação pode causar rouquidão, disfagia e dor na região anterior do pescoço.
• Em casos raros, a paralisia das cordas vocais pode levar à insuficiência respiratória com estridor, necessitando de corticoide sistêmico e traqueostomia.

Articulações Sacroilíacas

• Alterações radiográficas nas articulações sacroilíacas podem ser observadas em pacientes com AR avançada.
• A AR pode coexistir com espondilite anquilosante, psoríase, gota ou osteoartrite.

Articulações Temporomandibulares

• O envolvimento das articulações temporomandibulares é raro, causando sintomas como dor ao abrir a boca.

Manifestações Extra-articulares

• A AR é uma doença sistêmica, afetando diversos órgãos e tecidos.
• Manifestações extra-articulares são mais comuns em indivíduos com altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP.

Cutâneas

• Nódulos subcutâneos: derivam de vasculite de pequenas veias, ocorrem em 20-30% dos pacientes.
• Eritema palmar.
• Infartos acastanhados distais.
• Vasculite necrosante.

Mãos

• A frouxidão dos tecidos moles nas articulações metacarpofalangianas leva ao desvio ulnar dos dedos, subluxações e proeminências ósseas.
• As articulações interfalangianas distais geralmente são poupadas.
• A hiperextensão das interfalangianas proximais, com flexão das distais, causa deformidade tipo "pescoço de cisne" (Figura 5).
• A hiperflexão das interfalangianas proximais, com hiperextensão das distais, causa deformidade em "abotoadura" (Figura 6).

Punhos

• O comprometimento dos punhos é comum, podendo haver prejuízo da flexão e extensão.
• Deformidades nos punhos e metacarpofalangianas resultam em "punhos em dorso de camelo" (Figura 7).
• A hipertrofia sinovial pode comprimir o nervo mediano, causando síndrome do túnel do carpo.
• Os sintomas da síndrome do túnel do carpo podem ser exacerbados pelas manobras de Tinel (Figura 9) e Phalen (Figura 10).
• Na manobra de Tinel, a percussão do nervo mediano no punho reproduz a dor e parestesia na distribuição do nervo.
• Na manobra de Phalen, a flexão forçada dos punhos por 30 a 60 segundos também reproduz a dor e parestesia.

Joelhos

• Os joelhos são articulações frequentemente afetadas pela AR.
• Derrames articulares podem ser identificados pelo sinal da tecla (compressão da patela com o joelho estendido).

Monitoramento da Atividade da Doença

• O acompanhamento da proteína C-reativa (PCR) e/ou da velocidade de hemossedimentação (VHS) é útil para avaliar a atividade da doença.
• A anemia da doença crônica (decorrente da inflamação sistêmica) é comum e sua gravidade está relacionada à atividade da doença.
• Outros achados frequentes incluem trombocitose e leucocitose.
• Leucopenia pode ser um efeito colateral de medicamentos, mas em casos de neutropenia + esplenomegalia, especialmente em doenças de longa duração, sugere a síndrome de Felty, uma complicação grave da artrite reumatoide.
• Eosinofilia pode ser um achado inespecífico em pacientes com doença severa.

Análise do Líquido Sinovial

• A artrocentese geralmente revela líquido sinovial turvo, com viscosidade diminuída, aumento de proteínas e concentração normal ou baixa de glicose.
• A contagem de leucócitos varia de 5.000 a 50.000/µl, com predomínio de polimorfonucleares (diferente da osteoartrite, onde normalmente há menos de 2.000 leucócitos/µl).
• Fator reumatoide (FR) e anti-CCP costumam ser positivos no líquido sinovial, pois esses marcadores contribuem para a formação de imunocomplexos que se depositam localmente e ativam o complemento (níveis de C3 e C4 reduzidos).
• A artrocentese não é essencial para o diagnóstico da AR, mas pode ser útil em casos selecionados para descartar artrite séptica e artropatia induzida por cristais.

Avaliação Radiográfica

• No início, as radiografias simples mostram apenas aumento de volume de partes moles e derrame articular (aumento do espaço sinovial).
• Com o avanço da doença, outros achados surgem, como osteopenia justarticular (em semanas), perda de cartilagem articular (diminuição do espaço sinovial), cistos subcondrais e erosões ósseas marginais (em meses).
• Anquiloses e subluxações são características de casos mais avançados.
• A radiografia é útil para: estimar a extensão da doença, monitorar o efeito do tratamento e avaliar a necessidade de cirurgia em casos selecionados.
• A radiografia não faz mais parte dos critérios de classificação da AR.
• Métodos de imagem modernos, como a ressonância magnética (RM), detectam inflamação sinovial mais precocemente que o raio-x.

Acometimento dos Cotovelos

• As contraturas em flexão dos cotovelos são comuns (posição antálgica).
• Menos frequentemente, pode haver encarceramento dos nervos ulnar e radial, causando mononeuropatias periféricas de tipo "compressivo" (ex.: ulnar = "mão em garra"; radial = "mão caída").

Acometimento dos Ombros

• O acometimento do ombro em pacientes com AR, quando ocorre, surge em fases mais tardias da doença.
• Além de dor e limitação funcional, podem surgir grandes cistos sinoviais.

Articulações Cricoaritenóideas

• O envolvimento dessas articulações é incomum na AR.
• O comprometimento causa rouquidão, disfagia e dor na região anterior do pescoço.
• Essas articulações participam dos movimentos de abdução e adução das cordas vocais.
• Em casos raros, as cordas vocais ficam paralisadas em adução, levando a insuficiência respiratória com estridor, necessitando de corticoide sistêmico e traqueostomia.

Articulações Sacroilíacas

• Alterações radiográficas das articulações sacroilíacas, como erosões e osteopenia, podem ser observadas em pacientes com AR avançada.
• A AR, principalmente em homens, pode coexistir com espondilite anquilosante, psoríase, gota ou mesmo com a osteoartrite.

Articulações Temporomandibulares

• O envolvimento dessas articulações na AR raramente é clinicamente significativo, causando dor ao abrir a boca.
• A confusão com distúrbios inflamatórios do ouvido médio é comum.

Manifestações Extra-articulares

• A AR é uma doença sistêmica e, portanto, além de sintomas articulares e constitucionais (fadiga, perda de peso e anorexia), vários órgãos e tecidos podem ser afetados.
• As manifestações extra-articulares são geralmente observadas em indivíduos com altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP.

Manifestações Cutâneas

• Nódulos subcutâneos
• Eritema palmar
• Infartos acastanhados distais
• Vasculite necrosante

Nódulos Reumatoides Subcutâneos

• Acredita-se que os nódulos subcutâneos sejam resultado de vasculite de pequenas veias, com necrose fibrinoide e proliferação fibroblástica ao redor.
• Ocorrem em 20-30% dos pacientes, particularmente naqueles com fator reumatoide positivo.

Mãos

• O processo inflamatório causa deformidades nas mãos, com desvio ulnar dos dedos, subluxações e proeminências ósseas (nas articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais).
• As articulações interfalangianas distais tendem a ser poupadas, o que ajuda a diferenciar a artrite reumatoide da osteoartrose e da artrite psoriásica.
• A hiperextensão das interfalangianas proximais, combinada com a flexão das interfalangianas distais, leva à deformidade tipo "pescoço de cisne".
• A hiperflexão das interfalangianas proximais e hiperextensão das distais resultam na deformidade em "abotoadura" ou boutonnière.

Punhos

• O acometimento simétrico dos punhos é esperado na maioria dos pacientes com AR, com prejuízo da flexão e extensão.
• As deformidades dos punhos e das metacarpofalangianas conferem um aspecto peculiar conhecido como punhos em "dorso de camelo".
• A hipertrofia sinovial pode comprimir o nervo mediano contra o ligamento transverso do carpo, originando a síndrome do túnel do carpo, caracterizada por parestesias no polegar, segundo e terceiro dedos, e na metade radial do quarto dedo.
• Os sintomas da síndrome do túnel do carpo podem ser desencadeados pelas manobras de Tinel (percussão sobre o trajeto do nervo mediano no meio do punho) e Phalen (flexão forçada das mãos por 30-60 segundos).

Joelhos

• Os joelhos são articulações diartrodiais frequentemente afetadas pela AR.
• Derrames articulares podem ser detectados pela compressão da patela (sinal da tecla) com o paciente em decúbito dorsal e joelho estendido.

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