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Questions and Answers
Qual marcador é útil para monitorar a atividade da doença em pacientes com artrite reumatoide?
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Qual das seguintes condições é uma complicação clássica da artrite reumatoide em casos de longa data?
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Qual característica do líquido sinovial é tipicamente observada em artrite reumatoide?
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Qual achado radiográfico inicial pode ser observado em pacientes com artrite reumatoide?
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Como a anemia de doença crônica se relaciona com a atividade da artrite reumatoide?
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Qual técnica de imagem pode detectar inflamação sinovial mais precocemente em artrite reumatoide?
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Qual dos seguintes fatores não é avaliado pelo exame radiográfico na artrite reumatoide?
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Qual leucocitose é considerada típica em artrite reumatoide em comparação à osteoartrite?
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Quais são as manifestações extra-articulares da artrite reumatoide?
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Qual das afirmações sobre os cotovelos é verdadeira em relação à artrite reumatoide?
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Qual condição está frequentemente associada à artrite reumatoide em homens?
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Quais sintomas podem surgir a partir do envolvimento das articulações cricoaritenóideas na artrite reumatoide?
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O que pode ajudar a identificar os nódulos reumatoides subcutâneos em pacientes com artrite reumatoide?
O que pode ajudar a identificar os nódulos reumatoides subcutâneos em pacientes com artrite reumatoide?
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Quais são algumas das manifestações cutâneas da artrite reumatoide?
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O envolvimento das articulações temporomandibulares na artrite reumatoide é frequentemente confundido com qual condição?
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Qual é uma das possíveis consequências do envolvimento agudo das articulações cricoaritenóideas?
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Qual deformidade dos dedos é caracterizada pela hiperextensão das interfalangianas proximais e flexão das interfalangianas distais?
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Qual é um sinal útil para diferenciar a artrite reumatoide de outras condições, como osteoartrose?
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Qual condição é frequentemente associada à hipertrofia sinovial em pacientes com artrite reumatoide?
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Quais dedos são normalmente afetados pela síndrome do túnel do carpo?
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Qual dos seguintes sinais é utilizado para identificar derrames articulares nos joelhos?
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O que caracteriza a deformidade em ‘abotoadura’?
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Quais articulações são frequentemente poupadas na artrite reumatoide?
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Quais manobras podem precipitar sintomas da síndrome do túnel do carpo?
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Qual é um dos achados típicos no líquido sinovial de pacientes com artrite reumatoide?
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Quais alterações radiográficas podem ser vistas em fases avançadas da artrite reumatoide?
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Qual marcador sanguíneo comumente indica atividade da doença em pacientes com artrite reumatoide?
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Quais alterações típicas na contagem de leucócitos podem ser observadas em pacientes com artrite reumatoide?
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A artrocentese é realizada principalmente para qual finalidade em pacientes com artrite reumatoide?
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Qual dos seguintes achados não é considerado típico na artrite reumatoide ao se observar as radiografias?
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Qual é uma complicação da artrite reumatoide que pode ocorrer em longo prazo, associada a esplenomegalia e neutropenia?
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Qual das seguintes características da artrite reumatoide é avaliada por métodos de imagem modernos, como a RM?
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Qual manifestação é típica de envolvimento do nervo ulnar em casos de artrite reumatoide?
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Quais alterações radiográficas podem ser observadas nas articulações sacroilíacas em pacientes avançados com artrite reumatoide?
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Qual é uma possível consequência do encarceramento do nervo radial em pacientes com artrite reumatoide?
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Quais são os sintomas associados ao envolvimento das articulações cricoaritenóideas na artrite reumatoide?
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Quais manifestações cutâneas são frequentemente observadas em pacientes com artrite reumatoide?
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Qual é uma característica das manifestações extra-articulares em indivíduos com artrite reumatoide?
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Qual é uma característica típica do acometimento dos ombros em pacientes com artrite reumatoide?
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Qual é a confusão diagnóstica comum associada ao envolvimento das articulações temporomandibulares na artrite reumatoide?
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Qual deformidade é resultante da hiperextensão das interfalangianas proximais e da flexão das interfalangianas distais?
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Qual é um sinal útil para identificar a síndrome do túnel do carpo?
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Qual deformidade é descrita como hiperflexão das interfalangianas proximais e hiperextensão das distais?
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Qual é a característica dos punhos na artrite reumatoide?
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Qual sintoma é comumente precipitado pela manobra de Phalen?
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Na artrite reumatoide, qual articulação é frequentemente poupada?
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Qual manobra consiste na compressão da patela para identificar derrames articulares nos joelhos?
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Qual desses sintomas é característico da síndrome do túnel do carpo?
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Study Notes
Marcadores Laboratoriais
- A proteína C-reativa e a VHS podem ser usadas para monitorar a atividade da doença.
- É comum observar anemia em pacientes com AR, sendo sua gravidade proporcional à atividade da doença.
- Outros achados comuns são trombocitose e leucocitose.
- A leucopenia pode ser causada por medicamentos, mas em casos de neutropenia e esplenomegalia, principalmente em doenças de longa data, pode indicar a síndrome de Felty.
- A eosinofilia pode ser um achado inespecífico em pacientes gravemente enfermos.
Arthrocentese
- A análise do líquido sinovial geralmente revela um aspecto turvo, com viscosidade reduzida, aumento de proteínas e concentração normal ou baixa de glicose.
- A leucometria varia entre 5.000 a 50.000/µl, com predomínio de polimorfonucleares.
- A concentração de FR e Anti-CCP costuma ser positiva no líquido sinovial.
- A artrocentese raramente é necessária para o diagnóstico da AR, mas pode ser útil para descartar artrite séptica e artropatia induzida por cristais.
Avaliação Radiográfica
- No início, as radiografias simples podem revelar aumento de volume de partes moles e derrame articular.
- Em semanas, pode-se observar osteopenia justarticular.
- Em meses, podem aparecer perda da cartilagem articular, cistos subcondrais e erosões ósseas marginais.
- Anquiloses e subluxações são características de quadros mais avançados.
- A radiografia ajuda a avaliar a extensão da doença, monitorar o efeito do tratamento e avaliar a necessidade de cirurgia.
Cotovelos
- Contraturas em flexão dos cotovelos são comuns.
- Encarceramento dos nervos ulnar e radial pode ocorrer, causando mononeuropatias periféricas.
Ombros
- O acometimento do ombro, quando ocorre, é observado em fases mais tardias da doença.
- Além da dor e limitação funcional, podem ocorrer grandes cistos sinoviais.
Articulações Cricoaritenóideas
- O envolvimento das articulações cricoaritenóideas é incomum.
- Sua inflamação pode causar rouquidão, disfagia e dor na região anterior do pescoço.
- Em casos raros, a paralisia das cordas vocais pode levar à insuficiência respiratória com estridor, necessitando de corticoide sistêmico e traqueostomia.
Articulações Sacroilíacas
- Alterações radiográficas nas articulações sacroilíacas podem ser observadas em pacientes com AR avançada.
- A AR pode coexistir com espondilite anquilosante, psoríase, gota ou osteoartrite.
Articulações Temporomandibulares
- O envolvimento das articulações temporomandibulares é raro, causando sintomas como dor ao abrir a boca.
Manifestações Extra-articulares
- A AR é uma doença sistêmica, afetando diversos órgãos e tecidos.
- Manifestações extra-articulares são mais comuns em indivíduos com altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP.
Cutâneas
- Nódulos subcutâneos: derivam de vasculite de pequenas veias, ocorrem em 20-30% dos pacientes.
- Eritema palmar.
- Infartos acastanhados distais.
- Vasculite necrosante.
Mãos
- A frouxidão dos tecidos moles nas articulações metacarpofalangianas leva ao desvio ulnar dos dedos, subluxações e proeminências ósseas.
- As articulações interfalangianas distais geralmente são poupadas.
- A hiperextensão das interfalangianas proximais, com flexão das distais, causa deformidade tipo "pescoço de cisne" (Figura 5).
- A hiperflexão das interfalangianas proximais, com hiperextensão das distais, causa deformidade em "abotoadura" (Figura 6).
Punhos
- O comprometimento dos punhos é comum, podendo haver prejuízo da flexão e extensão.
- Deformidades nos punhos e metacarpofalangianas resultam em "punhos em dorso de camelo" (Figura 7).
- A hipertrofia sinovial pode comprimir o nervo mediano, causando síndrome do túnel do carpo.
- Os sintomas da síndrome do túnel do carpo podem ser exacerbados pelas manobras de Tinel (Figura 9) e Phalen (Figura 10).
- Na manobra de Tinel, a percussão do nervo mediano no punho reproduz a dor e parestesia na distribuição do nervo.
- Na manobra de Phalen, a flexão forçada dos punhos por 30 a 60 segundos também reproduz a dor e parestesia.
Joelhos
- Os joelhos são articulações frequentemente afetadas pela AR.
- Derrames articulares podem ser identificados pelo sinal da tecla (compressão da patela com o joelho estendido).
Monitoramento da Atividade da Doença
- O acompanhamento da proteína C-reativa (PCR) e/ou da velocidade de hemossedimentação (VHS) é útil para avaliar a atividade da doença.
- A anemia da doença crônica (decorrente da inflamação sistêmica) é comum e sua gravidade está relacionada à atividade da doença.
- Outros achados frequentes incluem trombocitose e leucocitose.
- Leucopenia pode ser um efeito colateral de medicamentos, mas em casos de neutropenia + esplenomegalia, especialmente em doenças de longa duração, sugere a síndrome de Felty, uma complicação grave da artrite reumatoide.
- Eosinofilia pode ser um achado inespecífico em pacientes com doença severa.
Análise do Líquido Sinovial
- A artrocentese geralmente revela líquido sinovial turvo, com viscosidade diminuída, aumento de proteínas e concentração normal ou baixa de glicose.
- A contagem de leucócitos varia de 5.000 a 50.000/µl, com predomínio de polimorfonucleares (diferente da osteoartrite, onde normalmente há menos de 2.000 leucócitos/µl).
- Fator reumatoide (FR) e anti-CCP costumam ser positivos no líquido sinovial, pois esses marcadores contribuem para a formação de imunocomplexos que se depositam localmente e ativam o complemento (níveis de C3 e C4 reduzidos).
- A artrocentese não é essencial para o diagnóstico da AR, mas pode ser útil em casos selecionados para descartar artrite séptica e artropatia induzida por cristais.
Avaliação Radiográfica
- No início, as radiografias simples mostram apenas aumento de volume de partes moles e derrame articular (aumento do espaço sinovial).
- Com o avanço da doença, outros achados surgem, como osteopenia justarticular (em semanas), perda de cartilagem articular (diminuição do espaço sinovial), cistos subcondrais e erosões ósseas marginais (em meses).
- Anquiloses e subluxações são características de casos mais avançados.
- A radiografia é útil para: estimar a extensão da doença, monitorar o efeito do tratamento e avaliar a necessidade de cirurgia em casos selecionados.
- A radiografia não faz mais parte dos critérios de classificação da AR.
- Métodos de imagem modernos, como a ressonância magnética (RM), detectam inflamação sinovial mais precocemente que o raio-x.
Acometimento dos Cotovelos
- As contraturas em flexão dos cotovelos são comuns (posição antálgica).
- Menos frequentemente, pode haver encarceramento dos nervos ulnar e radial, causando mononeuropatias periféricas de tipo "compressivo" (ex.: ulnar = "mão em garra"; radial = "mão caída").
Acometimento dos Ombros
- O acometimento do ombro em pacientes com AR, quando ocorre, surge em fases mais tardias da doença.
- Além de dor e limitação funcional, podem surgir grandes cistos sinoviais.
Articulações Cricoaritenóideas
- O envolvimento dessas articulações é incomum na AR.
- O comprometimento causa rouquidão, disfagia e dor na região anterior do pescoço.
- Essas articulações participam dos movimentos de abdução e adução das cordas vocais.
- Em casos raros, as cordas vocais ficam paralisadas em adução, levando a insuficiência respiratória com estridor, necessitando de corticoide sistêmico e traqueostomia.
Articulações Sacroilíacas
- Alterações radiográficas das articulações sacroilíacas, como erosões e osteopenia, podem ser observadas em pacientes com AR avançada.
- A AR, principalmente em homens, pode coexistir com espondilite anquilosante, psoríase, gota ou mesmo com a osteoartrite.
Articulações Temporomandibulares
- O envolvimento dessas articulações na AR raramente é clinicamente significativo, causando dor ao abrir a boca.
- A confusão com distúrbios inflamatórios do ouvido médio é comum.
Manifestações Extra-articulares
- A AR é uma doença sistêmica e, portanto, além de sintomas articulares e constitucionais (fadiga, perda de peso e anorexia), vários órgãos e tecidos podem ser afetados.
- As manifestações extra-articulares são geralmente observadas em indivíduos com altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP.
Manifestações Cutâneas
- Nódulos subcutâneos
- Eritema palmar
- Infartos acastanhados distais
- Vasculite necrosante
Nódulos Reumatoides Subcutâneos
- Acredita-se que os nódulos subcutâneos sejam resultado de vasculite de pequenas veias, com necrose fibrinoide e proliferação fibroblástica ao redor.
- Ocorrem em 20-30% dos pacientes, particularmente naqueles com fator reumatoide positivo.
Mãos
- O processo inflamatório causa deformidades nas mãos, com desvio ulnar dos dedos, subluxações e proeminências ósseas (nas articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais).
- As articulações interfalangianas distais tendem a ser poupadas, o que ajuda a diferenciar a artrite reumatoide da osteoartrose e da artrite psoriásica.
- A hiperextensão das interfalangianas proximais, combinada com a flexão das interfalangianas distais, leva à deformidade tipo "pescoço de cisne".
- A hiperflexão das interfalangianas proximais e hiperextensão das distais resultam na deformidade em "abotoadura" ou boutonnière.
Punhos
- O acometimento simétrico dos punhos é esperado na maioria dos pacientes com AR, com prejuízo da flexão e extensão.
- As deformidades dos punhos e das metacarpofalangianas conferem um aspecto peculiar conhecido como punhos em "dorso de camelo".
- A hipertrofia sinovial pode comprimir o nervo mediano contra o ligamento transverso do carpo, originando a síndrome do túnel do carpo, caracterizada por parestesias no polegar, segundo e terceiro dedos, e na metade radial do quarto dedo.
- Os sintomas da síndrome do túnel do carpo podem ser desencadeados pelas manobras de Tinel (percussão sobre o trajeto do nervo mediano no meio do punho) e Phalen (flexão forçada das mãos por 30-60 segundos).
Joelhos
- Os joelhos são articulações diartrodiais frequentemente afetadas pela AR.
- Derrames articulares podem ser detectados pela compressão da patela (sinal da tecla) com o paciente em decúbito dorsal e joelho estendido.
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