Áp xe: Ứng dụng, điều trị & phân loại

Nhiễm Trùng Ngoại Khoa

• Nhiễm trùng ngoại khoa (NTNK) trước đây được xem là biến chứng của chấn thương, vết thương hoặc sau can thiệp phẫu thuật. Hiện nay, NTNK còn bao gồm cả các trường hợp cần điều trị bằng phẫu thuật
• NTNK có thể là biến chứng của phẫu thuật, chấn thương; hoặc các trường hợp cần mổ như hoại tử mô mềm, nhiễm trùng các xoang, nhiễm trùng khớp, hoặc nhiễm trùng mảnh ghép
• Các trường hợp NT xảy ra sau phẫu thuật, chấn thương, vết thương bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, viêm phúc mạc sau mổ và nhiễm trùng mảnh ghép
• Nhiễm trùng bệnh viện là do vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể bệnh nhân, là kết quả của sự mất cân bằng giữa sức đề kháng cơ thể và khả năng gây bệnh của vi sinh vật

Điều Kiện Phát Sinh Nhiễm Trùng Ngoại Khoa

• Nhiễm trùng ngoại khoa hình thành phụ thuộc vào:
  • Ổ thuận lợi: thường có ổ bị dập nát, tắc nghẽn, hoại tử, gây trở ngại cho sự xâm nhập và phát huy tác dụng của kháng sinh
  • Ngõ vào: vi sinh vật xâm nhập từ bên ngoài qua da, niêm mạc hoặc có sẵn bên trong cơ thể, hoặc do các thủ thuật chẩn đoán, điều trị
  • Sức đề kháng: yếu tố bảo vệ tại chỗ, yếu tố toàn thân (thay đổi theo tuổi, dinh dưỡng, chấn thương, phẫu thuật, bệnh lý nội tiết, HIV)
  • Khả năng phá hoại của vi sinh vật: phụ thuộc sức sống, sức sinh sôi nảy nở, sức phá hoại (liên quan đến số lượng, đường xâm nhập, đặc tính), chất ngoại độc tố, chất nội độc tố
  • Kỹ thuật mổ: quyết định hình thành nhiễm trùng vết mổ, cần nhẹ nhàng, cắt lọc mô hoại tử, tôn trọng nguyên tắc vô trùng

Tác Nhân Gây Nhiễm Trùng Ngoại Khoa

• Các tác nhân rất đa dạng bao gồm
  • Vi sinh vật thuộc giới động vật như amip
  • Vi sinh vật thuộc giới thực vật như Mycobactérium (actinomyces, candida albicans...). Nhiễm nấm thường liên quan đến sử dụng kháng sinh, corticoid, thuốc ức chế miễn dịch, suy dinh dưỡng hoặc bệnh ác tính
  • Virus: virus herpes (CMV, herpes simplex...), thường gây bệnh ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch. CMV có thể gây chảy máu hay thủng ruột
  • Vi khuẩn: NTNK thường do vi khuẩn gây ra, chia làm 4 nhóm theo hình thể (cầu khuẩn, trực khuẩn, phẩy khuẩn, xoắn khuẩn) và chia theo nhuộm Gram (Gram âm, Gram dương). Thường gặp nhất trong NTNK là cầu trùng gram dương, hiếu khí gram âm và vi khuẩn kỵ khí

Phân Loại Nhiễm Trùng Ngoại Khoa

• Phân loại theo vị trí
  • Mô mềm: điều trị kháng sinh, rạch tháo mủ nếu thành áp xe, bao gồm: viêm mô tế bào, viêm bạch mạch, áp xe nóng, áp xe lạnh, hoại thư sinh hơi, uốn ván
  • Xoang cơ thể: viêm phúc mạc, áp xe ổ bụng, tràn mủ màng phổi, viêm mủ khớp, viêm mủ màng tim
  • Nhiễm trùng mảnh ghép: của van tim, khớp, mạch máu, thường để lại di chứng nặng
  • Nhiễm trùng vết thương, vết mổ
  • Nhiễm trùng bệnh viện: theo báo cáo của tổ chức y tế Hoa Kỳ, hàng năm ghi nhận hai triệu trường hợp, gây 150.000 trường hợp tử vong

Nguyên Tắc Điều Trị

• Coi trọng vai trò sức đề kháng của cơ thể, kết hợp điều trị nội khoa bằng kháng sinh
• Tăng hiệu quả điều trị bằng vật lý trị liệu, tập thở, vận động sớm, uống nhiều nước
• Can thiệp phẫu thuật để tháo mủ, cắt lọc mô hoại tử, lấy dị vật, khâu nối khi có chỉ định cụ thể

Áp Xe Nóng

• Định nghĩa: ổ mủ cấp tính khu trú, hình thành trong các phần mềm của cơ thể, có bốn triệu chứng cơ bản: sưng, nóng, đỏ, đau
• Nguyên nhân: do vi khuẩn sinh mủ xâm nhập (thường gặp nhất là Tụ cầu trắng/vàng, Liên cầu)
• Sinh lý bệnh: là hậu quả của sự chống đỡ tại chỗ của cơ thể, thể hiện bằng ba loại phản ứng của hiện tượng viêm
  • Dãn mạch tích cực kèm xuất huyết thanh dịch
  • Xuyên mạch bạch cầu và thực bào để bao vây và tiêu diệt vi khuẩn
  • Tạo lập hàng rào xơ hóa ở chu vi, giới hạn sự lan rộng
• Cấu tạo gồm hai thành phần
  • Vách ba lớp; trong (mạng lưới fibrin giam giữ BC và vi khuẩn), giữa (tổ chức liên kết non), ngoài (tổ chức xơ)
  • Bọng chứa: chứa mủ (đặc dính màu kem sữa do tụ cầu; loãng có pha thanh dịch do liên cầu; loãng xám bẩn mùi thối do VK yếm khí)
• Triệu chứng và tiến triển
  • Giai đoạn viêm lan tỏa: đau nhức tăng dần, khu trú, sốt, ớn lạnh, uể oải, nhức đầu; khám thấy mảng có đủ 4 triệu chứng, cứng ở trung tâm và đóng bánh ở viền ngoài
  • Giai đoạn tụ mủ: đau nhói buốt giảm, đau tăng thêm kèm cảm giác nhịp đập theo mạch, mất ngủ; sốt cao, mệt mỏi gia tăng, bạch cầu tăng; mảng cứng khu trú, mềm ở trung tâm, có dấu chuyển sóng
• Cách tiến triển: cần phát hiện sớm và rạch áp xe, cấy vi trùng làm kháng sinh đồ.
  • Nếu không được rạch có thể tự vỡ gây biến chứng: tại chỗ (viêm bạch mạch, hạch), toàn thân (nhiễm khuẩn huyết). Lưu ý: Kháng sinh thường chỉ hiệu quả khi có NK toàn thân vì kháng sinh không qua được vách ổ áp xe

Áp Xe Lạnh

• Định nghĩa: ổ mủ hình thành chậm, không có triệu chứng sưng nóng đỏ đau; thường do lao
• Giải phẫu bệnh
  • Giai đoạn củ lao: khối u nhỏ, cứng, không đau; nếu không điều trị sẽ biến thành tổ chức bã đậu rồi thành mủ
  • Giai đoạn áp-xe: ổ mủ gồm mủ loãng, mô hoại tử (cần cấy mủ trên môi trường Lowenstein); thành gồm hai lớp (trong là tổ chức hoại tử, ngoài là thương tổn lao đang tiến triển)
• Lâm sàng
  • Tại chỗ: 3 giai đoạn
    • Đầu: khối u nhỏ, cứng, không đau, di động, tồn tại lâu mà không biến đổi, không có hiện tượng viêm
    • Có mủ: khối u mềm, có dấu chuyển sóng, ấn không đau, chọc dò thấy mủ loãng và có chất lợn cợn như bã đậu
    • Rò mủ: da trên ổ mủ trở nên tím, loét và vỡ mủ, da quanh vết loét không dính vào lớp cơ, bờ của vết loét nham nhở màu tím nhạt
  • Toàn thân: người có bệnh lao, cần khám toàn thân, phổi, xương hạch vùng lân cận; tốc độ lắng máu cao, phản ứng trong da với tuberculin dương tính, X quang phổi có thể phát hiện các ổ lao
• Điều trị: chủ yếu bằng thuốc chống lao. Không nên rạch tháo mủ trừ trường hợp đặc biệt (lao cột sống có áp xe lạnh chèn ép thần kinh gây liệt chi dưới)

Viêm Tấy Lan Tỏa

• Là tình trạng viêm cấp tính của mô tế bào với hai đặc điểm: xu hướng lan tỏa mạnh, hoại tử các mô bị xâm nhập.

• Nguyên nhân: thường là do liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn vàng.

• Các yếu tố tạo điều kiện: chỗ xây xát ở da, vết thương nhỏ bị bỏ qua, vết thương chiến tranh nhiều mô dập nát, khả năng gây bệnh của vi khuẩn, bệnh kèm theo (nghiện rượu, đái tháo đường...), vị trí ngõ vào ở mô tế bào lỏng lẻo.

• Giải phẫu bệnh: trong 2 ngày đầu không có mủ mà chỉ có phản ứng phù nề

  • Thời gian sau xuất hiện nhiều ổ mủ nhỏ rải rác, viêm mủ bóc tách các khoang tế bào, lan tỏa dọc theo các mạch máu

• Triệu chứng và tiến triển

  • Toàn thân: rét run, sốt cao (40-41°C), mệt nhọc, buồn nôn, mất ngủ
  • Tại chỗ: chỗ viêm sưng phồng lên, lan rộng, phù nề và đau nhức, da bóng đỏ với những đốm tái bầm
  • Tối cấp: tử vong trong 24-48 giờ
  • Giai đoạn hoại tử: mô hoại tử rụng đi tự nhiên hay được mổ và dẫn lưu

• Các biến chứng khác: nhiễm trùng lan ra gây viêm khớp mủ, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn mủ huyết

Viêm Bạch Mạch Cấp Tính

• Là NT cấp tính của các mạch bạch huyết, thường thấy ở chi.
• Nguyên nhân: vi khuẩn (liên cầu, tụ cầu, VK kỵ khí) xâm nhập vào hệ thống BM qua một vết thương
• Sinh lý bệnh: vi khuẩn lọt vào BM nông ở dưới da (viêm BM lưới), sau đó lan đến các ống góp BM ở sâu hơn (viêm BM thân) rồi xâm nhập vào hạch BM (viêm hạch BM)
• Triệu chứng: đau nhức ở ngón tay/ chân, đau kiểu nóng bỏng dọc theo chi, sốt, mệt mỏi, nhức đầu, ớn lạnh
  • Khám thấy chỗ vết thương sưng nề, ở phía trên có vùng đỏ, nóng với những lằn chỉ đỏ kết thành mạng lưới, ở phần chi phía trên có lằn đỏ sẫm, thẳng, song song với nhau, hạch trực thuộc sưng to
  • Nếu được điều trị sớm, viêm bạch cấp có thể đỡ đau vài ngày

Viêm Hạch Bạch Huyết Cấp Tính

• Là nhiễm trùng cấp tính của hạch BM, thứ phát sau khi khu vực BM bị xâm nhập do vi khuẩn.
• Giải phẫu bệnh:
  • Giai đoạn đầu chỉ là giai đoạn cương tụ (viêm hạch BM cấp sung huyết): hạch to, nếu điều trị tốt có thể khỏi
  • Giai đoạn kế tiếp là viêm hóa mủ: hạch biến thành ổ mủ, phải rạch tháo mủ
• Triệu chứng lâm sàng: đau vùng hạch bị viêm, giảm vận động, nhức đầu, sốt nhẹ.
• Khám thấy hạch to, đau, chắc, bờ tròn, chưa dính với da.

Nhọt

• Là bệnh nhiễm khuẩn phát triển từ chân lông, do tụ cầu khuẩn vàng
• Nhiễm khuẩn lan từ chân lông sang ống và một phần biểu bì xung quanh tạo ra một đám tổ chức hoại tử gọi là ngòi
• Cơ địa: xảy ra ở người yếu, làm việc quá sức hoặc bị bệnh tiểu đường
• Triệu chứng:
  • Khởi đầu: một nốt đỏ nổi lên dưới chân lông, hơi ngứa
  • Về sau: nốt đỏ to lên rất nhanh, lan rộng và càng lớn càng đau
  • Ngày thứ 3: nhọt thành hình, màu đỏ tía, nóng, cứng, đau

Hậu Bối

• Là một cụm nhọt tập trung ở một nơi, thường là lưng, do tụ cầu khuẩn vàng
• Thường xảy ra ở người tiểu đường hoặc suy dinh dưỡng
• Giải phẫu bệnh: gây ra một vùng nung mủ rộng hơn, ở giữa là ổ nhiễm trùng (tập hợp ngòi), xung quanh có những ổ áp-xe nhỏ
• Triệu chứng: ngứa hoặc căng nhức
  • Toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ
  • Thực thể: mảng cứng, nóng, đỏ, đau

Tổng quan về áp xe: ứng dụng định luật Pascal để giải thích hiện tượng, khi nào kháng sinh không hiệu quả, dấu hiệu 'chuyển sóng' và sự khác biệt giữa áp xe 'nóng' và 'lạnh'. Xác định vị trí áp xe sâu.