Antimicobacterias y Tuberculosis

Antimicobacterias

• Mycobacterium tuberculosis, M. bovis y M. africanus forman parte del complejo Mycobacterium.
• El reservorio natural de Mycobacterium es el ser humano.
• En 2020, 9.9 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1.7 millones murieron.
• Se estima que 1.7 billones de personas están infectadas con el complejo Mycobacterium.

Transmisión y progresión de la tuberculosis

• La tuberculosis (TB) se transmite típicamente por vía aérea.
• El período de incubación es de 6-8 semanas.
• El 5-10% de las personas con infección activa desarrollarán la enfermedad a lo largo de su vida.
• La infección latente es asintomática.
• La tuberculosis primaria es típicamente pulmonar y a menudo asintomática.
• Puede presentar síntomas sistémicos no específicos, tos productiva y disnea de esfuerzo.
• La tuberculosis reactivada se presenta como tuberculosis pulmonar en el 80% de los casos y extrapulmonar en el 20%.
• La infección latente afecta a un cuarto de la población mundial.
• Anualmente, hay 10.4 millones de nuevos casos y 1.8 millones de muertes por tuberculosis.
• La búsqueda activa de casos implica el aislamiento en tuberculosis activa y el cribado de contactos.
• La inmunización se realiza sólo en países de alta incidencia.
• El tratamiento antibiótico combinado a largo plazo es esencial.
• El desarrollo de resistencia es un riesgo, especialmente con monoterapia o interrupción del tratamiento.
• El curso de la enfermedad es más grave en individuos inmunosuprimidos, como los que tienen VIH.

Factores de Riesgo

• El VIH incrementa hasta 16 veces el riesgo de contraer tuberculosis (TB).
• La tuberculosis puede acelerar la progresión de la inmunodeficiencia.
• Existe un alto riesgo de recaída después de completar el tratamiento exitoso.
• La diabetes mellitus tipo 2, el cáncer y el uso crónico de esteroides aumentan el riesgo.
• El alcoholismo, el tabaquismo y las toxicomanías incrementan la susceptibilidad.
• Un estado nutricional deficiente (IMC <18.5), la deficiencia de vitamina D y de hierro son factores de riesgo.
• El contacto con pacientes contagiados, nacer en un área endémica y un bajo nivel socioeconómico son factores de riesgo.

Exposición y Tipos de Infección

• Tras la exposición inicial, puede haber eliminación inmediata del microorganismo.
• La enfermedad primaria se caracteriza por una presentación inmediata de la enfermedad activa.
• La infección latente se produce cuando hay contacto, pero la respuesta inmune del huésped la limita.
• La reactivación de la enfermedad implica la presentación de la enfermedad después de un tiempo, incluso años, de infección latente.

Infección latente de TB

• La respuesta inmune innata y adquirida controlan la infección por TB.
• Se debe prestar especial atención a quienes puedan tener reactivación.

Cuadro clínico

• Los síntomas incluyen fiebre y diaforesis nocturnas.
• Los síntomas incluyen tos progresiva (mayor de 2 semanas) y fatiga.
• Los síntomas incluyen disnea y hemoptisis.
• Los síntomas incluyen anorexia y síndrome consuntivo.

Pruebas diagnósticas

• La baciloscopía seriada se realiza con tres muestras.
• Se hacen pruebas de resistencia.

Tratamiento

• El tratamiento inicial de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar en pacientes inmunocompetentes consta de 2 fases
• La fase de inducción dura 2 meses e incluye isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
• La fase de mantenimiento dura 4 meses e incluye isoniacida y rifampicina.
• Con este tratamiento, se logra la curación en el 95-98% de los casos con cepas susceptibles.
• Para la tuberculosis latente, se utiliza isoniazida + rifampicina durante 3 meses.
• En pacientes con VIH, el tratamiento se alarga de 6 a 9 meses.

Isoniazida (INH)

• Inhibe la síntesis de ácido micólico.
• Es el fármaco más activo contra la tuberculosis.
• Su estructura es similar a la piridoxina (vitamina B6).
• Es bactericida para el bacilo activo.
• Es menos eficaz en micobacterias atípicas.
• Tiene actividad extra e intracelular.
• Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal.
• Se distribuye en todos los tejidos y líquidos corporales.
• Se metaboliza en el hígado.

Reacciones adversas de INH

• Neurotoxicidad (insomnio, neuritis periférica, temblor): se administra piridoxina.
• Hepatotoxicidad: ictericia, hepatitis, PFHs anormales.
• Puede causar síndrome tipo lupus.
• Eleva los niveles de fármacos como fenitoína y warfarina a través del metabolismo hepático.

Rifampicina

• Antibiótico producido por Amycolatopsis rifamycinica.
• Actúa contra cocos grampositivos y gramnegativos, Neisseria, Haemophilus, bacterias entéricas y micobacterias.
• Inhibe la síntesis de ARN al unirse a la polimerasa de ARN bacteriana.
• Es bactericida.
• Penetra en tejidos, células fagocíticas y líquidos corporales.
• La resistencia varía del 8 al 10%.
• Se excreta por vía biliar, con circulación enterohepática.
• Se elimina en las heces.

Usos de rifampicina

• En infecciones micobacterianas se usa 10 mg/kg/día hasta 600 mg/día VO.
• Es útil en micobacterias atípicas y en casos de lepra.
• Como alternativa de profilaxis, se usa 600 mg/día durante 4 meses.
• Para eliminar el estado de portador de meningococo, se administran 600 mg dos veces al día durante 2 días.
• Para erradicar el estado de portador de estafilococo.
• En infecciones estafilocócicas graves como osteomielitis y endocarditis bacteriana en válvula protésica.

Reacciones adversas de la rifampicina

• Tiñe de color naranja la orina, saliva, lágrimas, sudor y lentes de contacto.
• Exantemas cutáneos, trombocitopenia y nefritis.
• Ictericia colestática y hepatitis.
• Proteinuria de cadena ligera.
• Fiebre, mialgias, anemia y trombocitopenia.
• Necrosis tubular aguda.

Etambutol

• Es un compuesto sintético hidrosoluble.
• Se absorbe adecuadamente por vía gastrointestinal.
• La dosis es de 15-25 mg/kg/día.
• En la tuberculosis meníngea, la dosis es de 50 mg/kg dos veces por semana.
• Se metaboliza en el hígado (20%).
• Se elimina: 50% en orina (sin cambios) y 20% en heces.
• Atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE) con meninges inflamadas.
• Se debe reajustar la dosis en caso de insuficiencia renal.

Reacciones adversas del Etambutol

• Hipersensibilidad (rara).
• Neuritis retrobulbar (más común): pérdida de la agudeza visual y ceguera para los colores rojo y verde.
• Relacionado con la dosis de 25 mg/kg/día.
• Contraindicado en niños menores de 13 años; se debe evaluar su estado visual.

Pirazinamida (PZA)

• Activa en pH ácido.
• Actividad intracelular (macrófagos).
• Se transforma en ácido pirazinoico, la forma activa del fármaco.
• Mecanismo de acción: Altera el metabolismo de la membrana celular micobacteriana e interfiere con las funciones de transporte.
• Es bactericida.
• Se absorbe bien del aparato gastrointestinal.
• Se distribuye en tejidos, incluidas las meninges inflamadas.
• Se metaboliza en el hígado.
• Se excreta por vía renal.
• Se debe ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal.

Reacciones adversas de la pirazinamida

• Tratamiento de la tuberculosis: Dosis de 25 a 30 mg/kg/día o 2 a 3 veces por semana: 40-50 mg/kg.
• Hepatotoxicidad (1-5%).
• Náuseas, vómitos.
• Fiebre medicamentosa.
• Hiperuricemia.
• Puede provocar artritis gotosa aguda.
• Contraindicada en el embarazo (teratogenicidad).

Estreptomicina

• Es un aminoglucósido.
• Inhibe la síntesis de proteínas.
• Su acción principal es micobacteriana extracelular.
• Atraviesa la BHE con meninges inflamadas.
• Se administra por vía parenteral.
• Se presenta como sulfato de estreptomicina.

Usos clínicos y posología de la estreptomicina

• Se utiliza en formas graves de tuberculosis, meningitis tuberculosa, enfermedad diseminada e infecciones resistentes.
• La dosis común es de 15 mg/kg/día.
• La dosis máxima es de 1 a 1.5 g/día.
• Se administra por vía intramuscular o intravenosa.
• Es nefrotóxica y ototóxica.

DOTBAL

• DOTBAL, en su fase intensiva, se administra durante 2 meses, de lunes a sábado, contiene rifampicina (150mg), isoniacida (75mg), pirazinamida (400mg), etambutol (300mg).
• DOTBAL S como tratamiento de sosten se administra durante 6 meses, de lunes a viernes. Contiene rifampicina (300mg), isoniacida (400mg). Los pacientes deben estar supervisados.

Prevención de la tuberculosis

• Quimioprofilaxis primaria: para individuos no infectados, se administra isoniacida 300 mg/día.
• Quimioprofilaxis secundaria: para individuos latentes, evitar que los infectados desarrollen la enfermedad.
• Se administra el tratamiento durante 6 meses o 12 meses en pacientes con SIDA.
• Descartar enfermedad tuberculosa.

Fármacos de segunda línea

• Se consideran en caso de resistencia a fármacos de primera elección.
• Se considera en caso de fracaso de respuesta clínica al tratamiento convencional.
• Se considera en caso de reacciones adversas al medicamento.

Etionamida

• Análogo estructural de la isoniacida.
• Su metabolismo es hepático.
• Tiene concentraciones iguales en LCR y en suero.
• La dosis es de 15 mg/kg/día, máximo 1 g/día.
• Puede causar irritación gástrica y es hepatotóxica.
• Produce síntomas neurológicos, como neuropatía periférica y neuritis óptica.

Capreomicina

• Es un antibiótico peptídico que inhibe la síntesis de proteínas.
• Se administra por vía IM y puede causar dolor y abscesos estériles.
• La dosis es de 15 mg/kg/día.
• Útil en cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a estreptomicina y amikacina.
• Puede causar nefrotoxicidad y ototoxicidad.

Amikacina

• Activa contra micobacterias atípicas y multiresistentes.
• No existe resistencia cruzada entre amikacina y estreptomicina.
• Dosis: 15 mg/kg/día IM o IV 5 días por semana.
• Se administra de 1 a 1.5 g, 2 a 3 veces por semana.

Fluoroquinolonas

• Ciprofloxacina: 750 mg vía oral dos veces al día.
• Levofloxacina: 500 a 750 mg diarios.
• Moxifloxacina: 400 mg al día.
• Actividad contra M. tuberculosis.
• Actividad contra micobacterias atípicas.
• Moxifloxacina es la más activa contra M. tuberculosis.
• Ciprofloxacina es la más activa contra micobacterias atípicas.

Linezolid

• Nuevo agente antituberculoso útil en cepas multiresistentes.
• Dosis en adultos: 600 mg diarios.
• Efectos adversos: aplasia medular, neuropatía óptica y neuropatía periférica irreversible.
• Es un fármaco de última elección en infecciones por cepas multiresistentes.

Fármacos activos contra micobacterias atípicas

• El 10% de las infecciones micobacterianas son producidas por micobacterias atípicas en USA
• Son menos susceptibles a fármacos antituberculosos.
• Fármacos activos: Eritromicina, claritromicina, azitromicina, sulfonamidas y tetraciclinas.

Fármacos utilizados en la lepra

• La enfermedad de Hansen (Lepra) fue descrita en 1873, es una infección por Mycobacterium leprae y lepromatosis.
• Es un patógeno intracelular estricto de la familia Mycobacteriaceae, con tinción BAAR positiva.
• Afecta la mucosa respiratoria, piel y sistema nervioso periférico.
• Diagnóstico: Lesiones en piel + pérdida de la sensibilidad diagnosticadas por criterio clínico.

Infección por Lepra

• Diagnóstico por BAAR y PCR de biopsia de piel.
• En 1982, la OMS introdujo el tratamiento de múltiples fármacos.
• Hay una tasa elevada de curaciones
• El tratamiento debe ser combinado.
• Se recomienda DAPSONA, RIFAMPICINA y CLOFAZIMINA para la terapéutica inicial.

Regímenes de tratamiento para la lepra

• Lepra tuberculoide: Dapsona + Rifampicina durante 12 meses.
• Lepra lepromatosa: Dapsona + Rifampicina + Clofazimina durante 24 meses.
• Seguimiento cada 3 meses hasta terminar y luego anual durante 3 años.

Dapsona

• Relacionada con las sulfonamidas, inhibe la síntesis de folato.
• Se relaciona una posible resistencia.
• Absorción: adecuada en el intestino .
• Distribución en líquidos y tejidos.
• Vida media de 1 a 2 días.
• Se acumula en piel, músculo, hígado y riñón.
• Eliminación biliar con circulación enterohepática.
• Excreción urinaria, reajustar en insuficiencia renal.

Dosis y toxicidad de la dapsona

• Dosis: 100 mg al día.
• Comúnmente es bien tolerada.
• Puede causar hemólisis en deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, trastornos gastrointestinales, fiebre, exantemas y prurito.

Rifampicina en la lepra

• Es útil en lepra lepromatosa.
• Dosis: 600 mg al día.
• Existe riesgo de resistencia.
• Se debe usar en forma combinada.

Clofazimina

• Derivado de fenazina colorante.
• Es un tratamiento alternativo a la dapsona.
• Mecanismo de acción desconocido.
• Absorción variable y eliminación por heces.
• Se acumula en piel y retículo endotelial.
• Vida media de 2 meses por liberación lenta.
• Se usa cuando hay resistencia o intolerancia a sulfonas.
• Dosis: 100 mg/día VO.
• El efecto adverso más prominente es la coloración de la piel del rojo al café y al negro.

Fármacos utilizados en la lepra de segunda línea

• Minociclina.
• Claritromicina.
• Fluoroquinolonas: ofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino.