Antimicobacterias y Tuberculosis

Antimicobacterias

• Las antimicobacterias son fármacos utilizados para tratar infecciones causadas por micobacterias, como la tuberculosis y la lepra.
• La tuberculosis es causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis.
• El reservorio natural de Mycobacterium tuberculosis es el ser humano.
• En 2020, 9.9 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1.7 millones murieron.
• Se estima que 1.7 billones de personas están infectadas con el complejo Mycobacterium.

Tuberculosis

• La tuberculosis se transmite típicamente por vía aérea.
• El período de incubación es de 6 a 8 semanas.
• La enfermedad activa se desarrolla en el 5-10% de los casos.
• La infección latente es asintomática.
• La tuberculosis primaria suele ser pulmonar y a menudo asintomática.
• Síntomas pueden incluir tos productiva y disnea de esfuerzo.
• La tuberculosis reactivada es pulmonar en un 80% de los casos y extrapulmonar en un 20%.
• Una cuarta parte de la población mundial tiene infección latente.
• Cada año hay 10.4 millones de nuevos casos y 1.8 millones de muertes.
• La prevención incluye búsqueda activa de casos, aislamiento, detección de contactos e inmunización en países de alta incidencia.
• El tratamiento antibiótico combinado a largo plazo es necesario.
• El curso de la enfermedad es más severo en individuos inmunosuprimidos.

Estrategia "End TB" de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para 2016-2035

• La visión es un mundo libre de tuberculosis.
• La meta es terminar con la epidemia global de tuberculosis.
• Para 2025, se busca una reducción del 75% en las muertes por tuberculosis en comparación con 2015.
• Para 2035, se busca una reducción del 95% en las muertes por tuberculosis en comparación con 2015.
• Los principios clave incluyen la corresponsabilidad gubernamental, la colaboración con la sociedad civil, la protección de los derechos humanos y la adaptación de la estrategia a nivel nacional con colaboración global.

Componentes de la estrategia

• Atención y prevención integradas centradas en el paciente.
• Diagnóstico temprano de la tuberculosis, incluyendo pruebas de sensibilidad a fármacos y detección sistemática.
• Tratamiento para todas las personas con tuberculosis y apoyo al paciente.
• Actividades colaborativas TB/VIH y manejo de comorbilidades.
• Tratamiento preventivo para personas de alto riesgo y vacunación contra la tuberculosis.
• Políticas audaces y sistemas de apoyo: Compromiso político con recursos adecuados.
• Cobertura universal de salud y marcos regulatorios.
• Protección social y acciones sobre determinantes sociales de la tuberculosis.
• Investigación e innovación intensificadas, incluyendo desarrollo de nuevas herramientas, intervenciones y estrategias.
• Investigación para optimizar la implementación y promover innovaciones.

Factores de riesgo asociados a la tuberculosis

• El VIH aumenta hasta 16 veces el riesgo de contraer tuberculosis.
• La tuberculosis puede acelerar la progresión de la inmunodeficiencia.
• Existe un alto riesgo de recaída después de un tratamiento exitoso.
• La diabetes mellitus tipo 2 (DM2), el cáncer y el uso crónico de esteroides incrementan el riesgo.
• El alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías aumentan la exposición.
• Un estado nutricional deficiente, el contacto con pacientes contagiados, y nacer en área endémica incrementan el riesgo.
• Un estado socioeconómico bajo también aumenta la vulnerabilidad.

Progresión de la exposición inicial a la tuberculosis

• Eliminación inmediata del microorganismo.
• Enfermedad primaria: presentación inmediata de la enfermedad activa (Tuberculosis Disease).
• Infección latente (Tuberculosis infection): contacto limitado por la respuesta inmune del huésped.
• Reactivación de la enfermedad: presentación después de tiempo, incluso años de infección latente.
• La respuesta innata y adquirida controlan la infección por tuberculosis en la tuberculosis latente.
• Se debe tener especial atención en quienes pueden tener reactivación.

Individuos que deberían someterse a pruebas para la infección tuberculosa latente (LTBI)

• Contactos cercanos de pacientes con tuberculosis respiratoria activa no tratada.
• Contactos casuales de pacientes con tuberculosis activa no tratada.
• Personas que usan drogas ilícitas.
• Residentes o empleados de refugios para personas sin hogar o instituciones correccionales.
• Trabajadores de la salud en ciertas circunstancias.

Individuos con mayor riesgo de reactivación

• Personas con infección por VIH (en cualquier etapa de la enfermedad).
• Pacientes con trasplantes, quimioterapia u otras condiciones inmunocomprometedoras importantes.
• Pacientes con linfoma, leucemia o cáncer de cabeza y cuello.
• Radiografía de tórax anormal con cambios fibro-nodulares apicales típicos de tuberculosis curada.
• Individuos con silicosis o insuficiencia renal.
• Pacientes en tratamiento con inhibidores de TNF-alfa.
• Pacientes con diabetes mellitus o sistémicos glucocorticoides (≥15 mg/día por ≥1 mes).
• Individuos con bajo peso o fumadores de cigarrillos.
• Radiografías de tórax con granulomas solitarios.
• Nacidos en países con alta incidencia de tuberculosis sin otros factores de riesgo.

Manifestaciones clínicas de la tuberculosis

• Fiebre y diaforesis nocturnas.
• Tos progresiva (mayor de dos semanas).
• Fátiga.
• Disnea y hemoptisis.
• Anorexia y síndrome consuntivo.
• La presentación clínica depende del individuo y de la progresión de la enfermedad.

Diagnóstico de la tuberculosis

• Baciloscopía seriada (3 muestras).
• Pruebas de Resistencia.
• Prueba cutánea de la tuberculina (PPD), interpretada a las 48-72 horas, con umbrales variables según la vacunación con BCG.
• Las pruebas modernas, como QuantiFERON-TB Gold Plus y GeneXpert MTB/RIF, no diferencian entre enfermedad e infección latente.

Tratamiento de la tuberculosis

• El tratamiento inicial de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar en inmunocompetentes tiene dos fases.
• La fase de inducción dura 2 meses e incluye isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
• La fase de mantenimiento dura 4 meses e incluye isoniazida y rifampicina.
• La curación se logra en el 95-98% de los casos con cepas susceptibles.
• Para la tuberculosis latente, el tratamiento incluye isoniazida y rifampicina durante 3 meses.
• En pacientes con VIH, el tratamiento se extiende de 6 a 9 meses.
• El DOTBAL es un régimen fijo combinado utilizado en el tratamiento de la tuberculosis.
• La fase intensiva del DOTBAL comprende 2 meses de tratamiento diario(lunes a sábado).
• La fase de sostén es con DOTBAL S se extiende por 6 meses (lunes, miércoles, viernes) .

Isoniazida (INH)

• Inhibe la síntesis de ácido micólico.
• Es bactericida para bacilos activos.
• Es menos eficaz contra micobacterias atípicas.
• Tiene actividad extra e intracelular.
• La absorción gastrointestinal es rápida y se distribuye ampliamente.
• El metabolismo es hepático.
• La dosis usual es de 300 mg al día.
• Las reacciones adversas incluyen neurotoxicidad e hepatotoxicidad.

Rifampicina

• Inhibe la síntesis de ARN al unirse a la polimerasa de ARN bacteriana.
• Es bactericida.
• Penetra en tejidos, células fagocíticas y líquidos corporales.
• La resistencia varía entre 8-10%.
• Tiene excreción biliar y circulación enterohepática, con eliminación en heces.
• Se administra en dosis de 10 mg/kg/día hasta 600 mg/día VO.
• Es útil en micobacterias atípicas y lepra.
• Las reacciones adversas incluyen coloración naranja de fluidos corporales, exantemas cutáneos, ictericia colestática y hepatitis.

Etambutol

• Es un compuesto sintético hidrosoluble con actividad bacteriostática.
• Inhibe la polimerización de arabinoglucano en la pared celular micobacteriana.
• Se absorbe adecuadamente por vía gastrointestinal.
• Su dosis usual es de 15–25 mg/kg/día.
• Atraviesa la barrera hematoencefálica cuando las meninges están inflamadas.
• Se debe ajustar la dosis en insuficiencia renal. Reacciones adversas: Hipersensibilidad(rara).
• La neuritis retrobulbar es la reacción adversa más común;
• Está contraindicado en niños menores de 13 años sin evaluar su estado visual.

Pirazinamida (PZA)

• Es activa en pH ácido.
• Tiene actividad intracelular en macrófagos.
• Se transforma en ácido pirazinoico, su forma activa.
• El ácido pirazinoico altera el metabolismo de la membrana celular micobacteriana.
• Se administra en dosis de 25 a 30 mg/kg/día o de 40 a 50 mg/kg dos o tres veces por semana.
• Las reacciones adversas incluyen hepatotoxicidad, náuseas, vómitos.

Estreptomicina

• Estreptomicina es un aminoglucósido que inhibe la síntesis de proteínas en las bacterias.
• Actúa principalmente a nivel extracelular.
• Atraviesa la barrera hematoencefálica con meninges inflamadas.
• Se administra parenteralmente en forma de sulfato.
• Tiene usos clínicos en formas graves de tuberculosis, meningitis e infecciones resistentes.
• Su dosis común es 15 mg/kg/día intramuscular o intravenosa.

Prevención de la tuberculosis en contactos

• Se recomienda la Quimioprofilaxis Primaria, que incluye isoniazida 300 mg/día.
• Se recomienda la Quimioprofilaxis Secundaria con isoniazida con el objetivo es evitar el desarrollo de la enfermedad en personas infectadas.
• Se administra por 6 meses o por 12 meses en pacientes con SIDA.
• Es crucial descartar la enfermedad tuberculosa antes de la profilaxis.

Fármacos de segunda línea

• Se considera su uso en caso de resistencias a los fármacos de primera línea, fracaso de respuesta clínica o reacciones adversas.

Etionamida

• Es un análogo estructural de la isoniazida con metabolismo hepático.
• Causa irritación gástrica, hepatotoxicidad y síntomas neurológicos como neuropatía periférica y neuritis óptica.

Capreomicina

• Es un antibiótico peptídico.
• Inhibe la síntesis de proteínas.
• Se administra vía intramuscular.
• Útil en cepas de M. tuberculosis resistente a estreptomicina y amikacina.
• Causa nefrotoxicidad y ototoxicidad.

Amikacina

• Activa contra micobacterias atípicas y multiresistentes.
• No existe resistencia cruzada entre amikacina y estreptomicina.

Fluoroquinolonas

• Ciprofloxacina: 750 mg vía oral dos veces al día.
• Levofloxacina: 500-750 mg diarios.
• Moxifloxacina: 400 mg al día.
• Efectivas contra M. tuberculosis y micobacterias atípicas.

Linezolid

• Es un agente antituberculoso, útil en cepas multiresistentes, con dosis de 600 mg diarios.
• Los efectos adversos incluyen aplasia medular, neuropatía óptica y neuropatía periférica irreversible.

Tratamiento de micobacterias atípicas

• Los fármacos activos incluyen eritromicina, claritromicina, azitromicina, sulfamidas y tetraciclinas.

Fármacos utilizados en la lepra

• La enfermedad de Hansen (lepra) es causada por Mycobacterium leprae y lepromatosis.
• Órganos afectados: Mucosa respiratoria, Piel, Sistema Nervioso Periférico
• Lesiones en piel + perdida de la sensibilidad
• El tratamiento con múltiples fármacos por la OMS en 1982 mejoró las tasas de curación.

Fármacos utilizados en el tratamiento de la lepra

• Se recomienda la Dapsona, Rifampicina y Clofazimina.
• El régimen para la lepra tuberculoide es Dapsona + Rifampicina durante 12 meses.
• El régimen para la lepra lepromatosa es Dapsona + Rifampicina + Clofazimina durante 24 meses.
• El seguimiento es cada 3 meses hasta terminar y luego anual durante 3 años.

Dapsona (Diaminodifenilsulfona)

• Se acumula en piel, músculo, hígado y riñón.
• Elimina por via biliar y urinaria
• Reajustar en Insuf. Renal
• Se administra en dosis de 100 mg al día.
• El efecto adverso más prominente es la coloración de la piel del rojo al café y al negro.

Rifampicina

• Útil en lepra lepromatosa
• La dosis: 600 mg al día
• La Se usa en forma combinada.

Clofazimina

• Es una fenazina colorante alternativa a la dapsona con mecanismo de acción desconocido.

Fármacos de 2da línea

• Minociclina
• Claritromicina
• Fluoroquinolonas (ofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino)