Anomalies des tissus dentaires

Objectifs Pédagogiques

• Connaître les causes des principales anomalies des tissus dentaires.
• Être capable d'appliquer un traitement à une tache simple.

Introduction

• Une patiente consulte pour une tache blanche disgracieuse sur une incisive centrale.
• L'examen révèle une grande tache sur l'incisive centrale maxillaire droite (dent 11), blanche en périphérie et ocre au centre.
• Une zone cavitaire est présente dans la partie centrale de la tache.
• Des lésions existent sur les faces mésiales des incisives latérales maxillaires (12 et 22), la 22 ayant aussi des taches discrètes sur la face vestibulaire.
• Une autre tache blanche se trouve sur la face vestibulaire de la 32.
• Des traînées blanchâtres sont visibles sur la face vestibulaire de la première molaire mandibulaire droite (dent 46), qui a également une restauration à l'amalgame.
• Une nouvelle lésion est découverte sur la face vestibulaire de la 42.
• Une lésion d'usure importante est présente sur la pointe de la canine 33.
• La grosse restauration à l'amalgame sur la 46 suggère une bonne hygiène malgré le risque carieux.
• Il s'agit d'un cas de MIH (Molar Incisor Hypomineralisation).

Définition de la MIH

• La MIH est une pathologie causant des lésions dentaires de gravité variable, surtout sur les premières molaires permanentes et/ou les incisives.
• Les incisives ne sont pas toujours touchées, et il peut y avoir des lésions incisives sans atteinte molaire.
• Les lésions légères peuvent être de simples taches sans impact sur les propriétés mécaniques de la dent.
• Les lésions sévères peuvent fragiliser, voire fracturer les tissus dentaires, avec des complications affectant le pronostic dentaire.

Distribution des lésions

• La MIH se manifeste généralement par une hypominéralisation d'une des 4 premières molaires permanentes et fréquemment d'une ou plusieurs incisives.
• Des lésions peuvent être observées sur les pointes des canines et même sur les deuxièmes molaires permanentes (7).
• Les lésions peuvent facilement être confondues avec d'autres pathologies.

Épidémiologie

• Une analyse de la littérature a estimé la prévalence mondiale de la MIH, montrant qu'elle varie selon les pays (moins de 10% dans certains, près d'un individu sur trois au Danemark).
• La carte mondiale de la prévalence est incomplète en raison du manque de données fiables pour de nombreux pays, y compris la France.
• Une analyse systématique estime la prévalence globale entre 3 et 25%, avec une moyenne d'environ 16%.
• 13 à 14% des enfants dans le monde présenteraient ce type de lésion.
• Une étude menée dans le sud-ouest de la France a enregistré une prévalence de 18,7% pour la MIH et de 9,5% pour l'HSPM (son équivalent en denture temporaire), avec 4,9% de la population présentant les deux.

Diagnostic de la MIH

• Origine plurifactorielle : pathologies maternelles, prise de médicaments et exposition aux polluants environnementaux pendant la période prénatale (dernier trimestre de la grossesse) semblent associés à un risque accru de MIH.
• Les enfants dont les mères ont eu des problèmes de santé pendant la grossesse ont 40% de risque supplémentaire de développer une MIH.
• Facteurs prénataux : les pathologies maternelles altérant le métabolisme de la mère peuvent affecter le fœtus et augmenter le risque de MIH.
• Facteurs périnataux : les pathologies fœtales peuvent altérer l'amélogenèse, augmentant le risque de MIH chez les prématurés, nés par césarienne ou ayant subi des complications à l'accouchement (hypoxie).
• Facteurs postnataux: les infections ou problèmes inflammatoires durant les premières années de vie (rougeole, infections urinaires, otites, problèmes gastriques, bronchites, etc.) peuvent augmenter le risque de MIH.
• La fièvre et les antibiotiques sont associés aux MIH.
• Facteurs génétiques : les porteurs de certains allèles développeraient plus facilement une MIH.
• Une anamnèse détaillée est nécessaire pour rechercher l'étiologie.
• Un examen clinique pointilleux est requis pour recenser toutes les lésions et comprendre l'histoire de la maladie.
• Il est important d'établir un diagnostic différentiel pour éviter de confondre la MIH avec d'autres pathologies aux lésions similaires.

Facteurs à considérer pour le Diagnostic

• L'anamnèse doit être complétée en réinterrogeant le patient et sa famille pour mieux cerner les causes de la pathologie et distinguer la MIH d'autres pathologies.
• Interroger les parents sur la grossesse, la période périnatale et les antécédents médicaux de l'enfant.
• Rechercher les habitudes de vie du bébé, notamment le contact avec des matières plastiques.
• S'informer sur le type de biberon utilisé, en particulier s'ils sont en plastique et chauffés.
• Interroger sur la consommation d'autres boissons, en particulier dans les zones d'endémie de fluorose.
• Rechercher la présence de lésions dans la fratrie.

Particularités de l'émail sains vs. avec MIH

• L'émail est un tissu dur et minéralisé, relativement homogène et translucide, permettant à la lumière de le traverser partiellement.
• Une partie de la lumière est renvoyée à la surface de l'émail, une autre partie traverse l'émail et est renvoyée à la jonction amélo-dentinaire.
• En cas d'émail pathologique, une perturbation du métabolisme des améloblastes entraîne une sécrétion non homogène, résultant en une structure poreuse et désorganisée.
• Les cavités à l'intérieur de la tâche renvoient la lumière dans de nombreuses directions, faisant apparaître la tâche blanche.

MIH Débutante

• La tâche de MIH débutante est souvent située en profondeur, recouverte d'une zone d'émail saine résultat de la perturbation du métabolisme au début de l'amélogenèse qui est ensuite rétablie.

MIH Sévère

• La perturbation métabolique est étendue sur plus longtemps, l'ensemble de l'épaisseur de l'émail peut avoir une structure altérée de type MIH.
• La tâche est plus blanche et intense, s'étendant de la jonction amélo-dentinaire jusqu'à la surface.
• Contours occlusaux distincts et contours cervicaux plus flous.

Structure de l'e-mail touché par une MIH

• L'émail MIH présente des plages blanchâtres et poreuses jaunâtres, ce qui le rend plus fragile dans un environnement cariogène.
• En raison de sa faible minéralisation, il est plus poreux et susceptible de se déminéraliser sous l'effet des bactéries carieuses.
• Les lésions carieuses peuvent progresser rapidement dans la dentine.
• Au-dessus de l'émail MIH, une zone d'émail reprend une structure similaire à celle de l'émail sain, indiquant que l'exposition à la perturbation métabolique a été limitée dans le temps.

Diagnostics Differentiels

• Etre capable de distinguer le diagnostic positif contre le diagnostique différentiel
• Le diagnostic différentiel compare les pathologies qui peuvent provoquer des signes ou symptômes semblables.
• Il faut une connaissance approfondie des pathologies qui peuvent provoquer des signes similaires.

Lésions carieuses précoces

• Ces lésions provoquent deux petites déminéralisations qui provoquent des tâches blanchâtres à la surface de l'émail.
• Ces tâches se trouvent préférentiellement dans le tiers cervical des dents près des collets parce que c'est une zone d'accumulation de plaques dentaires.
• On trouve aussi fréquemment ce type de lésions autour des braquettes du traitement orthodontique.
• La plaque qui se positionne tout autour de la braquette est difficile à enlever puisque la braquette gêne les poils de la brosse à dents.
• Au bout d'un certain temps l'émail qui est très fin dans cette région va généralement s'effondrer rapidement et la tâche va disparaître pour être remplacée par une tâche plus sombre.

Fluorose

• Se caractérise par des lésions amélaires d'aspect plutôt floconneux.
• Les lésions sont plus superficielles, même si dans les formes extrêmes elles peuvent atteindre une épaisseur importante d'émail.
• En 1999 2,75% de la population était atteinte.
• Due d'au surdosage en fluor qui va désorganiser l'amélogenèse.
• Le fluor va se substituer aux ions hydroxydes de l'hydroxyapatite pour former de la fluoroapatite qui, à la surface des dents et plus résistante à la déminéralisation par les attaques acides et donc va protéger les dents face aux attaques de la maladie carieuse.
• L'enfant peut surconsommer du fluor en ingérant son dentifrice.
• L'eau de boisson qui est donnée à l'enfant peut être trop fluorée et entraîner un surdosage.
• A une époque, les dentistes et les pédiatres étaient incités à prescrire des comprimés de fluor à leur patient.
• La fluorose endémique : eaux de boisson sont naturellement chargées en fluor.
• Doses recommandées par l'OMS : ne pas dépasser 0.05mg/kg/jour pour un enfant.
• il y a un risque de fluorose à partir de 0.1 mg/kg/jour chez l'enfant et 0.4 mg/kg/jour chez l'adulte
• Elle est plutôt contrastée à la MIH, située dans la partie externe de l'émail et sous l'effet de l'éclairage l'émail déstructuré par la fluorose va donner cet aspect de tache blanchâtre.
• C'est une perturbation qui va plutôt intervenir dans la partie terminale de l'amélogenèse, pas à son début.

Lésions traumatiques

• Provoquées par un choc sur les dents temporaires d'un enfant.
• Les dents d'un enfant peuvent être légèrement ingressées (rentrent à l'intérieur de la gencive).
• Le bord de la racine légèrement résorbée va frapper le germe de la dent permanente.
• Provoquant une petite lésion et une perturbation de l'amélogenèse localement.
• Lésions généralement très superficielles.
• Au centre de la lésion il y a une petite zone hypoplasique : zone où l'émail ne s'est pas formé.

Traitements

• L'ensemble des traitements présentés s'inscrivent dans une démarche de gradient thérapeutique.
• Avant, des interventions rapides sur les molaires et les pré-molaires.
• Maintentant on éduque les patients à l'hygiène buccale, à une bonne alimentation et à la bonne utilisation de fluor et intervenir de manière locale.

Traitements Des Dents Postérieures

• S'adaptent à la sévérité des lesions
• Traitements :
  • Scellements
  • Composites
  • onlays/overlays
  • Coiffes pédiatriques
  • Extraction + orthodontie

Scellements de sillons

• Il est mieux de prévenir que guérir.
• Le scellement de sillon est utilisé également chez les patients non atteints de MIH, permet en collant une résine relativement fluide dans les puits et les fissures des face occlusales des dents, d'obturer ces sites où les lésions carieuses se développent préférentiellement. Les scellements sont susceptibles de s'user, ils peuvent être facilement réparés ou remplacés lorsqu'ils commencent à donner des signes de faiblesse.

Composites ou restauration adhésive

• Lorsque les lésions sont plus étendues et en particulier lorsque le patient souffre d'une perte de substance due à la fragilisation par la MIH, il faudra remplacer la perte de substance.
• Krämer et collaborateur conseillent de conserver la dentine MIH autant que possible.
• La resaturation se fait avec un matériau d'obturation adhésif : la résine composie et du cement verre ionomère selon la localisation et l'extension.
• Les ciments verre-ionomères ne seront pas des matériaux très appropriés pour les restaurations de grande étendue.

Onlays Et Overlays

• Les résines composites lorsqu'elles sont positionnées sur des restaurations de grande étendue.
• Lors de la procédure, le tissu cariés sur l'émail et sur la dentine sont éliminés.
• Pour le choix du matériau à utiliser : si l'épaisseur de délabrement est inférieur à 1,5 mm on réalise un onlay en composite et si l'épaisseur est supérieure à 1,5 mm de la céramique.

Coiffes préformées/ pédiatriques

• Lorsque le délabrement coronaire est très important.
• Il est possible de cercler la dent détériorée.

Extraction Et Orthodontie

• On se concerte de plus en plus avec le spécialiste en orthopédie dento-faciale, l'orthodontiste, pour voir comment on va pouvoir prendre en charge cet édentement.
• Parfois la transplantation est une possibilité.

Protocole d'érosion-infiltration

• Traitement sur les tâches de la denture atérieure provoquées par la MIH grâce à la technique d'érosion-infiltration
• Eclarcissement préalable pour faciliter les étapes ultérieures
• Produits ICON et TEGMA sont utilisés

Protocole étape par étape

1. Application d'acide chlorhydrique à 15%
2. Alcool à 99%
3. ICON, résine non chargée TEGDMA

Cas Complexes : les MIН

• Nous allons maintenant aborder les cas plus compliqués à mettre en œuvre
• On va suivre le cas clinique d'une patiente de 23 ans très complexée et avec des taches sur plusieurs dents

La premiere étape est extrêmement délicate :

• Si elle n'est pas convenablement mené, en particulier pour les jeunes praticiens qui manque d'expérience, on risque d'avoir un échec partiel
• Il est absolument essentiel d'éliminer cette petite partie d'émail pour bien permettre ensuite aux produits l'étape suivantes d'agir correctement
• Pour s'assurer qu'on est bien sûr de l'émail, on utilise une lame de bistouri pour frotte la surface de la dent, si l'émail ne s'effrite pas, c'est qu'on est sur de l'émail sain.

Deuxième étape du protocole

• Consiste à la déminéralisation de l'émail MIH à l'intérieur de la tâche
• Ce protocole peux être fait avec une système ultrasonore ou avec un système d'abrasion

Protocole et résultats

• L'étape suivante consiste à utiliser l'acide chlorhydrique à 15% pour créer des porosités l'intérieur de la tâche, à l'intérieur de l'émail MIH résiduel
• À ce stade, si on constate que la partie gauche, la partie distale de la tâche a bien pris un aspect conforme blanc crayeux, Il y a une alternative pour bien faire pénétrer les prochaines substances
• L'étape suivante consiste à appliquer de l'alcool à 99 % Il y a un indice de réfraction assez proche de celui de l'émail qui l'entoure et de la résine qui va s'infiltrer
• On se met sous un filtre jaune pendant cette étape pour permettre à la résine de venir parfaitement sur la tâche
• Imprégnation de la zone taché par la masse dentine puis la masse émail ce qui permet un aspect homogène de l'email Le test de Alcool permet d'assurer de bonne réalisation des procédures.