Ancrage en Orthodontie

Introduction

• En orthodontie, l'ancrage est crucial pour créer des mouvements dentaires.
• Le recours aux mini-vis osseuses est la meilleure solution pour les ancrages dentaires traditionnels insuffisants ou pour limiter l'appareil tout en effectuant des déplacements dentaires importants avec le moins d'effets indésirables possible.

Terminologie

• Systèmes d'ancrage ostéoportés = système d'ancrage osseux extra-dentaire intrabuccal = dispositif d'ancrage temporaire = ancrage osseux = ancrage squelettique = implant orthodontique = mini-implant = micro-implant et minivis = vis d'ancrage = Skelatel Anchorage System = Skelatel Temporary Anchorage Devices....
• Le terme "provisoire" est plus approprié que "temporaire".
• Dispositifs d'ancrage provisoire, implant orthodontique provisoire, mini-implant ou micro-implant orthodontiques sont utilisés.

Concept d’Ancrage

• En orthodontie, l'ancrage est régi par la loi de Newton : à chaque action correspond une réaction égale et opposée.
• Le déplacement d'une dent avec une force orthodontique provoque un déplacement de la dent d'appui.
• Les objectifs du traitement orthodontique sont d'obtenir un mouvement dentaire limité avec le moins d'effets indésirables.
• Le contrôle de l'ancrage est crucial pour le succès d'un traitement orthodontique.

Dispositifs d'Ancrage Classiques

• Les dispositifs intra-oraux (nance, arc lingual etc.) et extra-oraux (forces extra-orales nécessitent la coopération du patient et ne fournissent pas un ancrage absolu.

Définition des Minivis

• Les minivis sont des dispositifs temporaires fixés à l'os pour augmenter l'ancrage ou soutenir une dent.
• Ils sont retirés après le traitement et doivent résister aux forces orthodontiques tout en étant faciles à déposer.

Indications des Minivis

• Les minivis servent dans les cas d'ancrage dentaire traditionnel insuffisant.
• Elles servent notamment à cause de l'importance des déplacements à réaliser, de la perte de supports (postérieurs) ou de problèmes parodontaux.
• Elles servent à limiter l'étendue de l'appareil pour des raisons esthétiques ou de confort.
• L'orthodontie pré-prothétique, les mouvements dentaires difficiles (ingressions, redressements d'axes molaires, mouvements d'arcade asymétrique, etc.) peuvent également se servir des minivis.

Contre-indications des Minivis

• Elles sont similaires à celles de la chirurgie générale et de l'implantologie en particulier.
• Le risque de lésion du germe sous-jacent chez l'enfant contre-indique l'utilisation de minivis dans certaines zones.

Matériaux Utilisés pour les Minivis

• Les mini-vis sont souvent fabriquées en alliage de titane (TiAl6V4), mais certaines sont en titane pur ou en acier chirurgical.
• Elles ont une surface lisse pour éviter l'ostéointégration et faciliter la dépose.

Description des Minivis

• Les mini-vis sont de plus en plus variées sur le marché, tant en termes de matériaux que de dimensions et de formes.

Forme des Minivis

• Une partie intra-osseuse cylindro-conique filetée: le filetage auto-forant ou auto-taraudant, préféré pour sa simplicité d'emploi et sa stabilité primaire.
• Une tête simple : en forme de braquet, de plot ou percée.
• Elle permet la connexion à divers dispositifs orthodontiques (élastique, ligature, fil de section ronde ou rectangulaire) et peut être manipulée avec un tournevis plat, cruciforme ou à hexagone externe.
• Un col transmuqueux entre la tête et la partie filetée : pour éviter l'irritation muqueuse, il est lisse, conique inversé, ou avec une collerette plaquant la gencive.

Dimensions des Minivis

• La longueur totale se situe entre 6 et 12 mm.
• Une vis plus longue est utilisée en présence d'une corticale fine pour améliorer la rétention primaire.
• Une vis courte est utilisée en présence d'une corticale épaisse.
• Le diamètre varie de 1.2 à 2 mm, selon le site d'extraction.
• Un petit diamètre est préférable au niveau inter-radiculaire pour éviter d'endommager les racines.

Stabilité Primaire des Minivis

• Leur force est optimisée grâce à la structure de la partie coronaire d'os cortical.
• La structure est en contact avec l'os cortical et a un col de plus grand diamètre.
• Un noyau conique et le double filetage ont un effet condensant sur l'os, améliorant sa qualité et prévenant les dommages causés par les vibrations.

Ancrage sans Ostéo-intégration

• Des protéines d'absorption apparaissent quelques secondes après la pose d'une minivis.
• Les cellules adhèrent à la surface du matériau.
• Le processus aboutit à la bio-intégration de la minivis dans le tissu osseux.
• Contrairement aux implants prothétiques, la minivis orthodontique est utilisée temporairement.
• L'ostéointégration n'est pas recherchée et est minimisée par des surfaces lisses.

Herméticité des Tissus Mous

• L'interface implant-tissu mou utilise un collier cylindrique, permettant une meilleure attache et un nettoyage plus facile.
• La partie coronaire d'un implant est formée d'une tête hexagonale de plus grand diamètre pour éviter le recouvrement et la prolifération épithéliale des tissus mous.

Bilan Radiologique Pré-implantaire

• La radiographie rétro-alvéolaire long cône est couramment utilisée.
• La tomographie est utile pour ses avantages : échelle 1/1, orthonormalité, repérage précis du site, calibrage, et mesure de l'espace inter-radiculaire.

Protocole de Pose et de Dépose : Mise en Place

• Examen clinique et radiographique rigoureux permettant le repérage des rapports anatomiques à risque, une distance de sécurité de 2 mm doit être respectée.
• Décontamination du site d'insertion à l'aide d'une solution antiseptique.
• Anesthésie locale.
• Le praticien doit être bien positionné : Pour la position sans tension, un praticien doit droitier doit se placer a 9 heures et 1 heure, et gauche à 3 heures.
• Repérage du site d'implantation à l'aide d'une sonde parodontale et, si nécessaire, mise en place d'un guide chirurgical,dans le cas d'une insertion inter-radiculaire.
• Accès au niveau osseux : selon les systèmes, incision simple ou en croix de quelques millimètres, trépanation gingivale à l'emporte-pièce ou abstention de préparation.
• L'épaisseur des tissus mous au point d'insertion est mesurée avec une sonde parodontale.
• Une minivis peut être insérée profondément dans le palais si l'épithélium est épais.
• Préparation du site d'insertion : deux cas :
  • Vis auto-forante : la préparation est facultative, mais un avant trou cortical à la fraise boule sous irrigation peut être nécessaire si l'os cortical est particulièrement dense.
  • Vis non auto-taraudante : un forage est nécessaire, à vitesse lente (500tr/min) et sous irrigation
• Insertion de la mini-vis : soit à l'aide d'un tournevis manuel (méthode directe), soit avec un contre-angle spécifique (méthode indirecte) dans les cas où l'accessibilité est plus difficile.
• Pour les implantations inter-radiculaires, l'insertion initiale se fait perpendiculairement à la surface osseuse, puis la vis est inclinée de 30° en direction occlusale pour augmenter le contact os cortical et diminuer le risque de contact avec une racine.
• Mise en charge immédiate : connexion avec l'appareil orthodontique.
• Matériel: Miroir, précelles, sonde parodontale, foret chirurgical Orlus manuel, extrémité manuelle et manche standard de l'applicateur.
• La position de l'instrument, l'extrémité du manche, doivent se situer dans la paume de la main sous l'index.
• Site et angle d'insertion : Le plus souvent, une minivis est insérée à proximité de la jonction mucco-gingivale.
• Le positionnement vertical de la minivis doit être généralement plus prés de l'apex radiculaire que de la jonction mucco-gingivale.
• Une insertion oblique permet d'utiliser plus d'espace, diminue le risque de lésions radiculaires et augmente la surface en contact avec l'os cortical.
• L'extrémité d'une minivis insérée obliquement est apicale et vestibulaire.
• Plus d'espace est disponible lorsque la minivis est insérée obliquement plutôt que perpendiculairement.

Stabilité de la Minivis

• Elle est surtout primaire (plutôt mécanique) et ne nécessite aucune ostéo-intégration.
• La mise en charge peut être immédiate. La stabilité est améliorée par :
  • Stabilité primaire maximale.
  • Meilleure biocompatibilité.
  • Moindre traumatisme chirurgical.
  • Répartition des contraintes
  • Herméticité des tissus mous.
  • Meilleure résistance mécanique.
• L'état des tissus durs dépend de l'âge et du sexe du patient et de la situation du site implantaire; la qualité et la quantité de l'os influencent grandement la stabilité primaire

Implants et Tissus

• Un implant placé dans la gencive attachée présente une interface plus stable.
• Un implant placé dans la muqueuse ou dans des tissus mobiles est moins stable et peut être à l'origine de problèmes

Critères de Charge

• Une surcharge au-delà du seuil physiologique peut désintégrer l'interface os-implant.
• Une minivis peut supporter des forces de 200 à 400 g, selon l'état de l'os.
• Une péri-implantite chronique peut provoquer la résorption de l'os.

Cahier des Charges des Minivis

• De nombreux types de minivis et microvis ont été développés pour augmenter leur efficacité, mais leur structure coronaire est la plus importante.
• La minivis ne doit pas induire de réaction biologique négative et doit se fixer au support osseux pour répartir les contraintes.
• Le protocole d'implantation doit être simple et la stabilité des vis ne doit dépendre ni de la technique, ni du site.

Types d’Ancrages

• Ancrage direct : la force est directement transmise à la vis, soit par accrochage direct sur sa tête, soit par un bras fixé à la vis.
• Ancrage indirect : dans ce cas, la mini-vis est reliée par une connexion rigide à une dent ou un groupe de dents, pouvant être considéré comme un ancrage absolu.

Dépose des Minivis

• La procédure de dépose est aisée.
• Étant donné qu'elles ne sont pas ostéointégrées, la mini-vis peut être déposée avec ou sans anesthésie en la dévissant simplement avec des tournevis adaptés.

Complications des Minivis

• La blessure de racines dentaires lorsque l'espace interradiculaire est insuffisant et l'atteinte de vaisseaux et des sinus sont des complications possibles.
• Une hygiène buccale efficace pour éviter l'inflammation des tissus mous péri-implantaires est cruciale.
• La vis peut se casser pendant son insertion ou son retrait ou, si elle est placée sur le versant lingual de la mandibule.

Avantages/Inconvénients des Minivis

• Elles ont une simplicité du protocole et du matériel nécessaire et une grande diversité de connectiques possibles
• Elles nécessitent la pose des vis en gencive attachée, un choix de l'axe d'insertion parfois délicat en inter-radiculaire.
• Les gênes et irritations sont importantes si proches d'une muqueuse mobile ou dans une zone d'action musculaire.
• La position limite parfois l'amplitude des mouvements dentaires.
• un taux de perte relativement important
• Une faible distance entre l'épaisseur de l'os et l'émergence gingivale du corps de la vis.
• Chocs et mobilisations par la langue.

Mini-Vis Courtes Enfouies

• Il s'agit de vis autoforeuses de 5 mm de longueur et 2 mm de diamètre destinées à être enfouies sous la muqueuse.
• Elles sont placées en fond de vestibule avec une connectique émergeant à distance dans la cavité buccale.
• Elles sont courtes et limitées à la corticale et n'ont pas besoin de pénétrer dans l'os spongieux pour une stabilité primaire.
• Le fil est plaqué contre l'os sans bras de levier qui pourrait faire basculer la vis.
• L'éventualité d'une perte d'origine inflammatoire est nulle, la distance entre la tête (sous la muqueuse) et l'émergence du fil éliminant le risque d'infiltration bactérienne au niveau osseux.

Conclusion des Minivis

• Les mini-vis, considérées comme ancrages absolus, élargissent les possibilités thérapeutiques.
• Elles permettent de traiter des cas extrêmes et, dans certains cas, de limiter l'appareil aux dents à déplacer.
• Il faut, dans chaque cas, préférer les mini-vis enfouies pour une meilleure fiabilité.
• Elles offrent la possibilité d'imaginer de nouvelles mécaniques et représentent donc une formidable avancée.