Anatomía y Fisiología del Esófago

Introducción al Esófago

• El esófago es un órgano tubular que conecta la boca con el estómago, siendo la primera parte del tubo digestivo.
• Se ubica en el mediastino posterior, anterior a las vértebras, posterior a la tráquea y lateral a la aorta.
• Se divide en tres partes: el esfínter esofágico superior, el cuerpo del esófago y el esfínter esofágico inferior.
• Está inervado por el nervio vago, el tronco simpático, y los nervios laríngeos recurrentes, a través de los plexos de Auerbach y Meissner.
• Estructuralmente, el esófago está formado por tres capas, similar al resto del tubo digestivo.
• La mucosa, la capa más interna, está conformada por un epitelio plano estratificado no queratinizado que lubrica.
• La submucosa es la segunda capa
• La muscular propia se compone de dos capas: una circular y otra longitudinal.
• El esófago carece de serosa, teniendo en su lugar una adventicia, lo cual favorece la diseminación tumoral al mediastino.

Fisiología de la Deglución

• La deglución es el transporte del bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago, una concatenación de sucesos que, una vez iniciada, se convierte en un reflejo.
• El bolo alimenticio pasa de la boca a la orofaringe.
• Las contracciones de la orofaringe impulsan el bolo hacia el esófago.
• El bolo alimenticio cierra la epiglotis para que el bolo no pase al aparato respiratorio.
• El proceso de deglución requiere integridad anatómica, fisiológica y neuromuscular central y periférica.
• Fallos en estos niveles pueden causar degluciones inseguras, o "mal trago".
• Las neumonías aspirativas son la segunda causa de muerte en ACV.

Peristalsis Esofágica

• El esfínter esofágico superior normalmente está cerrado con una presión entre 40-100 mmHg.
• Durante la deglución, este esfínter se relaja para permitir el paso de los alimentos al esófago.
• Los alimentos son transportados al estómago por ondas peristálticas, independientemente de la gravedad.
• Existen tres tipos de ondas peristálticas:
• Primarias: asociadas a la deglución y seguidas de la relajación del esfínter esofágico inferior donde la presión es de 10 a 45 mmHg.
• Secundarias: espontáneas que aclaran el contenido gástrico refluido en el esófago y no son disparadas por la deglución.
• Terciarias: patológicas, no peristálticas, simultáneas, no concatenadas, que impiden el transporte.

Síntomas de Origen Esofágico

• Disfagia: Sensación de dificultad al pasar la comida desde la boca al estómago.
• En casos de disfagia se puede usar líquidos espesantes.
• Orígenes de la disfagia:
• Problemas motores: en la intensidad y coordinación de la contracción motora.
• Problemas estructurales: obstrucción física al paso del bolo alimenticio.
• Odinofagia: Dolor al deglutir debido a inflamación de la mucosa esofágica.
• Sensación de globo: Exceso de presión en el esfínter esofágico superior causando sensación de "estorbo" o asfixia. Puede asociarse a ansiedad.
• Pirosis: Sensación de quemazón o ardor que asciende desde el epigastrio hasta el cuello, por irritación de terminaciones nerviosas por ácido clorhídrico.
• Regurgitación: Contenido que accede al exterior a través de la boca, como al cambiar de postura; si es ácido proviene del estómago.
• Vómito: Opuesto a regurgitación, el vômito va acompañado de náuseas.
• Dolor torácico: Puede irradiarse a la mandíbula.

Tipos de Disfagia

• Disfagia orofaríngea: Afecta la primera parte de la deglución.
• Disfagia esofágica: La disfunción empieza una vez la comida ha pasado al esófago.
• En problemas estructurales, los pacientes suelen localizar el punto exacto donde sienten que la comida se "atasca".

Disfagia Orofaríngea Mecánica Vs. Motora

Disfagia Orofaríngea Mecánica

• Los pacientes se quejan de "tener algo en la garganta".
• Causas:
  • Defectos parietales:
    • Congénitos: labio leporino, hendiduras laríngeas.
    • Estado postquirúrgico.
  • Estenosis intrínseca:
    • Inflamatoria: vírica (herpes simple), bacteriana (absceso), micótica (Candida), enfermedades mucocutáneas.
    • Membranas: Síndrome de Plummer-Vinson.
    • Estrecheces: micrognatia congénita, ingesta de cáusticos.
  • Compresión extrínseca:
    • Absceso, divertículo de Zenker, tiroidopatías, osteofitos vertebrales.

Disfagia Orofaríngea Motora

• Causas:
  • Enfermedades de la corteza encefálica y del tallo cerebral:
    • Demencias, Alzheimer, encefalopatía metabólica.
    • Con función cognitiva normal: parálisis cerebral, rabia, enfermedad cerebrovascular, esclerosis lateral amiotrófica, poliomielitis.
  • Enfermedades de pares craneales (V, VII, IX, X, XII).
    • Meningitis basilar, lesión, neuropatías.
  • Neuromusculares:
    • Miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert, toxina botulínica.
  • Trastornos musculares:
    • Miositis, miopatía metabólica y distrofia oculofaríngea.

Disfagia Esofágica

• Disfagia mecánica (obstructiva): Reducción del diámetro del esófago que impide el paso adecuado de los alimentos.
• Causas:
  • Defectos parietales: fístula traqueoesofágica.
  • Estenosis intrínseca:
    • Esofagitis inflamatoria: vírica, bacteriana, micótica, por cáusticos, eosinofílica.
    • Membranas: esofágico congénito, anillo de Schatzki, esofagitis eosinofílica.
  • Compresión extrínseca:
    • Vascular (arteria subclavia aberrante), masas en mediastino posterior.

Diferenciación entre Disfagia Esofágica Obstructiva y Motora

• Obstructiva o Mecánica:
  • Continua y progresiva, como en tumores que comprimen el esófago.
  • Inicialmente dificulta el paso de sólidos, luego de líquidos.
• Motora:
  • Intermitente
  • A la vez para sólidos y líquidos.
  • A veces paradójica.

Signos de Disfagia Esofágica frente a Orofaríngea

• Disfagia Orofaríngea:
  • Regurgitación nasal o bucal.
  • Aspiración traqueal causa tos y crisis.
  • Babeo continuo.
  • Deglución fraccionada repetidos intentos fallidos.
• Disfagia Esofágica:
  • Dilatación esofágica proximal a la estenosis.
  • Estasis, fermentación y halitosis.
  • Estasis conduce a irritación crónica.

Métodos de Estudio del Esófago

• Historia clínica: Obtener información para el diagnóstico diferencial entre disfagia orofaríngea y esofágica.
• Exploración física: Signos de desnutrición, candidiasis, ganglios.
• Videodeglución: Evaluar disfagia orofaríngea administrando papilla y midiendo la mecánica de la deglución.
• Esofagograma: Evaluar disfagia esofágica buscando tumores y estenosis.
• Gastroscopia (Endoscopia): Principal para valorar problemas estructurales.
• Manometría: Valorar motilidad esofágica con sensores de presión.
• pH-metría: Valorar el reflujo patológico mediante un catéter.
• TAC/RMN: Valorar masas que comprimen el esófago.
• Ecoendoscopia: Estadiaje precoz de tumores esofágicos.

Trastornos Estructurales Esofágicos

• Patologías causadas por estructuras anormales (membranas, anillos y divertículos).

Divertículos

• Sacos o dilataciones secundarias de una descoordinación faringo-esofágica.
• Divertículos verdaderos tienen todas las capas.
• Pseudodivertículos carecen de alguna capa.
• Tipos:
• De pulsión: de Zenker (pseudodivertículo, encima del cricofaríngeo), de Killian-Jamieson (debajo del cricofaríngeo), epifrénico.
• De tracción: causados por ganglios inflamados, son verdaderos.

Anillos

• Anillo de Schatzki: En el límite esofago-gástrico, causado por fibrosis de la línea Z debido a reflujo crónico.
• Anillos esofágicos: Por beber lejía o radioterapia, daño en la submucosa.

Hernia de Hiatio

• No es del esófago.
• El estómago asciende un poco formando así una hernia.
• Puede dar a problemas y reflujo gastroesofágico.

Trastornos Motores del Esófago

• Trastornos del esfínter esofágico superior y la motilidad de la región cervical.
• Acalasia:
  • Daño a los nervios del esófago.
  • Produce dilatación.
  • Causa disfagia progresiva y regurgitación.
  • Tratamientos con nitritos.
• Trastornos de hipermotilidad del esófago.
  • Espasmo esofágico difuso.
  • Esófago en cascanueces.
  • EEI hipercontractil.
  • EEI hipertensivo.

Patología Inflamatoria

Esofagitis por Reflujo

• Jugos gástricos del estómago al esófago, causan quemaduras.
• Se observa un epitelio protector diferente y fibrosis.

Esofagitis Eosinofílica

• Una reacción alérgica.
• Se observan estrías y grumos blancos producto de los eosinofílicos.

Esofagitis

• Por ejemplo, tomar lejía.
• Daño mucoso.

Esofagitis Infecciosa

• Causadas por hongos (candidiasis) o virus.

Tumores Esofágicos

• Benignos o malignos, causa disfagia.
• Si el epitelio es de aspecto normal: el crecimiento será submucoso.
• Si el epitelio está dañado es un tumor epidermoide.

Otros Trastornos Esofágicos

• Traumatismos o iatrógena causan vómitos que pueden provocar desgarros o roturas.
• Cuerpos extraños: trozos de alimentos, monedas, espinas de pescado, pastillas...