Amenorreia e Síndromes Hiperprolactinêmicas e Hiperandrogênicas

Amenorreia: ausência de menstruação até 13 anos (sem caracteres sexuais secundários) ou 15 anos (quando apresentam caracteres sexuais secundários)
Amenorreia primária: ausência de menstruação até 13 anos (sem caracteres sexuais secundários) ou 15 anos (quando apresentam caracteres sexuais secundários)
Amenorreia secundária: parada da menstruação em mulheres que menstruavam regularmente por período maior que 6 meses (ou 3 ciclos para aquelas com ciclos irregulares)

Investigação inicial:
- Diferenciação de local primário do problema:
  - Hipotálamo e/ou Hipófise (Hipogonadotrófico)
  - Gonadal (Hipergonadotrófico)
  - Periférica (Hormônios normais = defeitos uterinos/canal)

Causas:
- Atraso fisiológico
- Tumores hipotalâmicos (craniofaringeoma), lesões do hipotálamo (traumáticas ou vasculares)
- Síndrome de Kallmann: associada à anosmia (não percepção de odores) - causa genética
- Deficiência de 5 alfa-redutase (com mutação de receptor LH): deficiência de conversão de testosterona, genótipo XY, apresentam testículos (intrabdominal), fenótipo feminino ou genitália ambígua
Desnutrição (social ou anorexia da infância e início da adolescência)
Má absorção intestinal grave (ex: colite neonatal com ampla resseção)
Exercícios físicos extremos em jovens (atletas profissionais infantis = ginastas)
Mutação no receptor de GnRH
Deficiência isolada de FSH: LH normal com FSH baixo

Causas:
- Ausência de produção hormonal gonadal, com sistema hipotalâmico e hipofisário normais
- Níveis baixos de estrogênios, com níveis elevados de LH e FSH – ausência de caracteres sexuais secundários
30% dos casos de amenorreia primária = origem genética ou cromossômica
Doenças genéticas ou cromossômicas:
- Síndrome de Turner (45X): baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo, cúbito valgo e implantação baixa de cabelos, coarctação da aorta, rim em ferradura, diabetes
- Deleções parciais de cromossomo X: cariótipo normal com graus variáveis de fenótipos desde quadros aparentemente normais até próximos de Turner
- Mosaicismo: 45X / 46XX (20% menstruam normalmente)
- Disgenesia gonadal pura: 46XX com estatura normal (rara), 46 XY com fenótipo completo feminino (Síndrome de Swyer) = deleção do gene SRY

Avaliação inicial:
- Investigação inicial: LH e FSH (diferenciam os tipos hipogonadotrófico e hipergonadotrófico)
- Exame físico rigoroso (busca de estigmas de Turner)
Avaliação da amenorreia sem caracteres sexuais secundários:
- Se cariótipo normal – ACTH em bolo (teste de ACTH) e dosagem posterior de progesterona (muito elevada) e 17 alfa-hidroxiprogesterona (baixa) = deficiência de 17 hidroxilase (pode ser fatal se não tratada)
- Se cariótipo revelar cromossomo Y, remoção de testículo abdominal (laparoscopia) = risco de neoplasia
Tratamento:
- Objetivo geral: dar à adolescente o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (aspectos sociais, psicológicos, sexuais); evitar osteoporose
- Orientação sobre a incompatibilidade de concepção (quase totalidade dos casos) à paciente e família
- Estrogênio terapia: 1,0 mg de estradiol ao dia (reduzir a dose à metade se o crescimento não estiver completo) ou 0,625 mg de estrogênios conjugados
- Se a paciente tem útero, deve-se associar progestágeno (acetato de medroxiprogesterona 10 mg por 14 dias ao mês)
- Se deficiência de 17 alfa-hidroxilase, fundamental repor corticoide### Amenorreia
Amenorreia é a ausência de menstruação por um período de tempo ou nunca ter tido menstruação
Classificada em:
- Amenorreia primária: quando não há história de menstruação
- Amenorreia secundária: quando há história de menstruação e deixa de ocorrer

15% dos casos de ausência unilateral de rim
Possíveis causas:
- Endométrio insensível aos esteroides (raro)
- Insensibilidade androgênica (feminilização testicular)
- Hermafroditismo verdadeiro

Clínico:
- Distúrbios menstruais
- Galactorreia
- Sintomas associados a tumor de hipófise
Laboratorial:
- Dosagem de prolactina sérica basal
- Níveis acima de 500 ng/dl = macroprolactinoma

Hiperandrogenismo:
- Amplificação dos efeitos androgênicos na unidade pilo-sebácea
- Alteração da produção androgênica:
  - Adrenal
  - Ovariana
Riscos clínicos:
- Distúrbios metabólicos
- Tromboembolismo
- Doenças cardiovasculares
Causas:
- Síndrome dos Ovários Policísticos
- Insuficiência adrenal de manifestação tardia
- Disfunções tireoidianas
- Hiperprolactinemia
- Síndrome de Cushing

Critérios diagnósticos de Rotterdam (2003):
- Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial)
- Oligomenorreia (mais comum) ou amenorreia (menos comum)
- Microcistos ovarianos ao US
Fenótipos:
- A- Clássico ou completo: 3 critérios
- B- Anovulação com hiperandrogenismo, sem microcistos
- C- Hiperandrogenismo com microcistos, ciclos regulares ovulatórios
- D- Não há hiperandrogenismo (microcistos e anovulação)