Amenorreia e Síndromes Hiperprolactinêmicas e Hiperandrogênicas

Amenorreia

• Amenorreia: ausência de menstruação até 13 anos (sem caracteres sexuais secundários) ou 15 anos (quando apresentam caracteres sexuais secundários)
• Amenorreia primária: ausência de menstruação até 13 anos (sem caracteres sexuais secundários) ou 15 anos (quando apresentam caracteres sexuais secundários)
• Amenorreia secundária: parada da menstruação em mulheres que menstruavam regularmente por período maior que 6 meses (ou 3 ciclos para aquelas com ciclos irregulares)

Amenorreia Primária

• Investigação inicial:
  • Diferenciação de local primário do problema:
    • Hipotálamo e/ou Hipófise (Hipogonadotrófico)
    • Gonadal (Hipergonadotrófico)
    • Periférica (Hormônios normais = defeitos uterinos/canal)

Hipogonadismo Hipogonadotrófico

• Causas:
  • Atraso fisiológico
  • Tumores hipotalâmicos (craniofaringeoma), lesões do hipotálamo (traumáticas ou vasculares)
  • Síndrome de Kallmann: associada à anosmia (não percepção de odores) - causa genética
  • Deficiência de 5 alfa-redutase (com mutação de receptor LH): deficiência de conversão de testosterona, genótipo XY, apresentam testículos (intrabdominal), fenótipo feminino ou genitália ambígua
• Desnutrição (social ou anorexia da infância e início da adolescência)
• Má absorção intestinal grave (ex: colite neonatal com ampla resseção)
• Exercícios físicos extremos em jovens (atletas profissionais infantis = ginastas)
• Mutação no receptor de GnRH
• Deficiência isolada de FSH: LH normal com FSH baixo

Hipogonadismo Hipergonadotrófico

• Causas:
  • Ausência de produção hormonal gonadal, com sistema hipotalâmico e hipofisário normais
  • Níveis baixos de estrogênios, com níveis elevados de LH e FSH – ausência de caracteres sexuais secundários
• 30% dos casos de amenorreia primária = origem genética ou cromossômica
• Doenças genéticas ou cromossômicas:
  • Síndrome de Turner (45X): baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo, cúbito valgo e implantação baixa de cabelos, coarctação da aorta, rim em ferradura, diabetes
  • Deleções parciais de cromossomo X: cariótipo normal com graus variáveis de fenótipos desde quadros aparentemente normais até próximos de Turner
  • Mosaicismo: 45X / 46XX (20% menstruam normalmente)
  • Disgenesia gonadal pura: 46XX com estatura normal (rara), 46 XY com fenótipo completo feminino (Síndrome de Swyer) = deleção do gene SRY

Síndrome de Turner

• Características:
  • Baixa estatura
  • Fácie
  • Característica
  • Implantação baixa do cabelo
  • Pescoço alado
  • Tórax em escudo
  • Coarctação da aorta
  • Rim em ferradura
  • Diabetes
  • Cariótipo 45X

Avaliação e Tratamento da Amenorreia Primária

• Avaliação inicial:
  • Investigação inicial: LH e FSH (diferenciam os tipos hipogonadotrófico e hipergonadotrófico)
  • Exame físico rigoroso (busca de estigmas de Turner)
• Avaliação da amenorreia sem caracteres sexuais secundários:
  • Se cariótipo normal – ACTH em bolo (teste de ACTH) e dosagem posterior de progesterona (muito elevada) e 17 alfa-hidroxiprogesterona (baixa) = deficiência de 17 hidroxilase (pode ser fatal se não tratada)
  • Se cariótipo revelar cromossomo Y, remoção de testículo abdominal (laparoscopia) = risco de neoplasia
• Tratamento:
  • Objetivo geral: dar à adolescente o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (aspectos sociais, psicológicos, sexuais); evitar osteoporose
  • Orientação sobre a incompatibilidade de concepção (quase totalidade dos casos) à paciente e família
  • Estrogênio terapia: 1,0 mg de estradiol ao dia (reduzir a dose à metade se o crescimento não estiver completo) ou 0,625 mg de estrogênios conjugados
  • Se a paciente tem útero, deve-se associar progestágeno (acetato de medroxiprogesterona 10 mg por 14 dias ao mês)
  • Se deficiência de 17 alfa-hidroxilase, fundamental repor corticoide### Amenorreia
• Amenorreia é a ausência de menstruação por um período de tempo ou nunca ter tido menstruação
• Classificada em:
  • Amenorreia primária: quando não há história de menstruação
  • Amenorreia secundária: quando há história de menstruação e deixa de ocorrer

Amenorreia Primária

• 15% dos casos de ausência unilateral de rim
• Possíveis causas:
  • Endométrio insensível aos esteroides (raro)
  • Insensibilidade androgênica (feminilização testicular)
  • Hermafroditismo verdadeiro

Amenorreia Secundária

• Diagnóstico diferencial:
  • Gestação
  • Climatério
  • Síndrome de Asherman
• Possíveis causas:
  • SOP (Síndrome de Ovários Policísticos)
  • IOP (Insuficiência Ovariana Primária)
  • Hiperprolactinemia
  • Obesidade
  • Síndrome de Asherman

Hiperprolactinemia

• Elevação dos níveis de prolactina
• Causas:
  • Hipofisária
  • Medicamentosa
  • Macroprolactinoma
  • Hipotireoidismo
  • Idiopáticas
• Sintomas:
  • Galactorreia
  • Amenorreia
  • Oligomenorreia
  • Infertilidade
  • Diminuição da libido
  • Dispareunia
  • Osteoporose
  • Acne/hirsutismo

Diagnóstico de Hiperprolactinemia

• Clínico:
  • Distúrbios menstruais
  • Galactorreia
  • Sintomas associados a tumor de hipófise
• Laboratorial:
  • Dosagem de prolactina sérica basal
  • Níveis acima de 500 ng/dl = macroprolactinoma

Tratamento de Hiperprolactinemia

• Cabergolina ou Bromocriptina
• Efeitos colaterais:
  • Náuseas
  • Cefaleia
  • Tonturas
  • Fadiga

Síndromes Hiperandrogênicas

• Hiperandrogenismo:
  • Amplificação dos efeitos androgênicos na unidade pilo-sebácea
  • Alteração da produção androgênica:
    • Adrenal
    • Ovariana
• Riscos clínicos:
  • Distúrbios metabólicos
  • Tromboembolismo
  • Doenças cardiovasculares
• Causas:
  • Síndrome dos Ovários Policísticos
  • Insuficiência adrenal de manifestação tardia
  • Disfunções tireoidianas
  • Hiperprolactinemia
  • Síndrome de Cushing

Síndrome dos Ovários Policísticos

• Critérios diagnósticos de Rotterdam (2003):
  • Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial)
  • Oligomenorreia (mais comum) ou amenorreia (menos comum)
  • Microcistos ovarianos ao US
• Fenótipos:
  • A- Clássico ou completo: 3 critérios
  • B- Anovulação com hiperandrogenismo, sem microcistos
  • C- Hiperandrogenismo com microcistos, ciclos regulares ovulatórios
  • D- Não há hiperandrogenismo (microcistos e anovulação)

Tratamento de Síndrome dos Ovários Policísticos

• Modificação de hábitos de vida
• Tratamento cosmético do hirsutismo
• ACO com 30 ou 35 µg de etinilestradiol
• Antiandrogênios apenas em hiperandrogenismo grave