الشلل الدماغي: اضطرابات الحركة

بالتأكيد ، فيما يلي ملاحظات دراسية مفصلة حول الشلل الدماغي (CP):‏

خصائص اضطرابات الحركة

• النمو الطبيعي يحدث فقط إذا تعرضت أجهزة الجسم لإجهاد طبيعي

• تحتاج العظام لقوى ضاغطة لتبقى قوية

• يجب أن تكون العضلات:

  • تُستخدم بشكل كافٍ ومتكرر لتحقيق القوة المثلى
  • تمتد إلى أقصى حدودها بشكل منتظم لتحقيق النطاق الكامل

• يحتاج نظام القلب والأوعية الدموية لأن يتم تحديه بانتظام بمستويات مكثفة بما يكفي للحفاظ على القدرة على التحمل واللياقة البدنية

• يلعب الجهاز العصبي دورًا رئيسيًا في التغيرات التنموية من خلال زيادة وتقوية الاتصالات المشبكية بعد الولادة

• الأطفال المصابون بالشلل الدماغي غير قادرين على التفاعل بشكل طبيعي مع البيئة المحيطة؛ وغير قادرين على المشي والركض واللعب في الأعمار النموذجية مع أنماط الحركة النموذجية

  • لذلك هم عرضة لتطوير ضعف ثانوي

• تتعلق الإعاقات بـ 5 مكونات:

  • قوة العضلات وقابليتها للتمدد
  • قوة العضلات
  • السلامة الهيكلية
  • التحكم الحركي الانتقائي
  • التحكم الوضعي
  • بالإضافة إلى:
    • إعياء
    • ألم

قوة العضلات وقابليتها للتمدد

• قوة العضلات (المقاومة الطبيعية) تُعرَّف بأنها توتر الراحة الطبيعي أو مقاومة إطالة العضلات السلبية
  • تهدف إلى إعداد العضلات للاستجابة للأوامر الواردة من الجهاز العصبي المركزي

مقاومة مفرطة

• المكون العصبي (الإعاقة الأولية)

  • وينقسم المكون العصبي إلى:
    • فرط المنعكسات (يعتمد على السرعة، على سبيل المثال، التشنج)
    • نغمة أساسية ثابتة (لا تعتمد على السرعة، على سبيل المثال، المنعكسات المقوية)

• التشنج

  • ويتميز التشنج بزيادة غير طبيعية في قوة العضلات تتميز بفرط استثارة يعتمد على السرعة لمنعكس الإطالة
    • (أحد مكونات الخلايا العصبية الحركية العلوية). (التشنج الثنائي هو الأكثر شيوعًا)

• المكون غير العصبي (الإعاقة الثانوية)

  • هو مقاومة متزايدة للإطالة السلبية بسبب التغيرات في أنسجة العضلات التي تحدث كتكيفات نسيجية مع المكون العصبي المرضي.

• عضلات التشنج لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي (لديهم نطاق حركة):

  • (1) عدد الخلايا الجذعية العضلية (الخلايا الساتلية)، المسؤولة عن تطور وإصلاح/تجديد ما بعد الولادة، يتم تقليله بشكل كبير في تلك العضلات
  • (2) ضعف النمو العضلي الطولي يرتبط بما يلي:
    • زيادة طول الساركومير
    • تقليل عدد الساركوميرات المتسلسلة
  • (3) تغييرات في المصفوفة خارج الخلية
    • (نوع واتجاه ألياف الكولاجين) مما يؤدي إلى زيادة اللزوجة

• صلابة العضلات السلبية

  • إذا كانت هناك حاجة إلى كميات من القوة أكبر من الكميات الطبيعية لإحداث تغيير في الطول (نطاق حركة صغير) يقال إن العضلات قد زادت صلابتها (زيادة اللزوجة)
  • إذا لم يكن من الممكن تمديد العضلات يدويًا خلال النطاق الطبيعي باستخدام كميات معقولة من القوة (لا يوجد نطاق حركة) يُعتقد أن مجموعة العضلات قد أصيبت بتقلص

• من المهم التمييز بين المساهمات العصبية وغير العصبية للمقاومة المفرطة للعضلات:

  • لفهم تطور المرض ولتحديد خيارات العلاج

قوة العضلات

• القوة هي قدرة إنتاج القوة

• يُعزى ضعف العضلات في الشلل الدماغي إلى:

  • أ) الإعاقة الأولية: انخفاض في المدخلات التنازلية
  • ب) الإعاقة الثانوية: تغيير خصائص أنسجة العضلات (تقليل مساحة المقطع العرضي للعضلات بسبب قلة الاستخدام)

• الأطفال المصابون بالشلل الدماغي غير قادرين على توليد قوة عضلية إرادية طبيعية أو عزم دوران طبيعي حول المفصل

  • عزم الدوران = القوة × ذراع العزم (ذراع الرافعة)

• خلل في ذراع الرافعة

• يشير فخذ الروحاء إلى تشوه في زاوية ساق الفخذ إلى الرقبة لتكون أكبر من 140/150 درجة

  • الأسباب:
    • 1. تأثير نقص الوقوف والمشي
    • 2. تشنج وتقصير عضلات مقربة الفخذ

• تؤدي التغييرات في الميكانيكا الحيوية لذراع الرافعة إلى تقليل إنتاج قوة العضلات من حيث عزم الدوران.

  • باعتباره ذراعًا قصيرًا لتبعيد الفخذ بسبب فخذ الفحج

• لا يستطيع الأطفال المصابون بالشلل الدماغي توليد قوة إرادية طبيعية في العضلات أو عزم دوران طبيعي حول المفصل

  • تم الإبلاغ عن ضعف أكبر:
    • في العضلات البعيدة مقابل العضلات القريبة
    • وفي المركزية مقابل التقلصات اللامركزية

السلامة الهيكلية والمحاذاة

• انخفاض كثافة المعادن في العظام

• تشوه العمود الفقري (الجنف)

• انحراف الفخذ إلى الأمام

• خلع الورك

• تباين طول الأطراف

• تشوهات القدم

• عدم استقرار المفصل، والتشوهات التنكسية المبكرة في المفاصل التي تتحمل الوزن

انخفاض كثافة المعادن في العظام

• يعاني الأطفال المصابون بالشلل الدماغي من انخفاض كثافة المعادن في العظام وقد يكونون معرضين لخطر الإصابة بالكسور بسبب:
  • 1. انخفاض تحمل الوزن
  • 2. استخدام مضادات الاختلاج
  • 3. سوء التغذية
  • 4. انخفاض التعرض لأشعة الشمس

تشوه العمود الفقري (الجنف)

• التشوه الشوكي الأكثر شيوعًا للأطفال المصابين بالشلل الدماغي هو الجنف.
  • يزيد انتشار الجنف لدى الأفراد المصابين بالشلل الدماغي مع التقدم في السن ومستوى GMFCS ويزيد عن 60% لدى الأطفال المصابين بشلل رباعي تشنجي
• حداب ← (التحكم في الرأس / وظيفة الطرف العلوي)
• قعس ← (انكماش عضلات الفخذ المثنية)
• من المهم مراقبة والتحقق من تطور انحناء العمود الفقري لأنه يمكن أن يؤثر بشكل مباشر على وظيفة الرئة وحجم الرئة الكلي.

الميل الأمامي للفخذ

• اتجاه أمامي أو أمامي للرأس والرقبة بالنسبة للطائرة الأمامية
• يولد الرضيع السليم عادةً مع حوالي 40 درجة من الميل الأمامي لعظم الفخذ
  • مع استمرار نمو العظام وزيادة تحمل الوزن والنشاط العضلي، تنخفض هذه الزاوية عادةً إلى حوالي 15 درجة
• لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي، لم تنخفض كمية الميل الأمامي على مدى السنوات الأولى من العمر، كما يحدث مع الأطفال الناميين عادةً (تأخر تحمل الوزن)
• الميل الأمامي المفرط → نمط مشية غير طبيعي يسمى"الالتواء إلى الداخل".
  • يبدو أن نمط المشي هذا هو آلية تعويض تستخدم لتوجيه رأس الفخذ الأمامي بشكل مفرط إلى تجويف الحُق مباشرةً
  • وبمرور الوقت، يتطور تقصير في العضلات المدورة الداخلية والأربطة المختلفة، وبالتالي تقليل نطاق الدوران الخارجي
• غالبًا ما يؤدي الميل الأمامي لعظم الفخذ إلى دوران قصبة الساق الخارجي التعويضي الذي قد يؤدي إلى توجيه القدم إلى الأمام.

خلع الورك

• الشلل الدماغي معرض لخطر خلع الورك بسبب:
  • 1. تأثير نقص الوقوف والمشي على هيكل وثبات مفصل الورك
  • 2. تشنج وتقصير عضلات مقربة الفخذ
  • يمكن أن يكون خلع الورك مؤلمًا ويؤثر على القدرة على الحركة والجلوس والأنشطة اليومية
• توجد علاقة خطية بين GMFCS وخطر عدم استقرار الورك.
  • الانتشار الكلي لخلع الورك هو 30%
    • ومع ذلك، فإن الأطفال المصنفين على أنهم GMFCS المستوى الخامس لديهم خطر يقترب من 90%

تباين طول الأطراف

• يُلاحَظ أيضًا في الطفل الذي يُشتبه في إصابته بخلع ورك أحادي الجانب.
• عادة ما يكون الورك المخلوع أقصر من الطرف المقابل والغالبية العظمى منه يكون علويًا وخلفيًا.
• يرتبط خلع الورك وتقوس الفخذ بتشنج وتقصير عضلات الفخذ المقربة.
  • يمكن أن يساعد الحد من تشنج عضلات الفخذ المقربة في منع خلع الورك لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي التشنجي

التحكم الحركي الانتقائي

• تتميز الحركة الطبيعية بتنشيط العضلات بشكل منظم داخل وخارج، وبتنشيط متزامن محدود.
• يعاني الأطفال المصابون بالشلل الدماغي من ضعف التحكم الانتقائي في نشاط العضلات

التحكم الحركي الانتقائي الضعيف

• يُعرَّف بأنه ضعف القدرة على عزل تنشيط للعضلات بنمط مُحدّد
• الفصل القطاعي: حركة المفاصل الفردية، مثل مفصل المرفق، بشكل مستقل بينما مفاصل الطرف العلوي الأخرى لا تتحرك
  • مثل تحريك الرأس دون تحريك الأطراف أو تحريك أحد الطرفين السفليين إلى ثني بينما يتحرك الطرف السفلي الآخر إلى تمديد

التحكم الوضعي

• التعريف: هو القدرة على التحكم في وضع الجسم في الفضاء للأغراض المشتركة المتمثلة في الثبات والتوجه

  • يتضمن التوجه الوضعي المحاذاة النشطة للجذع والرأس فيما يتعلق بالجاذبية
    • تتطلب معظم المهام الوظيفية نقطة مرجعية رأسية بين الجسم والبيئة
  • تتعلق متطلبات الثبات الوضعي بالحاجة إلى التحكم في مركز الكتلة داخل قاعدة الدعم وتتأثر بشكل كبير بـ:
    • أ- متطلبات المهمة
      • مركز كتلة ثابت مع قاعدة دعم ثابتة، كما هو الحال في الوقوف الهادئ
      • مركز كتلة متحرك مع قاعدة دعم متغيرة، كما هو الحال عند صعود السلالم أو تغيير وضع الجسم
      • متطلبات المعالجة (تعديل استباقي)

• التعديل الوضعي الاستباقي الطبيعي

  • يسبق التغييرات في الوضع تقلصات العضلات التحضيرية التي تعمل على تثبيت الجسم وتسمح بتحولات الوزن تحسبًا للحركة مع الحفاظ على مركز الكتلة داخل حدود الثبات في الجسم
    • ب- العوامل البيئية
  • يتم تنفيذ المهمة في بيئة ثابتة (بيئة مغلقة)
    • أرضية ثابتة وأشياء غير متحركة، (تؤثر البيئة فقط على المعلمات المكانية للحركة)

• يتم تنفيذ المهمة في بيئة متحركة (بيئة مفتوحة)

  • عندما تحدث الأنشطة في بيئة متحركة، حيث تكون الأشياء أو الأشخاص الآخرون أو السطح الداعم في حالة حركة، يجب تكييف الحركات مع المعلمات المكانية والزمانية للبيئة

• يتمتع الأطفال المصابون بالشلل الدماغي الذين يعملون في مستويات GMFCS الأول والثاني ببعض القدرة على إنتاج تعديلات خاصة بالاتجاه لمواجهة القوى التي تعطل التوازن من خلال التحكم التفاعلي

  • بينما تقل هذه القدرات مع ارتفاع مستويات GMFCS وتغيب إلى حد كبير لدى الأطفال في المستوى الخامس من GMFCS

• بالإضافة إلى القدرة المنقوصة أو الغائبة على تكييف درجة تقلص العضلات حسب الاقتضاء للمهمة أو الموقف المحدد

التعب والألم

• العجز الأولي

  • قد يشمل:
    • قوة عضلية غير طبيعية (مكون عصبي)
    • فقدان التحكم الانتقائي الحركي
    • ضعف العضلات
    • ضعف التحكم في الوضعية
    • حركات لا إرادية

• العجز الثانوي (اضطرابات النمو الثانوي)

  • إن فهم هذه العمليات ضروري لمنع أو تقليل تأثير الإعاقة غير الضرورية لدى الأطفال المصابين بالشلل الدماغي:
    • تقلصات العضلات والأوتار
    • ضعف العضلات الثانوي
    • تشوهات العظام
    • خلل التوازن بسبب عدم اصطفاف الجسم غير الطبيعي أو مركز الخطم
    • ضعف القلب والجهاز التنفسي (انخفاض نبضات القلب القصوى وڤي أو2حد أقصى)

• التصنيف الدولي للأداء والإعاقة والصحة نسخة الأطفال والشباب (ICF-CY)

• قيود النشاط:

  • هي صعوبات في أداء المهام أو الإجراءات المناسبة للعمر.

• تأخر النمو الحركي

  • هناك العديد من الحالات الأخرى التي قد تظهر أيضًا بمشاكل مماثلة تتعلق بتطور المهارات الحركية.

• اعتبارات عند استخدام ICF:

  • اربط قيود النشاط بقيود المشاركة
  • يمكن أن تسبب قيود النشاط إعاقات ثانوية
  • غالبًا ما يتم قياس الأنشطة من خلال التقييمات المرجعية المعيارية والمُوجّهة حسب المعايير.
  • لا يتم تعديل جميع الإعاقات عن طريق العلاج الطبيعي
  • يتم تحديد الإعاقات من الفحص العصبي والهيكلي العضلي.

آمل أن تكون هذه مفيدة!